Contoh Peng SPJ An JKN Kapitasi Pada Puskesmas

PEMERINTAH KOTA BANJAR
SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
No.SPM : 932/043/LS-BJ/BLUD-PKM Pat-1/08/2020 Dari : Kuasa BUD
Tanggal : 3 August 2020 Nomor : 931/043/LS-BJ/BLUD-PKM Pat-1/08/2020
SKPD : PUSKESMAS PATARUMAN I Tanggal : 3 August 2020
PUSKESMAS PATARUMAN I SELAKU BLUD Tahun Anggaran : 2020
Bank / Pos : Rek. BLUD UPTD PKM Pataruman 1 NON APBD
Hendaklah mencairkan / memindahbukukan dari baki Rekening Nomor 0004572300001 Uang sebesar Rp. 2.288.000,00 (terbilang :
Dua juta dua ratus delapan puluh delapan ribu rupiah )
Kepada : BLUD UPTD PKM PATARUMAN 1 NON APBD
NPWP : 00.332.144.5-442.000
No. Rekening Bank : 0004572300001
Bank / Pos : 110 BJB
Keperluan Untuk : Pengajuan Pembayaran Belanja Barang dan Jasa BLUD (Jasa Tukang) Kegiatan Pelayanan
Kesehatan JKN Kapitasi pada BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1 T.A 2020
NO. REKENING URAIAN JUMLAH
1 1.02.37.01.5.2.2.28.01 Belanja Barang dan Jasa BLUD 2.288.000,00
JUMLAH 2.288.000,00
Potongan -potongan:
JUMLAH
Informasi: (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)
SP2D yang Dibayarkan

Jumlah yang diminta Rp. 2.288.000,00
Jumlah Potongan Rp. 0,00
Jumlah yang Dibayarkan Rp. 2.288.000,00
Uang Sejumlah Dua juta dua ratus delapan puluh delapan ribu rupiah
Lembar 1 : Bank Yang Ditunjuk Banjar, 3 August 2020

Lembar 2 : Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran PIMPINAN BLUD UPTD PKM PATARUMAN 1
Lembar 3 : Arsip Kuasa BUD
Lembar 4 : Pihak Ketiga *)
dr.Hj. IKA RIKA ROHANTIKA
NIP. 19720102 200604 2 033
SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA Halaman 1 dari 1

SURAT PERINTAH MEMBAYAR
LANGSUNG (LS)
Tahun Anggaran : 2020 No. SPM : 932/043/LS-BJ/BLUD-PKM Pat-1/08/2020
KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH PEMERINTAH KOTA BANJAR Potongan - potongan :
Supaya menerbitkan SP2D kepada : No. KODE REKENING URAIAN NILAI

SKPD PUSKESMAS PATARUMAN I SELAKU BLUD PUSKESMAS
PATARUMAN I
Bendahara / Pihak Ketiga *) BLUD UPTD PKM PATARUMAN 1 NON APBD
No.Rekening Bank 0004572300001

Nama Bank 110 BJB
NPWP 00.332.144.5-442.000
Dasar Pembayaran 900/1.02.04.02/1.02.37.01/III/2020
Untuk Keperluan : Pengajuan Pembayaran Belanja Barang dan Jasa BLUD (Jasa Tukang)
Kegiatan Pelayanan Kesehatan JKN Kapitasi pada BLUD UPTD Puskesmas
Pataruman 1 T.A 2020
1. Belanja Tidak Langsung **)
2. Belanja Langsung **) Informasi : ( tidak mengurangi jumlah pembayaran SPM )
Pembebanan pada Kode Rekening : No. KODE REKENING URAIAN NILAI
KODE REKENING URAIAN NILAI
1.02.37.01.5.2.2.28.01 Belanja Barang dan Jasa BLUD 2.288.000,00
JUMLAH 2.288.000,00 SPM yang Dibayarkan
Jumlah yang Diminta 2.288.000,00
Jumlah Potongan 0,00
Jumlah yang Dibayarkan 2.288.000,00
Uang Sejumlah Dua juta dua ratus delapan puluh delapan ribu rupiah
Jumlah SPP yang Diminta Rp. 2.288.000,00 Banjar, 3 August 2020
Dua juta dua ratus delapan puluh delapan ribu rupiah PEJABAT KEUANGAN BLUD UPTD PKM
PATARUMAN 1,
Nomor dan Tanggal SPP : 938/043/LS-BJ/BLUD-PKM Pat-1/08/2020 dan 3 August 2020 HARI SURONO, AMK
NIP. 19781222 200604 1 006
SPM ini sah apabila telah ditandatangani dan distempel oleh Kepala SKPD
Halaman 1 dari 1
LEMBAR KONTROL
Tahun Anggaran 2020
Perangkat Daerah : 4 PUSKESMAS PATARUMAN I

