Contoh Bulan Februari

PUSKESMAS TELUK KEMBANG JAMBU
SURAT BUKTI PENGELUARAN / BELANJA
Nomor : BOK/TLK.Jambu/2021
Tanggal : 2021
Sudah diterima dari Pengelola Keuangan Puskesmas Teluk Kembang Jambu : Rp 60,000
Terbilang : ( Enam Puluh Ribu Rupiah )
Yaitu untuk Pembayaran :

Program : 02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam kota

Untuk Keperluan : Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam Rangka Pelaksanaan
Posyandu Lansia di desa Medan Seri Rambahaan tanggal 10 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10526
/PKM-TKJ/IX/2021 an. Selvia Rif'ah, AM.Keb, dkk / NIP. 19910331 201903 2 004
Yang berhak menerima pembayaran Informasi Potongan Pajak

pajak Pertambahan Nilai (PPN) :
Nama : Selvia Rif'ah, AM. Keb, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :
Alamat : Puskesmas Teluk Kembang Jambu Jumlah :
Perhatian : Teluk Kembang Jambu, September 2021
Rekening Pembelian Barang

1.
dilampirkan Dibayarkan Penanggung Jawab Keuangan
Barang - Barang inventaris di
2.
Daftarkan Pengelola keuangan Puskesmas
Dokumentasi Kegiatan di
3,
Lampirkan
Hilayati, A.Md. Keb HUSNAINI, SKM

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Posyandu Lansia di desa Teluk Kasai Rambahaan tanggal 11 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10534

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Posyandu Lansia di desa Ulak Banjir Rambahaan tanggal 13 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10543

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Posyandu Lansia di desa Teluk Pandan Rambahaan tanggal 14 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10553

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Posyandu Lansia di desa Teluk Kembang Jambu tanggal 15 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10561 /PKM-TKJ/IX/2021
an. Selvia Rif'ah, AM.Keb, dkk / NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Posyandu Lansia di desa Jambu tanggal 16 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10572 /PKM-TKJ/IX/2021 an. Selvia
Rif'ah, AM.Keb, dkk / NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Posyandu Lansia di desa Pagar Puding tanggal 17 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10584 /PKM-TKJ/IX/2021 an.
Selvia Rif'ah, AM.Keb, dkk / NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Posyandu Lansia di desa Sungai Rambai tanggal 18 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10595 /PKM-TKJ/IX/2021 an.

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Posyandu Lansia di desa Medan Seri Rambahaan tanggal 12 Agustus 2021 sesuai dengan no SPT 090/10303 /PKM-TKJ/VIII/2021

Pajak Makmin 10% :
Perhatian : Teluk Kembang Jambu, Agustus 2021

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Posyandu Lansia di desa Teluk Kasai Rambahaan tanggal 13 Agustus 2021 sesuai dengan no SPT 090/10314 /PKM-TKJ/VIII/2021

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Posyandu Lansia di desa Ulak Banjir Rambahaan tanggal 14 Agustus 2021 sesuai dengan no SPT 090/10326 /PKM-TKJ/VIII/2021

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Posyandu Lansia di desa Teluk Pandan Rambahaan tanggal 16 Agustus 2021 sesuai dengan no SPT 090/10338
/PKM-TKJ/VIII/2021 an. Selvia Rif'ah, AM.Keb, dkk / NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Posyandu Lansia di desa Teluk Kembang Jambu tanggal 18 Agustus 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 10351 /PKM-TKJ/VIII/2021

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Posyandu Lansia di desa Jambu tanggal 19 Agustus 2021 sesuai dengan no SPT 090/10362 /PKM-TKJ/VIII/2021 an. Selvia Rif'ah,
AM.Keb, dkk / NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Posyandu Lansia di desa Pagar Puding tanggal 20 Agustus 2021 sesuai dengan no SPT 090/10377 /PKM-TKJ/VIII/2021 an. Selvia

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Posyandu Lansia di desa Sungai Rambai tanggal 21 Agustus 2021 sesuai dengan no SPT 090/10389 /PKM-TKJ/VIII/2021 an.

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


posyandu lansia di desa Medan Seri tanggal 10 Juli 2021 sesuai dengan no SPT 090/1090 /PKM-TKJ/VII/2021 an. Selvia Rif'ah,
AM.Keb, dkk / NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :
Perhatian : Teluk Kembang Jambu, Juli 2021

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


posyandu lansia di desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 12 Juli 2021 sesuai dengan no SPT 090/1099 /PKM-TKJ/VII/2021 an.

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


posyandu lansia di desa Ulak Banjir Rambahan tanggal 13 Juli 2021 sesuai dengan no SPT 090/10104 /PKM-TKJ/VII/2021 an.

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


posyandu lansia di desa Teluk Pandan Rambahan tanggal 14 Juli 2021 sesuai dengan no SPT 090/10113 /PKM-TKJ/VII/2021 an.

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


posyandu lansia di desa Teluk Kembang Jambu tanggal 15 Juli 2021 sesuai dengan no SPT 090/10122 /PKM-TKJ/VII/2021 an.

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


posyandu lansia di desa Jambu tanggal 16 Juli 2021 sesuai dengan no SPT 090/10131 /PKM-TKJ/VII/2021 an. Selvia Rif'ah,
AM.Keb, dkk / NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


posyandu lansia di desa Pagar Puding tanggal 17 Juli 2021 sesuai dengan no SPT 090/10141 /PKM-TKJ/VII/2021 an. Selvia

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


posyandu lansia di desa Sungai Rambai tanggal 19 Juli 2021 sesuai dengan no SPT 090/10153 /PKM-TKJ/VII/2021 an. Selvia

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021
Terbilang : ( Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Sub Kegiatan : 01 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil

Untuk Keperluan : Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam Rangka Pelaksanaan Kelas
Ibu Hamil di desa Medan Seri tanggal 01 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10451 /PKM-TKJ/IX/2021 an. Selvia Rif'ah,
AM.Keb, dkk / NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Ibu Hamil di desa Teluk KAsai Rambahan tanggal 02 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10460 /PKM-TKJ/IX/2021 an.

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Ibu Hamil di desa Ulak Banjir Rambahan tanggal 03 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10470 /PKM-TKJ/IX/2021 an.

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Ibu Hamil di desa Teluk Pandan Rambahan tanggal 04 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10479 /PKM-TKJ/IX/2021 an.

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021

Untuk Keperluan :
Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam Rangka Pelaksanaan Kelas
Ibu Hamil di desa Teluk Kembang Jambu tanggal 06 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10487 /PKM-TKJ/IX/2021 an.

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Ibu Hamil di desa Jambu tanggal 07 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10496 /PKM-TKJ/IX/2021 an. Selvia Rif'ah,
AM.Keb, dkk / NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Ibu Hamil puding Atas di desa Pagar Puding tanggal 08 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10506 /PKM-TKJ/IX/2021 an.

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Ibu Hamil puding Bawah di desa Pagar Puding tanggal 08 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10507 /PKM-TKJ/IX/2021
an. Lia Apriani, AM.Keb, dkk / NIP. -

Nama : Lia Apriani, AM. Keb, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Ibu Hamil Gelatik I di desa Sungai Rambai tanggal 09 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10518 /PKM-TKJ/IX/2021 an.

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Ibu Hamil Rimsa I di desa Sungai Rambai tanggal 09 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10519 /PKM-TKJ/IX/2021 an.
Lia Apriani, AM.Keb, dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021
Sudah diterima dari Pengelola Keuangan Puskesmas Teluk Kembang Jambu : Rp 1,200,000
Terbilang : ( Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah )

Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052 Belanja Makan Minum Rapat

Untuk Keperluan : Pembayaran Nasi Bungkus Komsumsi petugas dan peserta dalam rangka Pemantauan ibu nifas resti di Puskesmas Teluk
Kembang Jambu tanggal 06 september 2021 an. RM Liza

pajak Pertambahan Nilai (PPN) : Rp -
Nama : RM. Liza pajak Penghasilan Ps 22 : Rp -
Pajak Makmin 10% : Rp 120,000
Alamat : Teluk Kembang Jambu Jumlah : Rp 120,000
Perhatian : Teluk Kembang Jambu, september 2021

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021
Terbilang : ( Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah )


Untuk Keperluan :
Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas desa dan pustu dalam rangka
Pemantauan ibu nifas resti di Puskesmas Teluk Kembang Jambu tanggal 07 juni 2021 an. Lia apriani, A.Md.Keb, dkk / NIP.

