PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS PAKISJAYA
Jalan Raya Pakisjaya, Desa Tanahbaru, Kec. Pakisjaya - Karawang 41355

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Rabu tanggal tiga puluh satu Desember tahun dua ribu dua puluh empat, yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama lengkap : dr. Mei Ester Lamtorang Sinaga

NIP : -
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor : 79 Tahun 2018 kami melakukan
pemeriksaan setempat kepada :

Nama lengkap : AGUS HERMAN, Amd. Kep

NIP : 19871208 201902 1 001
Jabatan : Bendahara Pengeluaran

Berdasarkan Keputusan Pimpinan BLUD Puskesmas Pakisjaya Nomor 090/098/SK-PKJ/I/2020 ditugaskan

mengurus uang berdasarkan hasil pemeriksaan Kas serta bukti-bukti yang berada dalam pengurusan itu, kami
menemui kenyataan sebagai berikut :
Jumlah uang yang dihitung dihadapan Pegawai tersebut adalah :
a. Uang kertas Rp 30,686,572
b. Uang Logam Rp -
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum dicairkan Rp -
d. Saldo Bank Rp 193,376,340
e. Surat/barang/benda berharga yang di ijinkan Rp -
JUMLAH Rp 224,062,912

Saldo uang menurut buku Kas Umum Daerah Register dan lain Rp 224,062,912
sebagainya
Perbedaan positif/negatif antara saldo Kas dan saldo Buku Rp -

Karawang, 31 Januari 2024

Yang Memeriksa,
Pengguna Anggaran

dr. Mei Ester Lamtorang Sinaga

 NIP.
Lampiran BA Pemeriksaan Kas
BLUD Puskesmas Pakisjaya

A. Pendapatan Berdasarkan Rekening Koran :

1 Saldo Awal Rp 106,208,470
2 Pendapatan Jasa Layanan Rp 1,970,000
3 Pendapatan Hibah Rp -
4 Pendapatan Hasil Kerjasama Rp -
5 Pendapatan BLUD Yang Sah Rp 125,197,870
JUMLAH PENDAPATAN (A) Rp 233,376,340

B. Belanja Berdasarkan Rekening Koran :

1 Belanja Operasi Rp 9,313,428
2 Belanja Modal Rp -
JUMLAH BELANJA (B) Rp 9,313,428

C. Pembiayaan
1 Penerimaan Pembiayaan Rp -
2 Pengeluaran Pembiayaan Rp -
JUMLAH PEMBIAYAAN (C) Rp -

Saldo Kas Bendahara Pengeluaran (A-B-C) Rp 224,062,912

Saldo Rekening Koran Rp 193,376,340

Saldo Kas Tunai Rp 30,686,572

Karawang, 31 Januari 2024

Yang diperiksa, Yang Memeriksa,
Bendahara Pengeluaran Pengguna Anggaran

Agus Herman, Amd. Kep dr. Mei Ester Lamtorang Sinaga

NIP. 19870812 2019 1 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS PAKISJAYA
Jalan Raya Pakisjaya, Desa Tanahbaru, Kec. Pakisjaya - Karawang 41355

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini kamis tanggal dua puluh sembilan bulan februari tahun dua ribu dua puluh empat, yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : dr. Mei Ester Lamtorang Sinaga

NIP : -
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor : 79 Tahun 2018 kami melakukan
pemeriksaan setempat kepada :

Nama lengkap : AGUS HERMAN, Amd. Kep

NIP : 19871208 201902 1 001
Jabatan : Bendahara Pengeluaran

Berdasarkan Keputusan Pimpinan BLUD Puskesmas Pakisjaya Nomor 090/098/SK-PKJ/I/2020 ditugaskan

mengurus uang berdasarkan hasil pemeriksaan Kas serta bukti-bukti yang berada dalam pengurusan itu, kami
menemui kenyataan sebagai berikut :

Jumlah uang yang dihitung dihadapan Pegawai tersebut adalah :

a. Uang kertas Rp 1,824,711
b. Uang Logam Rp -
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum dicairkan Rp -
d. Saldo Bank Rp 241,674,128
e. Surat/barang/benda berharga yang di ijinkan Rp -
JUMLAH Rp 243,498,839

Saldo uang menurut buku Kas Umum Daerah Register dan lain Rp 243,498,839
sebagainya
Perbedaan positif/negatif antara saldo Kas dan saldo Buku Rp -