Sub Perangkat Daerah : 2 PUSKESMAS PATARUMAN I selaku BLUD
Program : 37 Program Pelayanan Kesehatan Pada BLUD
Kegiatan : 1 Pelayanan Kesehatan
Nomor SPP : 938/043/LS-BJ/BLUD-PKM Pat-1/08/2020
Jenis SPP : 3 Langsung (LS)
1. SPT didukung dokumen : 1. SPT didukung dokumen :
Kwitansi SPJ Bulan Lalu

Pengantar SPP
SPP BT
Dokumen Pendukung Lainnya
2. Pengadaan Barang dan Jasa Konsultasi yang 2. SPP didukung dokumen :

Nilainya > 1 Juta dilampiri dengan :
Kwitansi
Faktur Pajak Pengantar SPP
SSP PPN Perincian Penggunaan Anggaran dan Belanja
SSP PPH 22 Dokumen Pendukung Lainnya
Perhitungan PPN dan PPH 22 Sudah Benar
Catatan :
KD REKENING URAIAN ANGGARAN NILAI SPP REALISASI SISA ANGGARAN

SAAT INI s/d SAAT INI
1 2 3 4 5 6=3-5
5 . 2 . 2 . 28 . 1 Belanja Barang dan Jasa BLUD 209,404,606.00 2,288,000.00 67,716,316.00 139,400,290.00
Jumlah 209,404,606.00 2,288,000.00 67,716,316.00 139,400,290.00
FUNGSI VERIFIKASI
URAIAN TANGGAL JAM PARAF
* Diterima
* Dikembalikan ke unit yang bersangkutan
* Diterima Kembali
* Diteruskan ke BUD
FUNGSI PERBENDAHARAAN
URAIAN TANGGAL JAM PARAF
* Diterima
* Dibuat Konsep SPMU
* Diteruskan
LEMBAR KONTROL Halaman 1 dari 1

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

NOMOR : 938/043/LS-BJ/BLUD-PKM Pat-1/08/2020
SPP Langsung (LS)
Kode
1. SKPD : PUSKESMAS PATARUMAN I ( 1.02.04 )
2. Unit Kerja : PUSKESMAS PATARUMAN I selaku BLUD ( 1.02.04.02 )
3. Alamat : Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Kota Banjar Jawa Barat
4. No. DPA-SKPD/DPPA-
SKPD/DPAL-SKPD : 1.02.1.02.04.37.01.5.2
Tanggal DPA-SKPD/DPPA-
SKPD/DPAL-SKPD : 2 January 2020
5. Tahun Anggaran : 2020
6. Bulan : August
7. Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan ( 1.02 )
8. Nama Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada BLUD ( 37 )
9. Nama Kegiatan : Pelayanan Kesehatan ( 01 )
Kepada Yth.
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
SKPD PUSKESMAS PATARUMAN I
Dengan memperhatikan Peraturan Wali Kota Nomor 61, tentang Penjabaran APBD, bersama ini kami mengajukan Surat
Permintaan Pembayaran sebagai berikut:
a. Jumlah Pembayaran Yang Diminta : Rp. 2.288.000,00
Dua juta dua ratus delapan puluh delapan ribu rupiah
b. Untuk Keperluan : Pengajuan Pembayaran Belanja Barang dan Jasa BLUD (Jasa Tukang)
c. Nama Bendahara Pengeluaran / Pihak Ketiga : BLUD UPTD PKM PATARUMAN 1 NON APBD
d. Alamat : Jl. Mayjen. Lili Kusumah No. 458
e. No. Rekening Bank : 0004572300001
Nama Bank : 110 BJB
Mengetahui, Banjar, 3 August 2020

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan BENDAHARA PENGELUARAN BLUD UPTD
PUSKESMAS PATARUMAN 1
IMAS SRI MULYANI, AMKL ANDIYANI KURNIASIH
NIP. 19760302 200902 2 004 NIP. 19760815 200501 2 009
Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran / PPK-SKPD
Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK
Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK
SPP-1