Nama : Lia apriani, AMd. Keb, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :
Perhatian : Teluk Kembang Jambu, september 2021

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Untuk Keperluan :
Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam rangka Supervisi Bikor di
desa Medan Seri Rambahan tanggal 01 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10445 /PKM-TKJ/IX/2021 an. Husnaini, SKM,
dkk / NIP. 19680717 198811 2 001
Nama : Husnaini SKM, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Untuk Keperluan :
desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 02 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10454 /PKM-TKJ/IX/2021 an. Husnaini, SKM,
dkk / NIP. 19680717 198811 2 001
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Untuk Keperluan :
desa Ulak Banjir Rambahan tanggal 03 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10464 /PKM-TKJ/IX/2021 an. Husnaini, SKM,
dkk / NIP. 19680717 198811 2 001
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Untuk Keperluan :
desa Teluk Pandan Rambahan tanggal 04 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10473 /PKM-TKJ/IX/2021 an. Husnaini,
SKM, dkk / NIP. 19680717 198811 2 001

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021

Untuk Keperluan :
desa Jambu tanggal 07 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10490 /PKM-TKJ/IX/2021 an. Husnaini, SKM, dkk / NIP.
19680717 198811 2 001

Nama : Husniani SKM, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Untuk Keperluan :
puding atas di desa pagar puding tanggal 08 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10500 /PKM-TKJ/IX/2021 an. Husnaini,
SKM, dkk / NIP. 19680717 198811 2 001
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Untuk Keperluan :
puding Bawah di desa pagar puding tanggal 09 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10512 /PKM-TKJ/IX/2021 an.
Husnaini, SKM, dkk / NIP. 19680717 198811 2 001
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Untuk Keperluan :
desa Sungai Rambai tanggal 10 September 2021 sesuai dengan no SPT 090/10523 /PKM-TKJ/IX/2021 an. Husnaini, SKM, dkk /
NIP. 19680717 198811 2 001
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021

Sub Kegiatan : 01 Pengelolaan pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
Untuk Keperluan : Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam rangka Pembinaan UKS di
SDN 110/VIII desa Medan Seri Rambahan tanggal 01 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 167 /PKM-TKJ/II/2021 an. Drg.
Ari Sasda Dewi, dkk / NIP. 19910711 201903 2 012

Nama : Drg. Ari Sasda Dewi, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :
Perhatian : Teluk Kembang Jambu, Februarii 2021

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Untuk Keperluan : Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam rangka pemberian
Suplementasi Gizi ( FE ) pada remaja putri di MTS 05 Rambahan desa Ulak Banjir Rambahan tanggal 01 Februari 2021 sesuai
dengan no SPT 090/168 /PKM-TKJ/II/2021 an. Thertry Tambunan,Am.Keb, dkk / NIP. 19880320 201705 2 004

Nama : Therty Tambunan, Am. Keb, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :
Perhatian : Teluk Kembang Jambu, Februari 2021

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021

Untuk Keperluan : Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam Pengawasan makanan
jajanan anak sekolah di SDN 110/VIII di desa Medan Seri Rambahan pada tanggal 01 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/
169 /PKM-TKJ/II/2021 an. Purnama Sari, A.MD.Kep, dkk / NIP. 19960915 201903 2 007

Nama : Purnama Sari, A.Md.Kep, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

SDN 22/VIII desa Medan Seri Rambahan tanggal 02 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 181/PKM-TKJ/II/2021 an. Drg. Ari
Sasda Dewi, dkk / NIP. 19910711 201903 2 012

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Suplementasi Gizi ( FE ) pada remaja putri di MA AL-KHOIRIYAH desa Ulak Banjir Rambahan tanggal 02 Februari 2021 sesuai
dengan no SPT 090/ 182 /PKM-TKJ/II/2021 an. Thertry Tambunan,Am.Keb, dkk / NIP. 19880320 201705 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

jajanan anak sekolah di SDN 22/VIII di desa Medan Seri Rambahan pada tanggal 02 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/
184 /PKM-TKJ/II/2021 an. Purnama Sari, A.MD.Kep, dkk / NIP. 19960915 201903 2 007

Nama : Purnama Sari, A.Md. Kep, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

MI Teluk Kasai Rambahan tanggal 03 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/197/PKM-TKJ/II/2021 an. Drg. Ari Sasda Dewi,
dkk / NIP. 19910711 201903 2 012

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Suplementasi Gizi ( FE ) pada remaja putri di Sekolah SMP N 20 di Desa Teluk Kembang Jambu tanggal 03 Februari 2021 sesuai
dengan no SPT 090/ 198 /PKM-TKJ/II/2021 an. Thertry Tambunan,Am.Keb , dkk/ NIP. 19880320 201705 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

jajanan anak sekolah di MI Teluk Kasai Rambahan pada tanggal 03 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/
200/PKM-TKJ/II/2021 an. Purnama Sari, A.MD.Kep, dkk / NIP. 19960915 201903 2 007

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

SDN 66/VIII di desa Ulak Banjir Rambahan tanggal 04 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 211 /PKM-TKJ/II/2021 an. Drg.
Ari Sasda Dewi, dkk / NIP. 19910711 201903 2 012

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Suplementasi Gizi ( FE ) pada remaja putri di Sekolah SMA N 12 di Desa Teluk Kembang Jambu tanggal 04 Februari 2021 sesuai
dengan no SPT 090/ 212/PKM-TKJ/II/2021 an. Thertry Tambunan,Am.Keb , dkk/ NIP. 19880320 201705 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

jajanan anak sekolah di SDN 66 Desa Ulak Banjir Rambahan pada tanggal 04 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 214
/PKM-TKJ/II/2021 an. Purnama Sari, A.MD.Kep, dkk/ NIP. 19960915 201903 2 007
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

SDN 62/VIII di desa Teluk Pandan Rambahan tanggal 05 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/224/PKM-TKJ/II/2021 an.
Drg. Ari Sasda Dewi, dkk / NIP. 19910711 201903 2 012

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Suplementasi Gizi ( FE ) pada remaja putri di Sekolah MTS Minhajul Islah di Desa Teluk Kembang Jambu tanggal 05 Februari
2021 sesuai dengan no SPT 090/225 /PKM-TKJ/II/2021 an. Thertry Tambunan,Am.Keb , dkk/ NIP. 19880320 201705 2 004
Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam rangka pemberian
Suplementasi Gizi ( FE ) pada remaja putri di Sekolah MTS Minhajul Islah di Desa Teluk Kembang Jambu tanggal 05 Februari
2021 sesuai dengan no SPT 090/225 /PKM-TKJ/II/2021 an. Thertry Tambunan,Am.Keb , dkk/ NIP. 19880320 201705 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Suplementasi Gizi ( FE ) pada remaja putri di Sekolah MA Minhajul Islah di Desa Teluk Kembang Jambu tanggal 05 Februari 2021
sesuai dengan no SPT 090/ 226/PKM-TKJ/II/2021 an. Novi Kurniati,Am.Keb, dkk / NIP. 19880115 201705 2 002

Nama : Novi Kurniati, Am. Keb, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


jajanan anak sekolah di SDN 62 Desa Teluk Pandan Rambahan pada tanggal 05 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/
228/PKM-TKJ/II/2021 an. Purnama Sari, A.MD.Kep , dkk/ NIP. 19960915 201903 2 007

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

SDN 143/VIII di desa Teluk Kembang Jambu tanggal 06 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 238 /PKM-TKJ/II/2021 an.
Drg. Ari Sasda Dewi, dkk / NIP. 19910711 201903 2 012

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Suplementasi Gizi ( FE ) pada remaja putri di Sekolah SMP N 41 di Desa Pagar Puding tanggal 06 Februari 2021 sesuai dengan no
SPT 090/ 239 /PKM-TKJ/II/2021 an. Thertry Tambunan,Am.Keb, dkk / NIP. 19880320 201705 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

jajanan anak sekolah di SDN 143/VIII Desa Teluk Kembang Jambu pada tanggal 06 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/
241/PKM-TKJ/II/2021 an. Purnama Sari, A.MD.Kep , dkk/ NIP. 19960915 201903 2 007

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

SDN 09/VIII di desa Jambu tanggal 08 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 250 /PKM-TKJ/II/2021 an. Drg. Ari Sasda Dewi,
dkk / NIP. 19910711 201903 2 012

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Suplementasi Gizi ( FE ) pada remaja putri di Sekolah MA Bustanul Huda di Desa Pagar Puding tanggal 08 Februari 2021 sesuai
dengan no SPT 090/ 251 /PKM-TKJ/II/2021 an. Thertry Tambunan,Am.Keb, dkk / NIP. 19880320 201705 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Suplementasi Gizi ( FE ) pada remaja putri di Sekolah MTS Bustanul Huda di Desa Pagar Puding tanggal 08 Februari 2021 sesuai
dengan no SPT 090/ 252/PKM-TKJ/II/2021 an. Ira ZUryani,Am.Keb, dkk / NIP. 19890806 201705 2 002