Karawang, 29 Februari 2024

Yang Memeriksa,
Pengguna Anggaran
 dr. Mei Ester Lamtorang Sinaga
NIP.
Lampiran BA Pemeriksaan Kas
BLUD Puskesmas Pakisjaya

A. Pendapatan Berdasarkan Rekening Koran :

1 Saldo Awal Rp 224,062,912
2 Pendapatan Jasa Layanan Rp 1,935,000
3 Pendapatan Hibah Rp -
4 Pendapatan Hasil Kerjasama Rp -
5 Pendapatan BLUD Yang Sah Rp 132,981,510
JUMLAH PENDAPATAN (A) Rp 358,979,422

B. Belanja Berdasarkan Rekening Koran :

1 Belanja Operasi Rp 115,480,583
2 Belanja Modal Rp -
JUMLAH BELANJA (B) Rp 115,480,583

C. Pembiayaan
1 Penerimaan Pembiayaan Rp -
2 Pengeluaran Pembiayaan Rp -
JUMLAH PEMBIAYAAN (C) Rp -

Saldo Kas Bendahara Pengeluaran (A-B-C) Rp 243,498,839

Saldo Rekening Koran Rp 241,674,128

Saldo Kas Tunai Rp 1,824,711

Karawang, 29 Februari 2024

Yang diperiksa, Yang Memeriksa,
Bendahara Pengeluaran Pengguna Anggaran

Agus Herman, Amd. Kep dr. Mei Ester Lamtorang Sinaga

NIP. 19870812 2019 1 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
TAHUN ANGGARAN 2024
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS PAKISJAYA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Tanggal : 29 Februari Nomor : 85/ II / 2024

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 224,062,912
2. Pendapatan Rp 134,916,510
3. Belanja Rp 115,480,583
4. Saldo Akhir Rp 243,498,839
Untuk Bulan Februari 2024 Tahun Anggaran 2024
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama BLUD
Perda No: Wajib Dinas Kesehatan Puskesmas Pakisjaya
DPPA No: ..... /DPPA/2024
Tanggal .......... 2024
Program Kegiatan
43 85
Program Peningkatan Manajemen BLUD Puskesmas Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas Pakisjaya
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
1 2 3 4

4.1.4 Rp 134,916,510 5 . 1 Rp 115,480,583

4 . 1 . 4 . 58. 01 Rp 1,935,000 5 . 1 . 1 Rp 115,480,583
4 . 1 . 4 . 61. 01 Rp 132,981,510 5 . 1. 1. 99 Rp 115,480,583
5. 1. 1. 99. 99 Rp 115,480,583
5 . 1. 2. Rp -
5 . 1 . 2 . 99 Rp -
5 . 1. 2. 99. 99.
5 . 2 . 3. Rp -
5 . 2 . 3. 27 Rp -
5 . 2 . 3. 27. 04 Rp -
5 . 2 . 3. 28.
5 . 2 . 3. 28. 03 Rp -
5 . 2 . 3. 29.
5 . 2 . 3. 29. 02 Rp -
5 . 2 . 3. 34.
5 . 2 . 3. 34. 02 Rp -
Belanja Modal Rp -
Bangunan Kesehatan Rp -

JUMLAH PENDAPATAN Rp 134,916,510 JUMLAH BELANJA Rp 115,480,583

PENERIMAAN PEMBIAYAAN PENGELUARAN PEMBIAYAAN
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
1 2 3 4

JUMLAH PENERIMAAN Rp - JUMLAH PENGELUARAN Rp -

PEMBIAYAAN PEMBIAYAAN
JUMLAH PENERIMAAN Rp - JUMLAH PENGELUARAN Rp -
PEMBIAYAAN PEMBIAYAAN

Karawang, 29 Februari 2024

Pemimpin
BLUD Puskesmas Pakisjaya

dr. Mei Ester Lamtorang Sinaga

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
BLUD PUSKESMAS PAKISJAYA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ)

NO : 900 / 0002 /Februari /PKM / 2024

1. Nama BLUD : UPTD Puskesmas Pakisjaya

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01.43.00
3. Nomor / Tanggal DPA SKPD :-
4. Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas Pakisjaya

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Ali Ajazi, SKM
Jabatan : Pemimpin BLUD Puskesmas Pakisjaya

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima serta pembiayaan, yang dananya
bersumber dari Jasa Layanan, Hibah, Hasil Kerja Sama dan Lain-lain Pendapatan BLUD yang sah dan
digunakan langsung pada Bulan Februri Tahun Anggaran 2024 (Laporan Realisasi Pendapatan, Belanja
dan Pembiayaan terlampir)

Bukti-bukti Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila dikemudian hari
terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk mendapatkan pengesahan
Realisasi Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan.