SPP Langsung (LS)
1. Jenis Kegiatan : a. Gaji dan Tunjangan b. Barang dan Jasa

c. Pengembalian Pendapatan d. Lainnya
2. SKPD : 1.02.04 PUSKESMAS PATARUMAN I
3. Unit Kerja : 1.02.04.02 PUSKESMAS PATARUMAN I selaku BLUD
4. Alamat SKPD / Unit Kerja : Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Kota Banjar Jawa Barat
5. Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan
6. Nama Program : 37 Program Pelayanan Kesehatan Pada BLUD
7. Nama Kegiatan : 01 Pelayanan Kesehatan
8. Nama Perusahaan :
9. Bentuk Perusahaan :
10. Alamat Perusahaan :
11. Nama Pimpinan Perusahaan :
12. Nama dan No. Rekening Bank :
13. No. Kontrak :
14. Untuk Pekerjaan / Keperluan : Pengajuan Pembayaran Belanja Barang dan Jasa BLUD (Jasa Tukang) Kegiatan Pelayanan
15. Dasar Pengeluaran : SPD Nomor 900/1.02.04.02/1.02.37.01/III/2020 Tanggal 1 July 2020
Sebesar : Rp. 130.600.076,00 Seratus tiga puluh juta enam ratus ribu tujuh puluh enam
rupiah
No.
I DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal : 02/01/2020
Nomor : 1.02 . 1.02.04 . 37 . 01 . 5 . 2 Rp. 787.929.020,00
II SPD
Tanggal : 02/01/2020 Nomor : 900/1.02.04.02/1.02.37.01/I Rp. 402.532.032,00
/2020
I/2020
II/2020
Rp. 667.330.564,00 Rp. 120.598.456,00
III SP2D
SP2D Peruntukan GU Rp. 0,00
SP2D Peruntukan LS Rp. 395.703.696,00
SP2D Peruntukan TU Rp. 0,00
SP2D Peruntukan Nihil Rp. 0,00
Rp. 395.703.696,00 Rp. 271.626.868,00
Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaimana tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-1

NIP. 19760302 200902 2 004 NIP. 19760815 200501 2 009
SPP-2 Halaman 1 dari 1


SPP Langsung (LS)
RINCIAN (RENCANA) PENGGUNAAN TAHUN ANGGARAN 2020
NO. KODE REKENING URAIAN JUMLAH (Rp.)
37 Program Pelayanan Kesehatan Pada BLUD 2.288.000,00
37 . 01 Pelayanan Kesehatan 2.288.000,00
1 5 . 2 . 2 . 28 . 01 Belanja Barang dan Jasa BLUD 2.288.000,00
JUMLAH 2.288.000,00
Terbilang : Dua juta dua ratus delapan puluh delapan ribu rupiah

NIP. 19760302 200902 2 004 NIP. 19760815 200501 2 009
SPP-3 Halaman 1 dari 1

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG BARANG DAN JASA

(SPP-LS BARANG DAN JASA)
Nomor : 938/043/LS-BJ/BLUD-PKM Pat-1/08/2020 Tahun 2020
SURAT PENGANTAR
Kepada Yth.
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
SKPD PUSKESMAS PATARUMAN I selaku BLUD
Di Tempat
Dengan memperhatikan Peraturan Wali Kota Nomor 61, tentang Penjabaran APBD, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan
Pembayaran Langsung Barang dan Jasa sebagai berikut:
a. Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan
b. SKPD : 1.02.04.02 PUSKESMAS PATARUMAN I selaku BLUD
c. Tahun Anggaran : 2020
d. Dasar Pengeluaran SPD Nomor : 900/1.02.04.02/1.02.37.01/III/2020
e. Jumlah Sisa Dana SPD : Rp. 271.626.868,00

(terbilang : Dua ratus tujuh puluh satu juta enam ratus dua puluh enam ribu delapan ratus
enam puluh delapan rupiah )
f. Nama Bendahara Pengeluaran : ANDIYANI KURNIASIH
g. Jumlah Pembayaran Yang Diminta : Rp. 2.288.000,00

(terbilang : Dua juta dua ratus delapan puluh delapan ribu rupiah )

NIP. 19760302 200902 2 004 NIP. 19760815 200501 2 009
SPP - SURAT PENGANTAR


RINGKASAN
RINGKASAN KEGIATAN
1. Program : 37 Program Pelayanan Kesehatan Pada BLUD