Nama : Ira Zuryani, Am. Keb, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

jajanan anak sekolah di SDN 09/VIII Desa Jambu pada tanggal 08 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 254
/PKM-TKJ/II/2021 an. Purnama Sari, A.MD.Kep, dkk / NIP. 19960915 201903 2 007

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

MI Desa Jambu tanggal 09 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/262 /PKM-TKJ/II/2021 an. Drg. Ari Sasda Dewi, dkk / NIP.
19910711 201903 2 012

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

jajanan anak sekolah di MI Desa Jambu pada tanggal 09 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/264 /PKM-TKJ/II/2021 an.
Purnama Sari, A.MD.Kep, dkk / NIP. 19960915 201903 2 007

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021
SDN 55/VIII Desa Pagar Puding tanggal 10 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 274 /PKM-TKJ/II/2021 an. Drg. Ari Sasda
Dewi , dkk/ NIP. 19910711 201903 2 012

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

jajanan anak sekolah di SDN 55/VIII desa Pagar Puding pada tanggal 10 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/276/PKM-
TKJ/II/2021 an. Purnama Sari, A.MD.Kep, dkk/ NIP. 19960915 201903 2 007

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

SDN 144/VIII Desa Pagar Puding tanggal 11 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/283 /PKM-TKJ/II/2021 an. Drg. Ari Sasda
Dewi, dkk / NIP. 19910711 201903 2 012

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

jajanan anak sekolah di SDN 144/VIII desa Pagar Puding pada tanggal 11 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 285/PKM-
TKJ/II/2021 an. Purnama Sari, A.MD.Kep , dkk/ NIP. 19960915 201903 2 007

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

SDN 97/VIII Desa Pagar Puding tanggal 13 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/292 /PKM-TKJ/II/2021 an. Drg. Ari Sasda
Dewi, dkk / NIP. 19910711 201903 2 012

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

jajanan anak sekolah di SDN 97/VIII desa Pagar Puding pada tanggal 13 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/294/PKM-
TKJ/II/2021 an. Purnama Sari, A.MD.Kep, dkk / NIP. 19960915 201903 2 007

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021
SDN 27/VIII Desa Sungai Rambai tanggal 15 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 301/PKM-TKJ/II/2021 an. Drg. Ari Sasda
Dewi, dkk / NIP. 19910711 201903 2 012

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

jajanan anak sekolah di SDN 27/VIII desa SUngai Rambai pada tanggal 15 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/303/PKM-
TKJ/II/2021 an. Purnama Sari, A.MD.Kep, dkk / NIP. 19960915 201903 2 007

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

MI SUngai Rambai tanggal 16 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/310/PKM-TKJ/II/2021 an. Drg. Ari Sasda Dewi , dkk/
NIP. 19910711 201903 2 012

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

jajanan anak sekolah di MI SUngai Rambai pada tanggal 16 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/312/PKM-TKJ/II/2021 an.
Purnama Sari, A.MD.Kep, dkk / NIP. 19960915 201903 2 007

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Tanggal : 2021
Terbilang : ( Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah )

Sub Kegiatan : 33 operasional pelayanan puskesmas

Untuk Keperluan : Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas desa dan pustu dalam rangka
Minilok Bulanan Rutin di Puskesmas Teluk Kembang Jambu tanggal 25 Februari 2021 an. Nurlena, SKM, dkk / NIP. 19681214
198911 2 001

Nama : Nurlena, SKM pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021
Sudah diterima dari Pengelola Keuangan Puskesmas Teluk Kembang Jambu : Rp 1,200,000
Terbilang : ( Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah )

Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052 Belanja makanan dan Minuman Rapat

Untuk Keperluan : Pembayaran Nasi Bungkus Komsumsi petugas dan peserta dalam rangka Minilok Bulanan Rutin di Puskesmas Teluk Kembang
Jambu tanggal 25 Februari 2021 an. RM Liza

Nama : RM. Liza pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% : Rp 120,000
Alamat : Teluk Kembang Jambu Jumlah : Rp 120,000

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021
Terbilang : ( Lima Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Enam Ratus Rupiah )

Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0024 Belanja Alat / Bahan untuk Kegiatan Kantor - Alat Tulis Kantor
Untuk Keperluan : Pembayaran Pembelian ATK puskesmas pada tanggal 02 Februari 2021 an. SINAR ALFID

Nama : SINAR ALFID pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :
Alamat : Rimbo Bujang Jumlah :
Perhatian : Teluk Kembang Jambu, Januari 2021

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021
Terbilang : ( Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah )

Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0029 Belanja Alat / Bahan untuk Kegiatan Kantor - Bahan Komputer
Untuk Keperluan : Pembayaran Pembelian Alat Komputer puskesmas pada tanggal 02 Februari 2021 an. SINAR ALFID

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02
Sub Kegiatan : 25 pelayanan kesehatan penyakit menular dan tidak menular

Untuk Keperluan : Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam Kunjungan Home care di
desa Medan Seri pada tanggal 01 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 169 /PKM-TKJ/II/2021 an. Haryanti, AM.Keb, dkk /
NIP. -

Nama : Haryanti, AM. Keb, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Untuk Keperluan : Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam Rangka imunisasi rutin di
posyandu Sakura di Desa Medan Seri Rambahan tanggal 01 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/177/ PKM-TKJ/II/2021 an.
Mahendra, A.Md.Kep , dkk/ NIP. -

Nama : Mahendra, A.Md.Kep, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021
Terbilang : ( Sembilan Ratus Ribu Rupiah )

Program : 02
Kegiatan : 2.02
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0029 Belanja Alat / Bahan untuk Kegiatan Kantor - Bahan Komputer
Untuk Keperluan : Pembayaran Penggandaan kuesioner Untuk Pendataan Sasaran POPM ( Obat Cacing ) Pada tanggal 02 Januari 2021 ke toko
SINAR ALFID

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Untuk Keperluan : Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam Rangka Pendataan
Sasaran POPM di Sekolah SDN 22/VIII Desa Medan Seri Rambahan tanggal 02 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/08 /PKM-
TKJ/I/2021 an. Apt. Anugrah prasetyo, S.Farm, dkk / NIP. -

Nama : A.Pt. Anugrah Prasetyo, S.Farm, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Sekolah TK Pertiwi Desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 02 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/09 /PKM-
TKJ/I/2021 an. Dr. Jernita Angraeni, dkk / NIP. 19900828 201903 2 005

Nama : Dr. Jernita Angraeni, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Keluarga Rawan Desa Medan Seri Rambahan tanggal 02 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 010 /PKM-TKJ/I/2021 an. Leli
Harni, A.Md.Kep, dkk / NIP. 19750306 200604 2 008

Nama : Leli Harni, A.Md. Kep, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Untuk Keperluan : Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam Pemeriksaan Tri Zero
pada Ibu Hamil di Desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 04 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/016 /PKM-TKJ/I/2021 an. Ani
Muryati, AM.Keb, dkk / NIP. 19880221 201503 2 006

Nama : Ani Muryati, AM.Keb, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

posyandu Anggrek Kalajengking di Desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 04 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/017 /PKM-
TKJ/I/2021 an. Mahendra, A.Md.Kep, dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Sekolah SDN 110/VIII Desa Medan Seri Rambahan tanggal 04Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/018
/PKM-TKJ/I/2021 an. apt. Anugrah Prasetyo, S.Farm, dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Sekolah TK Pertiwi Desa Medan Seri Rambahan tanggal 04 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/019 /PKM-
TKJ/I/2021 an. Dr. Jernita Angraeni, dkk / NIP. 19900828 201903 2 005

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Keluarga Rawan Desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 04 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/020 /PKM-TKJ/I/2021 an. Leli

Nama : Leli Harni, A.Md. Kep pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

pada Ibu Hamil di Desa Ulak Banjir Rambahan tanggal 05 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/032 /PKM-TKJ/I/2021 an. Ani

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

posyandu Anggrek Bulan di Desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 05 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/033
/PKM-TKJ/I/2021 an. Mahendra, A.Md.Kep, dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Sekolah MI Teluk Kasai Rambahan tanggal 05 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/034 /PKM-TKJ/I/2021
an. apt. Anugrah Prasetyo, S.Farm , dkk/ NIP. -
Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam Rangka Pendataan
Sasaran POPM di Sekolah MI Teluk Kasai Rambahan tanggal 05 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/034 /PKM-TKJ/I/2021
an. apt. Anugrah Prasetyo, S.Farm , dkk/ NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Sekolah TK Pertiwi Putih Desa Ulak Banjir Rambahan tanggal 05 Januari 2021 sesuai dengan no SPT
090/035 /PKM-TKJ/I/2021 an. Dr. Jernita Angraeni, dkk / NIP. 19900828 201903 2 005

