PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP BENJINA
KECAMATAN ARU TENGAH
Jl. Kongan – Desa Benjina

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMO: 445.3/063 /PKM_KJB/BPJS/2022

1. Nama FKTP : Puskesmas Benjina

2. Nomor / Tanggal DPA – SKPD :
3. Sub Kegiatan Dana Kapitasi : Kegiatan Pelayanan Masyarakat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa tanggung jawab secara formal dan
material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana kapitasi serta dan
kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana Kapitasi
pada Bulan Januari Tahun Anggaran 2022 dengan rincian sebagai berikut :
A. Saldo Awal dana Kapitasi Rp :
B. Penerimaan Dana Kapitasi :
1. Bulan I Rp. 13.560.100,-
Jumlah Penerimaan Rp. 15.625.600,-
C. Pengeluaran Dana Kapitasi
1. Jenis Belanja Pegawai Rp. 8.136.060,-
2. Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp. 5.466.027,-
Jumlah Rp. 13.602.087,-
D. Sisa Dana Kapitasi Rp. 0,-
Terdiri atas :
1. Sisa kas tunai Rp. 0,-
2. Sisa di Bank Rp. 23.422.646,04

Bukti – bukti atas belanja tersebutpada pengeluaran dana kapitasi disimpan pasa FKTP
Puskesmas Rawat Inap Benjina untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
sesuai peraturan perundang – undangan.Apabila bukti – bukti tersebut tidak benar yang
mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian dimaksud
sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Benjina, 2022
Mengetahui
Kepala FKTP

SEPTHINA S. RAHAEL., S.Si

Nip : 19890924 201101 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP BENJINA
KECAMATAN ARU TENGAH
Jl. Kongan – Desa Benjina

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMO: 445.3/063 /PKM_KJB/BPJS/2022

Nama FKTP : Puskesmas Benjina

Nomor / Tanggal DPA – SKPD :

Sub Kegiatan Dana Kapitasi : Kegiatan Pelayanan Masyarakat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa tanggung jawab secara formal dan
material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana kapitasi serta dan
kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana Kapitasi
pada Bulan Februari Tahun Anggaran 2022 dengan rincian sebagai berikut :

1. Saldo Awal dana Kapitasi Rp :

2. Penerimaan Dana Kapitasi :
a. Bulan II Rp. 21.673.600,-
b. Jumlah Penerimaan Rp. 21.673.600,-
3. Pengeluaran Dana Kapitasi
a. Jenis Belanja Pegawai Rp. 13.004.160,-
b. Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp. 8.669.000,-
c. Jumlah Rp. 22.948.042,-
4. Sisa Dana Kapitasi Rp. 35.964.700
 Terdiri atas :
a. Sisa Belanja Rp. 440,00
b. Sisa kas tunai Rp. 12.678.592
c. Sisa di Bank Rp. 23.285.668

Bukti – bukti atas belanja tersebut pada pengeluaran dana kapitasi disimpan pada FKTP
Puskesmas Rawat Inap Benjina untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
sesuai peraturan perundang – undangan.Apabila bukti – bukti tersebut tidak benar yang
mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian dimaksud
sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Benjina, 2022
Mengetahui
Kepala FKTP

SEPTHINA S. RAHAEL., S.Si

Nip : 19890924 201101 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP BENJINA
KECAMATAN ARU TENGAH
Jl. Kongan – Desa Benjina

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMO: 445.3/063 /PKM_KJB/BPJS/2022

Nama FKTP : Puskesmas Benjina

Nomor / Tanggal DPA – SKPD :

Sub Kegiatan Dana Kapitasi : Kegiatan Pelayanan Masyarakat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa tanggung jawab secara formal dan
material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana kapitasi serta dan
kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana Kapitasi
pada Bulan Maret Tahun Anggaran 2022 dengan rincian sebagai berikut :

1. Saldo Awal dana Kapitasi Rp :

2. Penerimaan Dana Kapitasi :
a. Bulan III Rp. 12.678.592,-
b. Jumlah Penerimaan Rp. 12.678.592,-
3. Pengeluaran Dana Kapitasi
a. Jenis Belanja Pegawai Rp. 7.607.155,20,-
b. Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp. 5.071.000,-
c. Jumlah Rp. 13.408.996,20,-
4. Sisa Dana Kapitasi Rp. 23.286.544,80
 Terdiri atas :
a. Sisa Belanja Rp. 876,80
b. Sisa di Bank Rp. 23.285.668
Bukti – bukti atas belanja tersebut pada pengeluaran dana kapitasi disimpan pada FKTP
Puskesmas Rawat Inap Benjina untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
sesuai peraturan perundang – undangan.Apabila bukti – bukti tersebut tidak benar yang
mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian dimaksud
sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang – undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Benjina, 2022

Mengetahui
Kepala FKTP

SEPTHINA S. RAHAEL., S.Si

Nip : 19890924 201101 2 014