2. Nama Kegiatan : 37.01 Pelayanan Kesehatan
3. Nomor dan Tanggal DPA-/DPPA-/
DPAL-SKPD : 1.02 . 1.02.04 . 37 . 01 . 5 . 2 dan 2 January 2020
4. Nama Perusahaan :
5. Bentuk Perusahaan :
6. Alamat Perusahaan :
7. Nama Pimpinan Perusahaan :
8. Nama dan No. Rekening Bank :
9. No. dan Tanggal Kontrak : Tgl:
10. Kegiatan Lanjutan : Ya/Bukan
11. Waktu Pelaksanaan Kegiatan :
12. Nilai Kontrak :
13. Deskripsi Pekerjaan : Pengajuan Pembayaran Belanja Barang dan Jasa BLUD (Jasa Tukang) Kegiatan Pelayanan
RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD
Jumlah dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD Rp. 787.929.020,00 (I)
RINGKASAN SPD
No. Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana

Urut
1 900/1.02.04.02/1.02.37.01/I/2020 02/01/2020 Rp. 402.532.032,00

2 900/1.02.04.02/1.02.37.01/II/2020 01/04/2020 Rp. 134.198.456,00
3 900/1.02.04.02/1.02.37.01/III/2020 01/07/2020 Rp. 130.600.076,00
JUMLAH Rp. 667.330.564,00 (II)
Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) Rp. 120.598.456,00
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU Rp. 0,00
Belanja TU Rp. 0,00
Belanja LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan Rp. 0,00
Belanja LS Pengadaan Barang dan Jasa Rp. 395.703.696,00
Belanja Nihil Rp. 0,00
JUMLAH Rp. 395.703.696,00 (III)
Sisa SPD yang telah diterbitkan, belum dibelanjakan (II-III) Rp. 271.626.868,00

NIP. 19760302 200902 2 004 NIP. 19760815 200501 2 009
SPP - RINGKASAN Halaman 1 dari 1


RINCIAN
RENCANA PENGGUNAAN
NO. KODE REKENING URAIAN JUMLAH (Rp.)
1 5 . 2 . 2 . 28 . 01 Belanja Barang dan Jasa BLUD 2.288.000,00
JUMLAH 2.288.000,00
Terbilang : Dua juta dua ratus delapan puluh delapan ribu rupiah

NIP. 19760302 200902 2 004 NIP. 19760815 200501 2 009
SPP - RINCIAN Halaman 1 dari 1

PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH
Jalan Siliwangi KM. 3, Banjar
SURAT PENYEDIAAN DANA ANGGARAN BELANJA DAERAH

NOMOR 900/1.02.04.02/1.02.37.01/II/2020 TAHUN 2020
TAHUN ANGGARAN 2020
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH SELAKU BENDAHARA UMUM DAERAH,
Menimbang : -. -
Mengingat : -. -
1. Dasar penyediaan dana:
DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD *) : Nomor 1.02 . 1.02.04 . 37.01 . 5 . 2
Tanggal 2 January 2020
2. Ditujukan kepada SKPD : PUSKESMAS PATARUMAN I SELAKU BLUD PUSKESMAS PATARUMAN I
3. Nama PPTK : -
4. Nama Bendahara Pengeluaran / Pembantu : ANDIYANI KURNIASIH

Bendahara Pengeluaran
5. Jumlah Penyediaan Dana : Rp. 147.988.456,00
( Seratus empat puluh tujuh juta sembilan ratus delapan puluh delapan ribu
empat ratus lima puluh enam rupiah )
6. Untuk Kebutuhan : SPD Pelayanan Kesehatan Triwulan II Tahun Anggaran 2020
7. Nama Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada BLUD

Nama Kegiatan : Pelayanan Kesehatan
8. Ikhtisar Penyediaan Dana
a. Jumlah Anggaran : Rp. 787.929.020,00
b. Akumulasi SPD sebelumnya : Rp. 402.774.042,00
c. Sisa dana yang belum di-SPD-kan : Rp. 385.154.978,00
d. Jumlah dana yang di-SPD-kan saat ini : Rp. 147.988.456,00
e. Sisa jumlah dana : Rp. 237.166.522,00

DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD *)
yang belum di-SPD-kan ( Dua ratus tiga puluh tujuh juta seratus enam puluh enam ribu lima ratus dua
puluh dua rupiah )
9. Ketentuan - ketentuan lain :
Ditetapkan di Banjar
Pada tanggal 31 March 2020
BENDAHARA UMUM DAERAH
Dra. NURSAADAH, MM
NIP. 19660613 199102 2 002
Tembusan :
Halaman 1 dari 1
SURAT PENYEDIAAN DANA ANGGARAN BELANJA DAERAH

NOMOR 900/1.02.04.02/1.02.37.01/III/2020 TAHUN 2020
TAHUN ANGGARAN 2020
Menimbang : -. -
Mengingat : -. -
1. Dasar penyediaan dana:
DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD *) : Nomor 1.02 . 1.02.04 . 37.01 . 5 . 2
Tanggal 2 January 2020
3. Nama PPTK : -
4. Nama Bendahara Pengeluaran / Pembantu : ANDIYANI KURNIASIH

Bendahara Pengeluaran
( Seratus tiga puluh juta enam ratus ribu tujuh puluh enam rupiah )
6. Untuk Kebutuhan : Pelayanan Kesehatan Triwulan III Tahun Anggaran 2020
7. Nama Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada BLUD

Nama Kegiatan : Pelayanan Kesehatan
a. Jumlah Anggaran : Rp. 787.929.020,00

yang belum di-SPD-kan ( Seratus dua puluh juta lima ratus sembilan puluh delapan ribu empat ratus
lima puluh enam rupiah )
Pada tanggal 1 July 2020
Dra. NURSAADAH, MM
NIP. 19660613 199102 2 002
Tembusan :
Halaman 1 dari 1
NOMOR 900/1.02.04.02/1.02.37.01/II/2020 TAHUN 2020

TENTANG
SURAT PENYEDIAAN DANA ANGGARAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN 2020
PPKD SELAKU BUD
Menimbang : -. -
Mengingat : -. -
2. Nama Bendahara Pengeluaran : ANDIYANI KURNIASIH
( Seratus empat puluh tujuh juta sembilan ratus delapan puluh delapan ribu
empat ratus lima puluh enam rupiah )
4. Untuk Kebutuhan : SPD Pelayanan Kesehatan Triwulan II Tahun Anggaran 2020
a. Jumlah Dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD : Rp. 787.929.020,00

( Dua ratus tiga puluh tujuh juta seratus enam puluh enam ribu lima
yang belum di-SPD-kan
ratus dua puluh dua rupiah )
Pada tanggal 31 March 2020
Dra. NURSAADAH, MM
NIP. 19660613 199102 2 002
Halaman 1 dari 1
NOMOR 900/1.02.04.02/1.02.37.01/III/2020 TAHUN 2020

TENTANG
SURAT PENYEDIAAN DANA ANGGARAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN 2020
PPKD SELAKU BUD
Menimbang : -. -
Mengingat : -. -
2. Nama Bendahara Pengeluaran : ANDIYANI KURNIASIH
( Seratus tiga puluh juta enam ratus ribu tujuh puluh enam rupiah )
4. Untuk Kebutuhan : Pelayanan Kesehatan Triwulan III Tahun Anggaran 2020
a. Jumlah Dana DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD : Rp. 787.929.020,00