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Keluarga Rawan Desa Ulak Banjir Rambahan tanggal 05 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/036 /PKM-TKJ/I/2021 an. Leli

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

pada Ibu Hamil di Desa Teluk Pandan Rambahan tanggal 06 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/040 /PKM-TKJ/I/2021 an.
Ani Muryati, AM.Keb, dkk / NIP. 19880221 201503 2 006

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021
Program : 02
Kegiatan : 2.02

Untuk Keperluan : Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam Rangka Deteksi Dini
Faktor Resiko PTM di Posbindu PTM di Desa Medan Seri Rambahan tanggal 06 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/041
/PKM-TKJ/I/2021 an. Yuli Twarningsih, AM.Keb, dkk / NIP. 19880713 201705 2 002

Nama : Yuli Twarningsih, AM.Keb, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

posyandu Teratai Merah di Desa Ulak Banjir Rambahan tanggal 06 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/042
/PKM-TKJ/I/2021 an. Mahendra, A.Md.Kep, dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Sekolah SDN 66/VIII Di Desa Ulak Banjir tanggal 06 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/043

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Sekolah TK Teratai Putih Desa Teluk Pandan Rambahan tanggal 06 Januari 2021 sesuai dengan no SPT
090/044 /PKM-TKJ/I/2021 an. Dr. Jernita Angraeni, dkk / NIP. 19900828 201903 2 005

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Keluarga Rawan Desa Teluk Pandan Rambahan tanggal 06 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/045 /PKM-TKJ/I/2021 an.
Leli Harni, A.Md.Kep, dkk / NIP. 19750306 200604 2 008

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

pada Ibu Hamil di Desa Teluk Kembang Jambu tanggal 07 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/050 /PKM-TKJ/I/2021 an. Ani

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Faktor Resiko PTM di Posbindu PTM di Desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 07 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/051

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

posyandu Teratai Putih di Desa Teluk Pandan Rambahan tanggal 07 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/
052/PKM-TKJ/I/2021 an. Mahendra, A.Md.Kep, dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Sekolah SDN 62/VIII Di Desa Teluk Pandan Rambahan tanggal 07 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/
053 /PKM-TKJ/I/2021 an. apt. Anugrah Prasetyo, S.Farm, dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Sekolah TK Nurul Falah Desa Sungai Rambai tanggal 07 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/054 /PKM-
TKJ/I/2021 an. Dr. Jernita Angraeni , dkk/ NIP. 19900828 201903 2 005

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Keluarga Rawan Desa Teluk Kembang Jambu tanggal 07 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 055 /PKM-TKJ/I/2021 an. Leli
Harni, A.Md.Kep , dkk/ NIP.19750306 200604 2 008

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

pada Ibu Hamil di Desa Jambu tanggal 08 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/059 /PKM-TKJ/I/2021 an. Ani Muryati,
AM.Keb ,dkk / NIP. 19880221 201503 2 006

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Faktor Resiko PTM di Posbindu PTM di Desa Ulak Banjir Rambahan tanggal 08 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/060
/PKM-TKJ/I/2021 an. Yuli Twarningsih, AM.Keb , dkk/ NIP. 19880713 201705 2 002

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

posyandu Matahari di Desa Teluk Kembang Jambu tanggal 08 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 061 /PKM-TKJ/I/2021
an. Mahendra, A.Md.Kep, dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Sekolah SDN 143/VIII Di Desa Teluk Kembang Jambu tanggal 08 Januari 2021 sesuai dengan no SPT
090/062 /PKM-TKJ/I/2021an. apt. Anugrah Prasetyo, S.Farm, dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Sekolah TK Harapan Baru Desa Sungai Rambai tanggal 08 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/063 /PKM-
TKJ/I/2021 an. Dr. Jernita Angraeni , dkk / NIP. 19900828 201903 2 005

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Keluarga Rawan Desa Jambu tanggal 08 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/064 /PKM-TKJ/I/2021 an. Leli Harni,
A.Md.Kep , dkk / NIP. 19750306 200604 2 008

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

pada Ibu Hamil di Desa Pagar Puding tanggal 09 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/069 /PKM-TKJ/I/2021 an. Ani Muryati,
AM.Keb , dkk / NIP. 19880221 201503 2 006

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Faktor Resiko PTM di Posbindu PTM di Desa Teluk Pandan Rambahan tanggal 09 Januari 2021 sesuai dengan no SPT
090/070/PKM-TKJ/I/2021 an. Yuli Twarningsih, AM.Keb , dkk / NIP. 19880713 201705 2 002

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

posyandu ASoka di Desa Jambu tanggal 09 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 071 /PKM-TKJ/I/2021 an. Mahendra,
A.Md.Kep , dkk / NIP. -
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Sekolah SDN 09/VIII Di Desa Jambu tanggal 09 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 072 /PKM-TKJ/I/2021
an. apt. Anugrah Prasetyo, S.Farm, dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Sekolah TK Harapan Al-Hariri Desa Pagar Puding tanggal 09 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 073
/PKM-TKJ/I/2021 an. Dr. Jernita Angraeni, dkk / NIP. 19900828 201903 2 005

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Keluarga Rawan Desa Pagar Puding tanggal 09 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/074 /PKM-TKJ/I/2021 an. Leli Harni,
A.Md.Kep , dkk / NIP. 19750306 200604 2 008

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021
Program : 02
Kegiatan : 2.02

pada Ibu Hamil di Desa Sungai Rambai tanggal 11 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/078 /PKM-TKJ/I/2021 an. Ani

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Faktor Resiko PTM di Posbindu PTM di Desa Teluk Kembang Jambu tanggal 11 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/079

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

posyandu Melati di Desa Jambu tanggal 11 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/080 /PKM-TKJ/I/2021 an. Mahendra,
A.Md.Kep, dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Sekolah MI Desa Jambu tanggal 11 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/081 /PKM-TKJ/I/2021 an. apt.
Anugrah Prasetyo, S.Farm , dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Sekolah TK Bustanul Huda di Desa Pagar Puding tanggal 11 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/082 /PKM-
TKJ/I/2021 an. Dr. Jernita Angraeni , dkk/ NIP. 19900828 201903 2 005

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Keluarga Rawan Desa Sungai Rambai tanggal 11 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 083 /PKM-TKJ/I/2021 an. Leli Harni,
A.Md.Kep, dkk / NIP. 19750306 200604 2 008

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Faktor Resiko PTM di Posbindu PTM di Desa Jambu tanggal 12 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 086 /PKM-TKJ/I/2021
an. Yuli Twarningsih, AM.Keb, dkk / NIP. 19880713 201705 2 002

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

posyandu Nusa Indah di Desa Pagar Puding tanggal 12 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/087 /PKM-TKJ/I/2021 an.
Mahendra, A.Md.Kep , dkk/ NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Sekolah SDN 144/VIII Desa Pagar Puding tanggal 12 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 088

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Sekolah TK Minhajul Islah di Desa Teluk Kembang Jambu tanggal 12 Januari sesuai dengan no SPT 090/089
/PKM-TKJ/I/2021 2021 an. Dr. Jernita Angraeni, dkk / NIP. 19900828 201903 2 005

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Faktor Resiko PTM di Posbindu PTM di Desa Pagar Puding tanggal 13 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 092

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

posyandu Puding di Desa Pagar Puding tanggal 13 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 093 /PKM-TKJ/I/2021 an.
Mahendra, A.Md.Kep, dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02


Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Sekolah TK Sigombak di Desa Teluk Kembang Jambu tanggal 13 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/
095 /PKM-TKJ/I/2021 an. Dr. Jernita Angraeni, dkk / NIP. 19900828 201903 2 005

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Faktor Resiko PTM di Posbindu PTM di Desa Sungai Rambai tanggal 14 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 098

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

posyandu Raflesia di Desa Pagar Puding tanggal 14 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/099 /PKM-TKJ/I/2021 an.

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02


Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Untuk Keperluan : Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam rangka Advokasi Linsek
terkait program POPM di Desa Medan Seri Rambahan tanggal 15 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 103 /PKM-TKJ/I/2021
an. Husnaini, SKM, dkk / NIP. 19680717 198811 2 001

Nama : Husnaini, SKM pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

posyandu Rimsa 1 di Desa Sungai Rambai tanggal 15 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/104 /PKM-TKJ/I/2021 an.

