PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOSARI 1
SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
Nomor : /SP2D/BLUD/XI/2021
Tahun Anggaran : 2021

Kepada : Christian Bayu Pratomo

NPWP : 365576289524000
No. Rekening Bank : 3930602204
Bank / Pos : Bank BCA
Keperluan Untuk : Pertanggungjawaban atas Uang Muka Kegiatan SP2D nomor /SP2D/BLUD/XI/2021

NO. REKENING URAIAN JUMLAH

Belanja Pemeliharaan Komputer-Komputer Unit-Personal

1 1.01.01.2.10.5.1.2.03.02.0405 Computer 1,650,000.00

JUMLAH 1,650,000.00

Potongan -potongan:
NO. REKENING URAIAN JUMLAH
1.01.01.2.10.5.1.2.03.02.0405 PPN -
PPh 22 -

JUMLAH -

Informasi: (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)

NO. REKENING URAIAN JUMLAH
1

SPP yang Dibayarkan

Jumlah yang diminta Rp. 1,650,000
Jumlah Potongan Rp. 0
Jumlah yang Dibayarkan Rp. 1,650,000
Uang Sejumlah Satu Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Klaten, November 2021

Disahkan Oleh: Diteliti Oleh: Dibuat Oleh: Diterima Oleh:
Plt. Pemimpin BLUD Pejabat Keuangan Bendahara Pengeluaran BLUD HS Tech

dr. Hj. Dewi Restu AS Sri Pratiwi, S.Sos Sri Partini, Amd.Kep Christian Bayu P
NIP. 19700204 200212 2 004 NIP. 19660926 199010 2 003 NIP. 19800801 201001 2 025 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN A2

KANTOR / DINAS : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KLATEN. Lembar : I / II / III / IV / V / IV.

SUB UNIT : PUSKESMAS WONOSARI 1
TAHUN ANGGARAN : 2021 NO.
SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN
Sudah terima dari : PUSKESMAS WONOSARI 1 Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan /-
Uang sejumlah Rp 1,650,000 Inventaris pada Tgl :_____________________________
(Satu Juta Enam Ratus Lima Pulu Ribu Rupiah)
Yaitu untuk pembayaran : Belanja Pemeliharaan Komputer-Komputer Unit-Personal Computer Jumlah Kotor Pajak Upah Jml Bersih

1,650,000 PPN - 1,650,000

PPh 22 -

Kegiatan : Penunjang Operasional Puskesmas

Berguna untuk pekerjaan / Keperluan :
Belanja Pemeliharaan Komputer-Komputer Unit-Personal Computer
1,650,000 - 1,650,000
Kode Rekening : 1.01.01.2.10.5.1.2.03.02.0405
Yang berhak menerima Pengeluaran / Pembelian dilakukan
Pembayaran berdasarkan :
Surat Pesanan No.
Tanggal :

Christian Bayu P
Direktur
Setuju dibayarkan
Plt. Kepala Puskesmas Wonosari 1 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Klaten,
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran BLUD

dr. Hj. Dewi Restu AS Muslim, S.Kep Sri Partini, Amd.Kep

NIP. 19700204 200212 2 004 NIP. 19790206 200501 1 005 NIP. 19800801 201001 2 025