( Seratus dua puluh juta lima ratus sembilan puluh delapan ribu empat
yang belum di-SPD-kan
ratus lima puluh enam rupiah )
Pada tanggal 1 July 2020
Dra. NURSAADAH, MM
NIP. 19660613 199102 2 002
Halaman 1 dari 1
Data Tagihan
938/041/LS-BJ/BLUD-PKM Pat-1/08/2020
Tanggal : 03/08/2020
Jenis Tagihan : Belanja Operasional
Rp. 2288000
Tagihan Pembayaran Belanja Barang dan Jasa BLUD (Jasa Tukang) Kegiatan Pelayanan
SPP NA :
938/043/LS-BJ/BLUD-PKM Pat-1/08/2020
Tanggal : 03/08/2020
Jenis SPP : Langsung (LS)
Pengajuan Pembayaran Belanja Barang dan Jasa BLUD (Jasa Tukang) Kegiatan Pelayanan
Total pengajuan : Rp. 2288000
Nomor tagihan : 938/041/LS-BJ/BLUD-PKM Pat-1/08/2020
Rincian :
- 5.2.2.28.01 Belanja Barang dan Jasa BLUD : Rp. 2288000
PPTK : IMAS SRI MULYANI, AMKL
NIP PPTK : 19760302 200902 2 004
Penerima :
- Nama : BLUD UPTD PKM PATARUMAN 1 NON APBD
- Alamat : Jl. Mayjen. Lili Kusumah No. 458
- Bank : 110 BJB
- Rekening : 0004572300001
- NPWP : 00.332.144.5-442.000
SPM na :
932/043/LS-BJ/BLUD-PKM Pat-1/08/2020
Tanggal : 03/08/2020
Verifikator : RENA NURNAHAR E, AMd.Keb
Nomor SPP : 938/043/LS-BJ/BLUD-PKM Pat-1/08/2020
Nilai pada SPP : Rp. 2288000
Potongan :
- PPh : Rp. -
- PPN : Rp. -
Pengajuan Pembayaran Belanja Barang dan Jasa BLUD (Jasa Tukang) Kegiatan Pelayanan
Penerima :
- Nama : BLUD UPTD PKM PATARUMAN 1 NON APBD
- Bank : 110 BJB
- Rekening : 0004572300001
- NPWP : 00.332.144.5-442.000
Penandatangan :
- Nama : HARI SURONO, AMK
- NIP : 19781222 200604 1 006
- Jabatan : PEJABAT KEUANGAN BLUD UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 1
SP2D na :
931/043/LS-BJ/BLUD-PKM Pat-1/08/2020
atas SPM : 932/043/LS-BJ/BLUD-PKM Pat-1/08/2020
Nilai SPM : Rp. 2288000
Potongan : Rp. -
Jumlah dibayarkan : Rp. 2288000
Tanggal : 03/08/2020
Nomor BKU : 1685
Bank Pembayar : Rek. BLUD UPTD PKM PATARUMAN 1 NON APBD
Uraian : Pengajuan Pembayaran Belanja Barang dan Jasa BLUD (Jasa Tukang) Kegiatan
Pelayanan Kesehatan JKN Kapitasi pada BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1 T.A 2020
Penandatanganan :
- dr. Hj. IKA RIKA ROHANTIKA
- 19720102 200604 2 033
- PIMPINAN BLUD UPTD PKM PATARUMAN 1
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 1
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Kota Banjar Jawa Barat
http://bludpuskesmaspataruman1.blogspot.co.id email : bludpuskesmaspataruman1@gmail.com
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

No : 911/ /BLUD UPTD PKM Pat-1/VIII/2020
Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) Nomor :

938/043/LS-BJ/BLUD-PKM Pat-1/08/2020 yang kami ajukan sebesar Rp.
2.288.000,00- ( Dua Juta Dua Ratus Delapan Puluh Delapan Ribu Rupiah ),
untuk keperluan Pembayaran Belanja Barang dan Jasa BLUD (Jasa Tukang)
Pataruman 1 T.A 2020, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :
1. Jumlah Pembayan Langsung ( SPP-LS ) tersebut di atas akan digunakan untuk

membiayai kegiatan yang kami laksanakan sesuai DPA – SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( SPP-LS ) tersebut tidak akan digunakan untuk
membiayai pengeluaran – pengeluaran menurut ketentuan yang berlaku harus
dilakukan dengan GU, TU.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS
Kami.
Banjar, 03 Agustus 2020

Kepala BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1
dr. Hj. IKA RIKA ROHANTIKA

NIP. 19720102 200604 2 033
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 1
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Kota Banjar Jawa Barat
http://bludpuskesmaspataruman1.blogspot.co.id email : bludpuskesmaspataruman1@gmail.com
Pataruman, 03 Agustus 2020

Kepada :
Yth. Kepala BPPKAD Kota Banjar
di
Tempat
SURAT PENGANTAR
No : 900/ /BLUD UPTD PKM Pat-1/VIII/2020
N LEMBAR
PERIHAL JUMLAH KETERANGAN
O / SET
1 Dengan ini kami Rp. 1 Set Disampaikan dengan

sampaikan Pengajuan 2.288.000,00,- hormat agar diketahui
SPP-LS Pembayaran dan untuk menjadi
Belanja Barang dan bahan seperlunya
Jasa BLUD (Jasa
Tukang) Kegiatan
Pelayanan Kesehatan
JKN Kapitasi pada
BLUD UPTD Puskesmas
Banjar, 03 Agustus 2020

Kepala BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1
dr. Hj. IKA RIKA ROHANTIKA