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Sekolah SDN 27/VIII Desa Sungai Rambai tanggal 15 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 105

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Untuk Keperluan : Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam rangka Penerapan
Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Pelatihan petugas konseling upaya berhenti merokok ( UMB ) di sekolah MTS 05 Rambahan di Desa
Ulak Banjir Rambahan tanggal 15 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/106 /PKM-TKJ/I/2021 an. Yuli Twarningsih, AM.Keb,
dkk / NIP. 19880713 201705 2 002
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

terkait program POPM di Desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 16 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/109 /PKM-TKJ/I/2021
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

posyandu Rimsa 2 di Desa Sungai Rambai tanggal 16 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/110 /PKM-TKJ/I/2021 an.

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Posyandu Anggrek Bulan Desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 16 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 111
/PKM-TKJ/I/2021an. apt. Anugrah Prasetyo, S.Farm, dkk / NIP. -
Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam Rangka Pendataan
Sasaran POPM di Posyandu Anggrek Bulan Desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 16 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 111
/PKM-TKJ/I/2021an. apt. Anugrah Prasetyo, S.Farm, dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Posyandu Anggrek Kalajengking Desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 16 Januari 2021 sesuai dengan no SPT
090/ 112 /PKM-TKJ/I/2021 an. A.Pt Anugrah Prasetyo, S.Farm, dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Pelatihan petugas konseling upaya berhenti merokok ( UMB ) di sekolah MA Al-Khoiriyah di Desa
Ulak Banjir Rambahan tanggal 16 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/113 /PKM-TKJ/I/2021 an. Yuli Twarningsih, AM.Keb,
dkk / NIP. 19880713 201705 2 002

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

terkait program POPM di Desa Ulak Banjir Rambahan tanggal 18 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/117 /PKM-TKJ/I/2021

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

posyandu Gelatik 1 di Desa Sungai Rambai tanggal 18 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/118 /PKM-TKJ/I/2021 an.

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Posyandu Teratai Merah Desa Ulak Banjir Rambahan tanggal 18 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/
119 /PKM-TKJ/I/2021 an. Dr. Jernita Angraeni, dkk / NIP. 19900828 201903 2 005

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Posyandu Teratai Putih Desa Teluk Pandan Rambahan tanggal 18 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 120
/PKM-TKJ/I/2021 an. apt. Anugrah Prasetyo, S.Farm, dkk/ NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Pelatihan petugas konseling upaya berhenti merokok ( UMB ) di sekolah SMP N 20 di Desa Teluk
Kembang Jambu tanggal 18 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 121 /PKM-TKJ/I/2021 an. Yuli Twarningsih, AM.Keb, dkk /
NIP. 19880713 201705 2 002

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

terkait program POPM di Desa Teluk Pandan Rambahan tanggal 19 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 124
/PKM-TKJ/I/2021 an. Husnaini, SKM, dkk / NIP. 19680717 198811 2 001

Nama : Husnaini, SKM, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

posyandu Gelatik 2 di Desa Sungai Rambai tanggal 19 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 125 /PKM-TKJ/I/2021 an.

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Posyandu Asoka Desa Jambu tanggal 19 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 126 /PKM-TKJ/I/2021 an.
Dr. Jernita Angraeni ,dkk / NIP. 19900828 201903 2 005

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Posyandu Melati Desa Jambu tanggal 19 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 127 /PKM-TKJ/I/2021 an.
A.Pt Anugrah Prasetyo, S.Farm, dkk/ NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Pelatihan petugas konseling upaya berhenti merokok ( UMB ) di sekolah SMA N 12 di Desa Teluk
Kembang Jambu tanggal 19 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 128 /PKM-TKJ/I/2021 an. Yuli Twarningsih, AM.Keb, dkk /
NIP. 19880713 201705 2 002

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

terkait program POPM di Desa Teluk Kembang Jambu tanggal 20 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 131 /PKM-TKJ/I/2021

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Posyandu Raflesia Desa Pagar Puding tanggal 20 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 132

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Posyandu Nusa Indah Desa Pagar Puding tanggal 20 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 133
/PKM-TKJ/I/2021 an. A.Pt Anugrah Prasetyo, S.Farm , dkk/ NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Pelatihan petugas konseling upaya berhenti merokok ( UMB ) di sekolah Ponpes Minhajul Islah di
Desa Teluk Kembang Jambu tanggal 20 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 134 /PKM-TKJ/I/2021 an. Yuli Twarningsih,
AM.Keb, dkk / NIP. 19880713 201705 2 002

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

terkait program POPM di Desa Jambu tanggal 21 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 137 /PKM-TKJ/I/2021 an. Husnaini,
SKM, dkk / NIP. 19680717 198811 2 001
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Posyandu Puding Desa Pagar Puding tanggal 21 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/138

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Posyandu Sakura Desa Medan Seri tanggal 21 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/139 /PKM-TKJ/I/2021
an. A.Pt Anugrah Prasetyo, S.Farm, dkk/ NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Pelatihan petugas konseling upaya berhenti merokok ( UMB ) di sekolah SMP N 41 di Desa Pagar
Puding tanggal 21 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 140 /PKM-TKJ/I/2021 an. Yuli Twarningsih, AM.Keb, dkk / NIP.
19880713 201705 2 002

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

terkait program POPM di Desa Pagar Puding tanggal 22 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/143 /PKM-TKJ/I/2021 an.
Husnaini, SKM, dkk / NIP. 19680717 198811 2 001

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Posyandu Matahari Desa Teluk Kembang Jambu tanggal 22 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 144
/PKM-TKJ/I/2021 an. Dr. Jernita Angraeni , dkk / NIP. 19900828 201903 2 005

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Pelatihan petugas konseling upaya berhenti merokok ( UMB ) di sekolah Ponpes Bustanul Huda di
Desa Pagar Puding tanggal 22 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 145 /PKM-TKJ/I/2021an. Yuli Twarningsih, AM.Keb,
dkk / NIP. 19880713 201705 2 002

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

terkait program POPM di Desa Sungai Rambai tanggal 23 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 148 /PKM-TKJ/I/2021 an.
Husnaini, SKM , dkk/ NIP. 19680717 198811 2 001

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Posyandu Rimsa 1 Desa Sungai Rambai tanggal 23 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 149

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Posyandu Rimsa 2 Desa Sungai Rambai tanggal 23 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 150
/PKM-TKJ/I/2021 an. Apt Anugrah Prasetyo, S.Farm, dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Posyandu Gelatik 1 Desa Sungai Rambai tanggal 25 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/153

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Program : 02
Kegiatan : 2.02

Sasaran POPM di Posyandu Gelatik 2 Desa Sungai Rambai tanggal 25 Januari 2021 sesuai dengan no SPT 090/154
/PKM-TKJ/I/2021 an. Apt Anugrah Prasetyo, S.Farm, dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Leli Harni, A.Md. Kep

Ani Muryati, AM.Keb, dkk
Yuli Twarningsih, AM.Keb, dkk
Mahendra, A.Md.Kep, dkk
Dr. Jernita Angraeni, dkk
apt. Anugrah Prasetyo, S.Farm, dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Husnaini, SKM
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM, dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM, dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM, dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM, dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM, dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM, dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM, dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM, dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM, dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM, dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM, dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

A.Pt. Anugrah Prasetyo, S.Farm, dkk
Husnaini, SKM, dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM, dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM, dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM, dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM, dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM, dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM, dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM, dkk

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM, dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk

Husnaini, SKM, dkk

Tanggal : 2021

Sub Kegiatan : 04 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita

Untuk Keperluan : Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam Rangka Pemberian
Vitamin A Di Posyandu Rimsa I di desa SUngai Rambai tanggal 01 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 172
/PKM-TKJ/II/2021 an. Ani Muryati, AM.Keb, dkk / NIP. 19880221 201503 2 006

Nama : Ani Muryati, AM. Keb, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Vitamin A Di Posyandu Rimsa II di desa SUngai Rambai tanggal 01 Februari 2021 sesuai dengan no SPT
090/173/PKM-TKJ/II/2021 an. Jusmanidar, AM.Keb, dkk / NIP. -

Nama : Jusmanidar, AM. Keb, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Vitamin A Di Posyandu Gelatik 1 di desa SUngai Rambai tanggal 01 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/
174/PKM-TKJ/II/2021 an. Zelita Aulia, A.Md.Kep, dkk / NIP. -

Nama : Zelita Aulia, AMd. Keb, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Vitamin A Di Posyandu Gelatik 2 di desa SUngai Rambai tanggal 02 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/187
/PKM-TKJ/II/2021 an. Suci Arintawati, dkk/ NIP. -

