DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Susilawaty, S.Sos.,SKM.,M.Kes.

NIP : 19671002 1987032 006
Pangkat Golongan : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor: 800/290/B.VII tanggal 27 Juli
2018, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya - biaya di bawah ini tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:
BUKTI
No URAIAN JUMLAH
ADA TIDAK
1. Pengganti BBM Kab. Kaur - - Rp. 250.000,00
Pengganti BBM
2 - - Rp 150.000,00
Kab.Bengkulu Selatan
JUMLAH = Rp. 400.000,00

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Agustus 2018

Mengetahui/Menyetujui : Pelaksana SPPD,
Pengguna Anggaran

Susilawaty, S.Sos, SKM, M.Kes Susilawaty, S.Sos, SKM, M.Kes

NIP. 19710021 198703 2006 NIP. 19710021 198703 2006
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Susilawaty, S.Sos.,SKM.,M.Kes.

NIP : 19671002 1987032 006
Pangkat Golongan : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor: 800/832/D.Kes/2018 tanggal 27

Juli 2018, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya - biaya di bawah ini tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:
BUKTI
No URAIAN JUMLAH
ADA TIDAK
1. Pengganti BBM Kab. Kaur - - Rp. 250.000,00
Pengganti BBM
2 - - Rp 150.000,00
Kab.Bengkulu Selatan
JUMLAH = Rp. 400.000,00

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Agustus 2018

Mengetahui/Menyetujui : Pelaksana SPPD,
Pengguna Anggaran

Susilawaty, S.Sos, SKM, M.Kes Nelli Hartati,SKM.,MM.

NIP. 19710021 198703 2006 NIP. 197204199101 2 001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Susilawaty, S.Sos.,SKM.,M.Kes.

NIP : 19671002 1987032 006
Pangkat Golongan : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor: 800/832/D.Kes/2018 tanggal 27

Juli 2018, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya - biaya di bawah ini tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:
BUKTI
No URAIAN JUMLAH
ADA TIDAK
1. Pengganti BBM Kab. Kaur - - Rp. 250.000,00
Pengganti BBM
2 - - Rp 150.000,00
Kab.Bengkulu Selatan
JUMLAH = Rp. 400.000,00

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Agustus 2018

Mengetahui/Menyetujui : Pelaksana SPPD,
Pengguna Anggaran

Susilawaty, S.Sos, SKM, M.Kes Meka,S.Kep.

NIP. 19710021 198703 2006 NIP. 19790131 201001 1 016
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Susilawaty, S.Sos.,SKM.,M.Kes.

NIP : 19671002 1987032 006
Pangkat Golongan : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor: 800/832/D.Kes/2018 tanggal 27

Juli 2018, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya - biaya di bawah ini tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:
BUKTI
No URAIAN JUMLAH
ADA TIDAK
1. Pengganti BBM Kab. Kaur - - Rp. 250.000,00
Pengganti BBM
2 - - Rp 150.000,00
Kab.Bengkulu Selatan
JUMLAH = Rp. 400.000,00

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Agustus 2018

Mengetahui/Menyetujui : Pelaksana SPPD,
Pengguna Anggaran

Susilawaty, S.Sos, SKM, M.Kes Taufik Hidayat,S.E.

NIP. 19710021 198703 2006 NIP. -