NIP. 19720102 200604 2 033

Contoh Peng SPJ An JKN Kapitasi Pada Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Contoh Peng SPJ An JKN Kapitasi Pada Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

PEMERINTAH KOTA BANJAR

SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA

No.SPM : 932/043/LS-BJ/BLUD-PKM Pat-1/08/2020 Dari : Kuasa BUD

Tanggal : 3 August 2020 Nomor : 931/043/LS-BJ/BLUD-PKM Pat-1/08/2020

SKPD : PUSKESMAS PATARUMAN I Tanggal : 3 August 2020

PUSKESMAS PATARUMAN I SELAKU BLUD Tahun Anggaran : 2020

Bank / Pos : Rek. BLUD UPTD PKM Pataruman 1 NON APBD

Kepada : BLUD UPTD PKM PATARUMAN 1 NON APBD

No. Rekening Bank : 0004572300001

Bank / Pos : 110 BJB

NO. REKENING URAIAN JUMLAH

1 1.02.37.01.5.2.2.28.01 Belanja Barang dan Jasa BLUD 2.288.000,00

NO. REKENING URAIAN JUMLAH

Informasi: (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)

NO. REKENING URAIAN JUMLAH

SP2D yang Dibayarkan

Lembar 1 : Bank Yang Ditunjuk Banjar, 3 August 2020

dr.Hj. IKA RIKA ROHANTIKA

NIP. 19720102 200604 2 033

SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA Halaman 1 dari 1

Tahun Anggaran : 2020 No. SPM : 932/043/LS-BJ/BLUD-PKM Pat-1/08/2020

KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH PEMERINTAH KOTA BANJAR Potongan - potongan :

Supaya menerbitkan SP2D kepada : No. KODE REKENING URAIAN NILAI

No.Rekening Bank 0004572300001

Pembebanan pada Kode Rekening : No. KODE REKENING URAIAN NILAI

KODE REKENING URAIAN NILAI

1.02.37.01.5.2.2.28.01 Belanja Barang dan Jasa BLUD 2.288.000,00

JUMLAH 2.288.000,00 SPM yang Dibayarkan

Jumlah yang Diminta 2.288.000,00

Jumlah Potongan 0,00

Jumlah yang Dibayarkan 2.288.000,00

Jumlah SPP yang Diminta Rp. 2.288.000,00 Banjar, 3 August 2020

NIP. 19781222 200604 1 006

Perangkat Daerah : 4 PUSKESMAS PATARUMAN I

1. SPT didukung dokumen : 1. SPT didukung dokumen :

Kwitansi SPJ Bulan Lalu

2. Pengadaan Barang dan Jasa Konsultasi yang 2. SPP didukung dokumen :

KD REKENING URAIAN ANGGARAN NILAI SPP REALISASI SISA ANGGARAN

5 . 2 . 2 . 28 . 1 Belanja Barang dan Jasa BLUD 209,404,606.00 2,288,000.00 67,716,316.00 139,400,290.00

Jumlah 209,404,606.00 2,288,000.00 67,716,316.00 139,400,290.00

URAIAN TANGGAL JAM PARAF

* Dikembalikan ke unit yang bersangkutan

URAIAN TANGGAL JAM PARAF

* Dibuat Konsep SPMU

LEMBAR KONTROL Halaman 1 dari 1

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

SPP Langsung (LS)

1. SKPD : PUSKESMAS PATARUMAN I ( 1.02.04 )

2. Unit Kerja : PUSKESMAS PATARUMAN I selaku BLUD ( 1.02.04.02 )

5. Tahun Anggaran : 2020

7. Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan ( 1.02 )

8. Nama Program : Program Pelayanan Kesehatan Pada BLUD ( 37 )

9. Nama Kegiatan : Pelayanan Kesehatan ( 01 )

a. Jumlah Pembayaran Yang Diminta : Rp. 2.288.000,00

Dua juta dua ratus delapan puluh delapan ribu rupiah

d. Alamat : Jl. Mayjen. Lili Kusumah No. 458

e. No. Rekening Bank : 0004572300001

Nama Bank : 110 BJB

Mengetahui, Banjar, 3 August 2020

IMAS SRI MULYANI, AMKL ANDIYANI KURNIASIH

NIP. 19760302 200902 2 004 NIP. 19760815 200501 2 009

Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran / PPK-SKPD

Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD

Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK

Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)