Nama : Suci Arintawati, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Vitamin A Di Posyandu Nusa Indah di desa Pagar Puding tanggal 02 Februari 2021 sesuai dengan no SPT
090/188/PKM-TKJ/II/2021 an. Ani Muryati, AM.Keb, dkk / NIP. 19880221 201503 2 006

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Vitamin A Di Posyandu Puding di desa Pagar Puding tanggal 02 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/189 /PKM-TKJ/II/2021
an. Jusmanidar, AM.Keb, dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Vitamin A Di Posyandu Raflesia di Pagar Puding tanggal 02 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 190 /PKM-TKJ/II/2021 an.
Ira Zuryani, AM.Keb, dkk / NIP. 19890806 201705 2 002

Nama : Ira Zuryani, AM. Keb, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Vitamin A Di Posyandu Asoka di desa Jambu tanggal 03 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/203 /PKM-TKJ/II/2021 an. Ani

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Vitamin A Di Posyandu Melati di desa Jambu tanggal 03 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/204 /PKM-TKJ/II/2021 an.
Zelita Aulia, A.Md.Kep, dkk / NIP. -

Nama : Zelita Aulia, AMd. Kep, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Vitamin A Di Posyandu Matahari di desa Teluk Kembang Jambu tanggal 04 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/217/PKM-
TKJ/II/2021 an. Ani Muryati, AM.Keb, dkk / NIP. 19880221 201503 2 006

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Vitamin A Di Posyandu Teratai Putih di desa Teluk Pandan tanggal 05 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/
231/PKM-TKJ/II/2021 an. Ani Muryati, AM.Keb, dkk / NIP. 19880221 201503 2 006

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Vitamin A Di Posyandu Teratai Merah di desa Ulak Banjir Rambahan tanggal 06 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/
244/PKM-TKJ/II/2021 an. Ani Muryati, AM.Keb, dkk/ NIP. 19880221 201503 2 006

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Vitamin A Di Posyandu Anggrek kalajengking di desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 08 Februari 2021 sesuai dengan no SPT
090/ 257/PKM-TKJ/II/2021 an. Ani Muryati, AM.Keb, dkk/ NIP. 19880221 201503 2 006

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Vitamin A Di Posyandu Anggrek Bulan di desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 08 Februari 2021 sesuai dengan no SPT
090/258/PKM-TKJ/II/2021 an.Jusmanidar, AM.Keb, dkk/ NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Vitamin A Di Posyandu Sakura di desa Medan Seri Rambahan tanggal 09 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 270 /PKM-
TKJ/II/2021 an. Ani Muryati, AM.Keb, dkk / NIP. 19880221 201503 2 006

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Untuk Keperluan : Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam Rangka Sweeping Vitamin
A di Posyandu Sakura di Desa Medan Seri tanggal 22 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 356/ PKM-TKJ/II/2021 an.
Thertry Tambunan, AM.Keb,dkk / NIP. 19880320 201705 2 004

Nama : Therty Tambunan, AM. Keb, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


A di Posyandu Nusa Indah di Desa Pagar Puding tanggal 22 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 357/ PKM-TKJ/II/2021 an.
Deska Misliati, S.Gz, dkk / NIP. -

Nama : Deska Misliati, S, Gz, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


A di Posyandu Puding di Desa Pagar Puding tanggal 22 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/358 / PKM-TKJ/II/2021 an.
Ridhul Husna, AM.Keb, dkk / NIP. -

Nama : Ridhul Husna, AM. Keb, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


A di Posyandu Raflesia di Desa Pagar Puding tanggal 22 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/359/ PKM-TKJ/II/2021 an. Ira
Zuryani, AM.Keb, dkk / NIP. 19890806 201705 2 002

Nama : Ira Zuryani, AM. Keb, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


A di Posyandu Anggrek Kalajengking di Desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 23 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 367 /
PKM-TKJ/II/2021 an. Deska mIsliati, S.Gz, dkk,/ NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


A di Posyandu ANggrek Bulan di Desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 23 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/368/ PKM-
TKJ/II/2021 an. Thertry Tambunan, AM.Keb, dkk / NIP. 19880320 201705 2 004

Nama : Therty Tambunan, AM.Keb, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


A di Posyandu Teratai Merah di Desa Ulak Banjir Rambahan tanggal 24 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/375 /
PKM-TKJ/II/2021 an. Deska mIsliati, S.Gz, dkk,/ NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


A di Posyandu Rimsa 1 di Desa Sungai Rambai tanggal 24 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/376 / PKM-TKJ/II/2021 an.
Thertry Tambunan, AM.Keb, dkk/ NIP. 19880320 201705 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


A di Posyandu Rimsa 2 di Desa Sungai Rambai tanggal 25 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/383/ PKM-TKJ/II/2021 an.
Deska mIsliati, S.Gz, dkk,/ NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


A di Posyandu Teratai Putih di Desa Teluk Pandan Rambahan tanggal 25 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 384/ PKM-

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


A di Posyandu Gelatik 1 di Desa Sungai Rambai tanggal 26 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/390/ PKM-TKJ/II/2021 an.
Thertry Tambunan, AM.Keb, dkk / NIP. 19880320 201705 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


A di Posyandu Gelatik 2 di Desa Sungai Rambai tanggal 27 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/395 / PKM-TKJ/II/2021 an.
Thertry Tambunan, AM.Keb, dkk / NIP. 19880320 201705 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021

Sub Kegiatan : 03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir

Untuk Keperluan : Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam rangka Pemantauan bayi
Resti di Desa Medan Seri Rambahan tanggal 21 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/02 /PKM-TKJ/I/2021 an. Selvia Rif'ah,
AM.Keb, dkk / NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :
Perhatian : Teluk Kembang Jambu, Juni 2021

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Resti di Desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 22 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/012 /PKM-TKJ/I/2021 an. Selvia Rif'ah,
AM.Keb / NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Resti di Desa Ulak Banjir Rambahan tanggal 23 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/022 /PKM-TKJ/I/2021 an. Selvia Rif'ah,
AM.Keb, dkk/ NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Resti di Desa Teluk Pandan Rambahan tanggal 24 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/038 /PKM-TKJ/I/2021 an. Selvia Rif'ah,
AM.Keb, dkk / NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Resti di Desa Teluk Kembang Jambu tanggal 25 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/048/PKM-TKJ/I/2021 an. Selvia Rif'ah,
AM.Keb, dkk / NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Resti di Desa Jambu tanggal 26 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/057 /PKM-TKJ/I/2021 an. Selvia Rif'ah, AM.Keb, dkk / NIP.
19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Resti di Desa Pagar Puding tanggal 28 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/067 /PKM-TKJ/I/2021 an. Selvia Rif'ah, AM.Keb,
dkk / NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Resti di Desa Sungai Rambai tanggal 29 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/075 /PKM-TKJ/I/2021 an. Selvia Rif'ah, AM.Keb,
dkk / NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021

Sub Kegiatan : 15 Pengelolaan pelayanan kesehatan gizi masyarakat

Untuk Keperluan : Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam rangka Penimbangan
Rutin Balita ( E-Ppbgm) di Posyandu Sakura Desa Medan Seri tanggal 09 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/269 /PKM-

Nama : Thertry Tambunan, A.Md. Keb, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Rutin Balita ( E-Ppbgm) di Posyandu ANggrek Kalajengking Desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 10 Februari 2021 sesuai dengan
no SPT 090/278 /PKM-TKJ/II/2021 an. Thertry Tambunan, AM.Keb, dkk / NIP. 19880320 201705 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Rutin Balita ( E-Ppbgm) di Posyandu ANggrek Bulan Desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 10 Februari 2021 sesuai dengan no SPT
090/ 279/PKM-TKJ/II/2021 an. Evi Susanti, AM.Keb, dkk / NIP. -

Nama : Evi Susanti, AM. Keb, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Rutin Balita ( E-Ppbgm) di Posyandu Teratai Merah Di desa Ulak Banjir Rambahan tanggal 11 Februari 2021 sesuai dengan no
SPT 090/ 287/PKM-TKJ/II/2021 an. Thertry Tambunan, AM.Keb, dkk / NIP. 19880320 201705 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Rutin Balita ( E-Ppbgm) di Posyandu Teratai Putih Di desa Teluk Pandan Rambahan tanggal 13 Februari 2021 sesuai dengan no
SPT 090/295/PKM-TKJ/II/2021 an. Thertry Tambunan, AM.Keb, dkk/ NIP. 19880320 201705 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Rutin Balita ( E-Ppbgm) di Posyandu Matahari Di desa Teluk Kembang Jambu tanggal 15 Februari 2021 sesuai dengan no SPT
090/304/PKM-TKJ/II/2021 an. Thertry Tambunan, AM.Keb, dkk/ NIP. 19880320 201705 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Rutin Balita ( E-Ppbgm) di Posyandu Asoka Di desa Jambu tanggal 16 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/313
/PKM-TKJ/II/2021 an. Thertry Tambunan, AM.Keb, dkk / NIP. 19880320 201705 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Rutin Balita ( E-Ppbgm) di Posyandu Melati Di desa Jambu tanggal 17 Februari 2021 sesuai dengan no SPT
090/318/PKM-TKJ/II/2021 an. Deska Misliati, S.Gz, dkk / NIP. -