Karawang, 29 Februari 2024

Pemimpin
Badan Layanan Umum Daerah

dr. Mei Ester Lamtorang Sinaga

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
TAHUN ANGGARAN 2024
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS PAKISJAYA

LAPORAN PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN

BULAN FEBRUARI 2024

JUMLAH BERTAMBAH / BERKURANG

NO URAIAN ANGGARAN REALISASI S/D REALISASI REALISASI S/D
JUMLAH (Rp) %
DALAM DPA BULAN LALU BULAN INI BULAN INI
1 2 3 4 5 6 = (4+5) 7 = (3-5) 8 = (6/3x100)
PENDAPATAN
1 Jasa Layanan (Non Kapitasi) - 1,970,000 1,935,000 3,905,000 - 1,935,000 #DIV/0!

2 Hibah - - #DIV/0!
3 Hasil Kerjasama - - - #DIV/0!
4 Pendapatan BLUD yang sah - 125,197,870 132,981,510 258,179,380 - 132,981,510 #DIV/0!
(Kapitasi)
JUMLAH - 127,167,870 134,916,510 262,084,380 - 134,916,510 #DIV/0!
BELANJA
BELANJA OPERASI
1 Belanja Pegawai - - - #DIV/0!
2 Belanja Barang dan Jasa - 9,313,428 115,480,620 124,794,048 - 115,480,620 #DIV/0!
3 Belanja Bunga - - #DIV/0!
4 Belanja Lain- Lain - - #DIV/0!
BELANJA MODAL
1 Belanja Tanah - - #DIV/0!
2 Belanja Peralatan dan Mesin - - - #DIV/0!

3 Belanja Gedung dan - - - #DIV/0!

Bangunan
4 Belanja Jalan, Irigasi dan - - #DIV/0!
Jaringan
5 Belanja Aset Tetap Lainnya - - #DIV/0!

6 Belanja Aset Lainnya - - #DIV/0!

JUMLAH - 9,313,428 115,480,620 124,794,048 - 115,480,620 #DIV/0!
SURPLUS/DEFISIT - 117,854,442 19,435,890 137,290,332 - 19,435,890 #DIV/0!
PEMBIAYAAN
PENERIMAAN PEMBIAYAAN

1 Penghitungan Sisa Lebih - - #DIV/0!

Perhitungan Anggaran
(SILPA) Tahun Anggaran
Sebelumnya

2 Divestasi - - #DIV/0!
3 Penerimaan - - #DIV/0!
4 Utang / Pinjaman - - #DIV/0!
JUMLAH - - - - - #DIV/0!
PENGELUARAN
PEMBIAYAAN
1 Investasi - - #DIV/0!
2 Pembayaran Pokok - - #DIV/0!
3 Utang / Pinjaman - - #DIV/0!
JUMLAH - - - - - #DIV/0!
PEMBIAYAAN NETTO
Sisa Lebih Pembiayaan - - - - - #DIV/0!
Anggaran Tahun Berkenaan
(SILPA)
 Karawang, 29 Februari 2024
Pemimpin
Badan Layanan Umum Daerah

dr. Mei Ester Lamtorang Sinaga

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
BUKU KAS UMUM
SKPD : Puskesmas Pakisjaya
Kuasa Pengguna Anggaran : H. ALI AJAZI, SKM
Bendahara BLUD : AGUS HERMAN, Amd.Kep
Bulan : Maret
Tahun : 2023
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas Pakisjaya

NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA

1 2 3 4

1 Saldo Awal (Bulan Lalu) 288,557,969 102,586,001

2 3/1/2022 936-TRF Sri Lia Meiliani Penerimaan Jasa Layanan Pasien bulan 1,250,000
Feb-22
2 3/1/2022 1. Belanja Perjalanan Dinas Dalam 150,000
Daerah/Tranposrt Pengambilan
Vaksin Covid 19

3 3/2/2022 1. Belanja Perjalanan Dinas Dalam 150,000

Daerah/Tranposrt Pengambilan

4 3/4/2022 1. Belanja pengangkutan limbah domestik 800,000

5 3/4/2022 1. Belanja tagihan listrik 980,360

Bulan Maret 2022

6 3/5/2022 1. Belanja langganan internet 2,000,000

Bulan Maret 2022

7 3/9/2022 Transport pengambilan Vaksin rutin 230,000

3/10/2022 1. Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Bulan 34,060,500

