DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yudia Monalisa Eka Putri, A.Md.Keb
NIP : 19930403 202203 2 004
Jabatan : Bidan UPT Puskesmas Posek
Berdasarkan Surat Perintah tugas (SPT) Nomor : 159 / SPT / V / 2023 tanggal 02 s/d
10 Maret 2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada
bukti pengeluaran dan / atau tidak dapat di peroleh bukti pengeluarannya,
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Tanjung Pering – Posyandu Serindit Rp. 300.000,- Tidak ada

Pulau Posek (PP), 02/03/2023

2 Tanjung Pering – Posyandu Bangau Rp. 300.000,- Tidak ada

Pulau Panjang (PP), 03/03/2023

3 Tanjung Pering – Posyandu Jalak I Rp. 300.000,- Tidak ada

Pulau Nuje (PP), 04/03/2023

4 Tanjung Pering – Posyandu Jalak II Rp. 300.000,- Tidak ada

Pulau Besi (PP), 06/03/2023

5 Tanjung Pering – Posyandu Rajawali Rp. 300.000,- Tidak ada

Teluk nipah (PP), 07/03/2023

6 Tanjung Pering – Posyandu Murai Pulau Rp. 300.000,- Tidak ada

Mas (PP), 08/03/2023

7 Tanjung Pering – Posyandu Merpati Rp. 300.000,- Tidak ada

(PP), 09/03/2023

8 Tanjung Pering – Posyandu Elang (PP), Rp. 300.000,- Tidak ada

 10/03/2023

JUMLAH Rp. 2.400.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) di atas benar benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan Perjalanan Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk di dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Mengetahui / menyetujui, Tanjung Pering, 11 Maret 2023

PPK UNIT Yang Membuat pernyataan

Edwin Ferdy Lianjar, S.Si Yudia Monalisa Eka Putri, A.Md.Keb

NIP.19880227 201503 1 004 NIP.19930403 202203 2 004
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Putri Marissa, A. Md. Keb

NIP :-

Jabatan : Petugas Polindes Teluk Nipah

Berdasarkan Surat Perintah tugas (SPT) Nomor : 159 / SPT / V / 2023 tanggal 24 Mei
2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada
bukti pengeluaran dan / atau tidak dapat di peroleh bukti pengeluarannya,
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Posyandu Rajawali, Pulau Teluk Nipah Rp. 100.000,- Tidak ada

JUMLAH Rp. 100.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) di atas benar benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan Perjalanan Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk di dipergunakan sebagai

mana mestinya.

Mengetahui / menyetujui, Tanjung Pering, 28 Mei 2023

PPK OPD Yang Membuat pernyataan

Nita

Edwin Ferdy Lianjar, S.Si Putri Marissa, A. Md. Keb

 NIP.19880227 201503 1 004

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rozita, A.Md.Keb

NIP/NRPTT : 445.2.255

Jabatan : Petugas Polindes Pulau Mas

Berdasarkan Surat Perintah tugas (SPT) Nomor : 159 / SPT / V / 2023 tanggal 25 Mei
2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada
bukti pengeluaran dan / atau tidak dapat di peroleh bukti pengeluarannya,
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Posyandu Murai, Pulau Mas Rp. 100.000,- Tidak ada

JUMLAH Rp. 100.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) di atas benar benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan Perjalanan Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagai

mana mestinya.
 Mengetahui / menyetujui, Tanjung Pering, 28 Mei 2023
PPK OPD Yang Membuat pernyataan

Nita

Edwin Ferdy Lianjar, S.Si Rozita, A.Md.Keb

NIP.19880227 201503 1 004 NRPTT. 445.2.255

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sabariah A.Md.Keb

NIP/NRPTT : 445.2.484

Jabatan : Petugas Pustu Kp. Baru

Berdasarkan Surat Perintah tugas (SPT) Nomor : 159 / SPT / V / 2023 tanggal 26 Mei
2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada
bukti pengeluaran dan / atau tidak dapat di peroleh bukti pengeluarannya,
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Posyandu Merpati, Kp. Baru Rp. 100.000,- Tidak ada

JUMLAH Rp. 100.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) di atas benar benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan Perjalanan Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.
 Mengetahui / menyetujui, Tanjung Pering, 28 Mei 2023
PPK OPD Yang Membuat pernyataan

Nita

Edwin Ferdy Lianjar, S.Si Sabariah A.Md.Keb

NIP.19880227 201503 1 004 NRPTT. 445.2.484

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syeptika Lestari, A. Md. Kep

NIP :-

Jabatan : Petugas Pustu Suak Buaya

Berdasarkan Surat Perintah tugas (SPT) Nomor : 159 / SPT / V / 2023 tanggal 27 Mei
2023 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada
bukti pengeluaran dan / atau tidak dapat di peroleh bukti pengeluarannya,
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Posyandu Elang, Pulau Suak Buaya Rp. 100.000,- Tidak ada

JUMLAH Rp. 100.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) di atas benar benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan Perjalanan Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Mengetahui / menyetujui, Tanjung Pering, 28 Mei 2023

PPK OPD Yang Membuat pernyataan

Nita

Edwin Ferdy Lianjar, S.Si Syeptika Lestari, A. Md. Kep

NIP.19880227 201503 1 004