Nama : Deska Misliati, S.Gz, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Rutin Balita ( E-Ppbgm) di Posyandu Nusa Indah Di desa Pagar Puding tanggal 18 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/
327/PKM-TKJ/II/2021 an. Thertry Tambunan, AM.Keb, dkk / NIP. 19880320 201705 2 005

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Rutin Balita ( E-Ppbgm) di Posyandu Puding Di desa Pagar Puding tanggal 18 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/
328/PKM-TKJ/II/2021 an. Deska Misliati, S.Gz, dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Rutin Balita ( E-Ppbgm) di Posyandu Raflesia Di desa Pagar Puding tanggal 18 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/329
/PKM-TKJ/II/2021 an. Ira Zuryani, AM.Keb, dkk / NIP. 19890806 201705 2 002

Nama : Ira Zuryani, AM.Keb, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Rutin Balita ( E-Ppbgm) di Posyandu RImsa 1 Di desa SUngai Rambai tanggal 19 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/
338/PKM-TKJ/II/2021 an. Thertry Tambunan, AM.Keb, dkk / NIP. 19880320 201705 2 005

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Rutin Balita ( E-Ppbgm) di Posyandu Rimsa 2 Di desa Sungai Rambai tanggal 19 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Rutin Balita ( E-Ppbgm) di Posyandu Gelatik 1 Di desa SUngai Rambai tanggal 20 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/
347 /PKM-TKJ/II/2021 an. Thertry Tambunan, AM.Keb, dkk / NIP. 19880320 201705 2 005

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Rutin Balita ( E-Ppbgm) di Posyandu Gelatik 2 Di desa Sungai Rambai tanggal 20 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021
Terbilang : ( Sembilan Puluh Ribu Rupiah )


Untuk Keperluan : Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam rangka intervensi lanjut
PIS-PK terhadap penduduk dengan resiko masalah gizi dan KIA di desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 27 Februari 2021 sesuai
dengan no SPT 090/398/PKM-TKJ/II/2021 an. Ani Muryati, AM.Keb, dkk / NIP. 19880221 201503 2 006

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021
Terbilang : ( Sembilan Puluh Ribu Rupiah )


Untuk Keperluan : Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam rangka intervensi lanjut
PIS-PK terhadap penduduk dengan resiko masalah gizi dan KIA di desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 27 Februari 2021 sesuai
dengan no SPT 090/399/PKM-TKJ/II/2021 an. Jora Sudrajat, AM.KG, SST, dkk / NIP. 19860324 200902 1 002

Nama : Jora Sudrajat, AM.KG, SST, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Tanggal : 2021


Ibu Hamil di desa Medan Seri tanggal 21 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/979 /PKM-TKJ/VI/2021 an. Selvia Rif'ah, AM.Keb ,
dkk/ NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Ibu Hamil di desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 22 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 983 /PKM-TKJ/VI/2021 an. Selvia

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Ibu Hamil di desa Ulak Banjir Rambahan tanggal 23 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/988 /PKM-TKJ/VI/2021 an. Selvia

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Ibu Hamil di desa Teluk Pandan Rambahan tanggal 24 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/991 /PKM-TKJ/VI/2021 an. Selvia

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021

Untuk Keperluan :
Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam Rangka Pelaksanaan Kelas
Ibu Hamil di desa Jambu tanggal 25 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/993 /PKM-TKJ/VI/2021 an. Selvia Rif'ah, AM.Keb, dkk /
NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Ibu Hamil di desa Teluk Kembang Jambu tanggal 26 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/995 /PKM-TKJ/VI/2021 an. Selvia
Rif'ah, AM.Keb , dkk/ NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Ibu Hamil di desa Pagar Puding Atas tanggal 28 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/997 /PKM-TKJ/VI/2021 an. Selvia Rif'ah,
AM.Keb, dkk / NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Ibu Hamil di desa Pagar Puding Bawah tanggal 28 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/998 /PKM-TKJ/VI/2021 an. Reni
Oktaviani, AM.Keb, dkk / NIP. 19901011 202012 2 017

Nama : Reni Oktaviani, AM. Keb, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Ibu Hamil di Rimsa I desa SUngai Rambai tanggal 29 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/1000 /PKM-TKJ/VI/2021 an. Selvia

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Ibu Hamil di Gelatik I desa Sungai Rambai tanggal 29 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/1001 /PKM-TKJ/VI/2021 an. Reni
Oktaviani, AM.Keb, dkk / NIP. 19901011 202012 2 017

Nama : Reni Oktaviani, AM. Keb, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Sub Kegiatan : 17 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan

Pemantauan Sumber Air Komonal di medan seri tanggal 02 agustus 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 176/PKM-TKJ/II/2021 an.
Purnamasari, AMd.Kep, dkk / NIP. -19960915 201903 2 007

Nama : Purnamasari, Amd.Kep, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Pemantauan Sumber Air Komonal di desa Teluk kasai rambahan tanggal 03 agustus 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 192 /PKM-
TKJ/II/2021 an. Purnamasari, AMd.Kep, dkk / NIP. -19960915 201903 2 007

Nama : Purnamasari, Amd.Kep, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Pemantauan Sumber Air Komonal di desa Teluk Pandan tanggal 03 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/
206/PKM-TKJ/II/2021 an. Wiwin Kurniati, S.Kep, dkk / NIP. -

Nama : Wiwin Kurniati, S. Kep, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Pemantauan Sumber Air Komonal di desa Ulak Banjir Rambahan tanggal 04 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/219 /PKM-
TKJ/II/2021 an. Wiwin Kurniati, S.Kep, dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Pemantauan Sumber Air Komonal di desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 05 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 233 /PKM-
TKJ/II/2021 an. Wiwin Kurniati, S.Kep, dkk/ NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Pemantauan Sumber Air Komonal di desa Medan Seri Rambahan tanggal 06 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 245/PKM-
TKJ/II/2021 an. Wiwin Kurniati, S.Kep, dkk/ NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Untuk Keperluan : Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam Rangka Kegiatan Insfeksi
Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan di desa SUngai Rambai pada tanggal 17 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/
321/PKM-TKJ/II/2021 an. Purnama Sari, A.Md.Kep, dkk/ NIP. 19960915 201903 2 007

Nama : Purnama Sari A.Md. Kep, dkk pajak Penghasilan Ps 22 :
Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan di desa Pagar Puding pada tanggal 18 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/332 /PKM-
TKJ/II/2021 an. Purnama Sari, A.Md.Kep, dkk / NIP. 19960915 201903 2 007

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan di desa Jambu pada tanggal 19 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/
342/PKM-TKJ/II/2021 an. Purnama Sari, A.Md.Kep, dkk / NIP. 19960915 201903 2 007

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan di desa Teluk Kembang Jambu pada tanggal 20 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan di desa Teluk Pandan pada tanggal 22 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/362
/PKM-TKJ/II/2021 an. Purnama Sari, A.Md.Kep, dkk / NIP. 19960915 201903 2 007

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan
NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan di desa Ulak Banjir pada tanggal 23 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/371/PKM-
TKJ/II/2021 an. Purnama Sari, A.Md.Kep, dkk / NIP. 19960915 201903 2 007

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan di desa Teluk Kasai Rambahan pada tanggal 24 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan di desa Medan Seri Rambahan pada tanggal 25 Februari 2021 sesuai dengan no SPT
090/387 /PKM-TKJ/II/2021 an. Purnama Sari, A.Md.Kep, dkk / NIP. 19960915 201903 2 007

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Therty
Tambunan,
Am. Keb,
dkk
Tanggal : 2021