Januari 2022
2. Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Bulan 42,990,210
Februari 2022

8 3/12/2022 Belanja Air Minum Galon 350,000

9 3/15/2022 812-KAPITASI MARET 1. Pendapatan Dana Kapitasi bula februari 91,826,800

2022 Tahun 2022
2. Belanja Transport pengambilan obat 360,000
ke GFK
10 3/16/2021 1. Belanja pengisian tabung oksigen 600,000

11 3/18/2022 1. Belanja pemeliharaan komputer/Printer 850,000

2. Belanja pemeliharaan AC 700,000

3/20/2022 Belanja Pemeliharaan lemari pendingin 350,000

 (Kulkas vaksin)

12 2/23/2022 1. Transport pendampingan pengobatan 410,000

pasien TB MDR

13 3/25/2022 Belanja transport konsul pelaporan BLUD 720,000

bulan januari 2022

14 3/28/2022 Belanja honorarium Non PNS bulan 24,000,000

januari dan februari 2022

15 3/30/2022 Belanja transport vaksin covid 19 150,000

16 3/31/2022 936-TRF Sri Lia Meiliani Penerimaan Jasa Layanan Pasien 2,140,000

Jumlah Bulan Ini 95,216,800 109,851,070

Jumlah Bulan yang lalu 288,557,969 102,586,001
Jumlah s/d Bulan ini 383,774,769 212,437,071
Saldo Rek Koran Bulan ini 349,669,23
Kas Tunai Bulan ini - 178,331,53

Mengetahui, Karawang, 31 Maret 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara BLUD Puskesmas Pakisjaya

H. Ali Ajazi, SKM AGUS HERMAN, Amd, Kep

NIP. 19700509 199101 1 001 NIP.19870812 201902 1 001
SALDO
5

185,971,968

187,221,968

187,071,968

186,921,968

186,121,968

185,141,608

183,141,608

182,911,608

148,851,108

105,860,898

105,510,898

197,337,698

196,977,698

196,377,698

195,527,698
194,827,698

194,477,698
 195,117,698

194,397,698

170,397,698

170,247,698

172,387,698

- 14,634,270
185,971,968
171,337,698
349,669,236
178,331,538

ret 2022
smas Pakisjaya

Amd, Kep
902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
TAHUN ANGGARAN 2023
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS PAKISJAYA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Tanggal : 30 Sepetember Nomor : 85/ IX / 2023

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Err:509
2. Pendapatan Err:509
3. Belanja Err:509
4. Saldo Akhir Err:509
Untuk TW III 2023 Tahun Anggaran 2023
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama BLUD
Perda No: Wajib Dinas Kesehatan Puskesmas Pakisjaya
DPPA Pergeseran 1 No.
21/DPPA-P1/2022 tanggal 15
Maret

Program Kegiatan
43 85
Program Peningkatan
PENDAPATAN BLUD Puskesmas
Manajemen Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas Pakisjaya
BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
1 2 3 4

4.1.4 Err:509 5 . 1 Err:509

4 . 1 . 4 . 58. 01 Err:509 5 . 1 . 1 Rp -
4 . 1 . 4 . 61. 01 Err:509 5 . 1. 1. 99 Rp -
5. 1. 1. 99. 99 Rp -
5 . 1. 2. Err:509
5 . 1 . 2 . 99 Err:509
5 . 1. 2. 99. 99. Err:509
5.2 Err:509
5.2.2 Err:509
5 . 2 . 2 . 07. Err:509
5 . 2 . 2. 07. 01 Err:509
5 . 2 . 2. 07. 01. 0029 Err:509
1. Belanja CCTV Rp -
2. Belanja AC Rp -
3. Belanja Peralatan Rp -
personal komputer
4. Belanja Alat Rp -
Kesehatan Perawatan
5 . 2 . 3. Rp -
5 . 2 . 3. 01. 01
5 . 2 . 3. 01. 01. 0006 Rp -
Belanja Modal
Bangunan Kesehatan Rp -

JUMLAH PENDAPATAN Err:509 JUMLAH BELANJA Err:509

PENERIMAAN PEMBIAYAAN PENGELUARAN PEMBIAYAAN
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
1 2 3 4
JUMLAH PENERIMAAN Rp - JUMLAH PENGELUARAN PEMBIAYAAN Rp -
PEMBIAYAAN

Karawang, 30 September 2023

Pemimpin
BLUD Puskesmas Pakisjaya

H. Ali Ajazi, SKM

NIP. 19700509 199101 1 001