Untuk Keperluan : Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam rangka Pelaksanaan
Posyandu Lansia di desa SUngai Rambai tanggal 11 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/933 /PKM-TKJ/VI/2021 an. Lia Apriani,
AM.Keb , dkk/ NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Posyandu Lansia di desa Pagar Puding tanggal 12 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/941 /PKM-TKJ/VI/2021 an. Lia Apriani,
AM.Keb, dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Posyandu Lansia di desa Jambu tanggal 14 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/947 /PKM-TKJ/VI/2021 an. Lia Apriani, AM.Keb,
dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Posyandu Lansia di desa Teluk Kembang Jambu tanggal 15 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/952 /PKM-TKJ/VI/2021 an. Lia
Apriani, AM.Keb , dkk/ NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Posyandu Lansia di desa Teluk Pandan tanggal 16 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 957 /PKM-TKJ/VI/2021 an. Lia Apriani,
AM.Keb, dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Posyandu Lansia di desa Jambu tanggal 17 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/963 /PKM-TKJ/VI/2021 an. Lia Apriani, AM.Keb,
dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021


Posyandu Lansia di desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 18 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/968 /PKM-TKJ/VI/2021 an. Lia
Apriani, AM.Keb , dkk/ NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Posyandu Lansia di desa Medan Seri Rambahan tanggal 19 Juni 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 974 /PKM-TKJ/VI/2021 an. Lia
Apriani, AM.Keb, dkk / NIP. -

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
Tanggal : 2021

Program : 02 Program Pemerdayaan masyarakat, kader, guru, toma, toga di level kecamatan
Kegiatan : 2.02 Bimbingan tehnis dan supervisi pengembangan dan pelaksanaan upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (
Sub Kegiatan : 18 Program Pembinaan Toga

Untuk Keperluan : Pembayaran Perjalanan daerah dari ibukota kecamatan ke desa ( 0-20 km) transportasi petugas dalam rangka Posyandu La
Desa Sungai Rambai tanggal 13 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/296/PKM-TKJ/II/2021 an. Selvia Rif'ah, AM.Keb,
NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

1. Dibayarkan Penanggung Jawab Keuangan
dilampirkan
2. Pengelola keuangan Puskesmas
Daftarkan
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

Pagar Puding Rambai tanggal 15 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 305/PKM-TKJ/II/2021 an. Selvia Rif'ah, AM.Keb
NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

dilampirkan
Daftarkan
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


Jambu tanggal 16 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/314 /PKM-TKJ/II/2021 an. Selvia Rif'ah, AM.Keb, dkk / NIP.
19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

dilampirkan
Daftarkan
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


desa Teluk Kembang Jambu tanggal 17 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 322 /PKM-TKJ/II/2021 an. Selvia Rif'ah,
AM.Keb, dkk / NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
Daftarkan
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


desa Teluk Pandan tanggal 18 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/ 333/PKM-TKJ/II/2021 an. Selvia Rif'ah, AM.Keb , d
NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

dilampirkan
Daftarkan
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021

desa Ulak Banjir tanggal 19 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/343 /PKM-TKJ/II/2021 an. Selvia Rif'ah, AM.Keb, dkk
19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

1.
2.
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


desa Teluk Kasai Rambahan tanggal 20 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/352/PKM-TKJ/II/2021 an. Selvia Rif'ah, A
, dkk/ NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

dilampirkan
Daftarkan
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001

Tanggal : 2021


desa Medan Seri Rambahan tanggal 22 Februari 2021 sesuai dengan no SPT 090/363 /PKM-TKJ/II/2021 an. Selvia Rif'ah,
AM.Keb, dkk / NIP. 19910331 201903 2 004

Pajak Makmin 10% :

dilampirkan
Daftarkan
3,
Lampirkan

NIP. 19860605 201705 2 005 NIP. 19680717 198811 2 001
BU
ELANJA
matan
sehatan bersumber daya masyarakat ( UKBM
Therty
Tambunan,
tasi petugas dalam rangka Posyandu Lansia di Am. Keb,
TKJ/II/2021 an. Selvia Rif'ah, AM.Keb, dkk/ dkk
g Jambu, Februari 2021
Penanggung Jawab Keuangan
HUSNAINI, SKM
NIP. 19680717 198811 2 001
BU
ELANJA
Masyarakat
ah Kabupaten/Kota
Therty
Tambunan,
M-TKJ/II/2021 an. Selvia Rif'ah, AM.Keb, dkk / dkk
HUSNAINI, SKM
NIP. 19680717 198811 2 001
BU
ELANJA
Masyarakat
ah Kabupaten/Kota
Therty
Tambunan,
an. Selvia Rif'ah, AM.Keb, dkk / NIP. dkk
HUSNAINI, SKM
NIP. 19680717 198811 2 001
BU
ELANJA
Masyarakat
ah Kabupaten/Kota
Therty
Tambunan,
22 /PKM-TKJ/II/2021 an. Selvia Rif'ah, dkk
HUSNAINI, SKM
NIP. 19680717 198811 2 001
BU
ELANJA
Masyarakat
ah Kabupaten/Kota
Therty
Tambunan,
TKJ/II/2021 an. Selvia Rif'ah, AM.Keb , dkk/ dkk
HUSNAINI, SKM
NIP. 19680717 198811 2 001
BU
ELANJA
Masyarakat
ah Kabupaten/Kota
Therty
Tambunan,
/II/2021 an. Selvia Rif'ah, AM.Keb, dkk / NIP. dkk
HUSNAINI, SKM
NIP. 19680717 198811 2 001
BU
ELANJA
Masyarakat
ah Kabupaten/Kota
Therty
Tambunan,
52/PKM-TKJ/II/2021 an. Selvia Rif'ah, AM.Keb dkk
HUSNAINI, SKM
NIP. 19680717 198811 2 001
BU
ELANJA
Masyarakat
ah Kabupaten/Kota
Therty
Tambunan,
3 /PKM-TKJ/II/2021 an. Selvia Rif'ah, dkk
HUSNAINI, SKM
NIP. 19680717 198811 2 001

Contoh Bulan Februari

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Bulan Februari

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PUSKESMAS TELUK KEMBANG JAMBU

SURAT BUKTI PENGELUARAN / BELANJA

Terbilang : ( Enam Puluh Ribu Rupiah )

Yaitu untuk Pembayaran :

Sub Kegiatan : 18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam kota

Yang berhak menerima pembayaran Informasi Potongan Pajak

Perhatian : Teluk Kembang Jambu, September 2021

Rekening Pembelian Barang

Hilayati, A.Md. Keb HUSNAINI, SKM

PUSKESMAS TELUK KEMBANG JAMBU

Terbilang : ( Enam Puluh Ribu Rupiah )

Yaitu untuk Pembayaran :

Sub Kegiatan : 18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam kota

Yang berhak menerima pembayaran Informasi Potongan Pajak

Perhatian : Teluk Kembang Jambu, September 2021

Rekening Pembelian Barang

Hilayati, A.Md. Keb HUSNAINI, SKM

Terbilang : ( Enam Puluh Ribu Rupiah )

Yaitu untuk Pembayaran :

Sub Kegiatan : 18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam kota

Yang berhak menerima pembayaran Informasi Potongan Pajak

Perhatian : Teluk Kembang Jambu, September 2021

Rekening Pembelian Barang

Hilayati, A.Md. Keb HUSNAINI, SKM

PUSKESMAS TELUK KEMBANG JAMBU

Terbilang : ( Enam Puluh Ribu Rupiah )

Yaitu untuk Pembayaran :

Sub Kegiatan : 18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam kota

Yang berhak menerima pembayaran Informasi Potongan Pajak

Perhatian : Teluk Kembang Jambu, September 2021

Rekening Pembelian Barang

Hilayati, A.Md. Keb HUSNAINI, SKM

Terbilang : ( Enam Puluh Ribu Rupiah )

Yaitu untuk Pembayaran :

Sub Kegiatan : 18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam kota

Yang berhak menerima pembayaran Informasi Potongan Pajak

Perhatian : Teluk Kembang Jambu, September 2021

Rekening Pembelian Barang

Hilayati, A.Md. Keb HUSNAINI, SKM

PUSKESMAS TELUK KEMBANG JAMBU

Terbilang : ( Enam Puluh Ribu Rupiah )

Yaitu untuk Pembayaran :

Sub Kegiatan : 18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam kota

Yang berhak menerima pembayaran Informasi Potongan Pajak

Perhatian : Teluk Kembang Jambu, September 2021

Rekening Pembelian Barang

Hilayati, A.Md. Keb HUSNAINI, SKM

Terbilang : ( Enam Puluh Ribu Rupiah )

Yaitu untuk Pembayaran :

Sub Kegiatan : 18 Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas dalam kota

Yang berhak menerima pembayaran Informasi Potongan Pajak

Perhatian : Teluk Kembang Jambu, September 2021

Rekening Pembelian Barang

Hilayati, A.Md. Keb HUSNAINI, SKM

PUSKESMAS TELUK KEMBANG JAMBU

Terbilang : ( Enam Puluh Ribu Rupiah )