FORMAT A

Sindanghayu, 15 Februari 2024

Kepada:
Nomor : 001/PPPA-KPPS/II/2024 Yth. Sekretaris PPS Desa Sindanghayu
Lampiran : - di
Perihal : Pernyataan Pertanggungjawaban Sekratariat PPS Desa
Penggunaan Anggaran Pemilu 2024

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : septian Nugraha
2. Alamat : Kp. Cibatukuda rt/rw 01/01 desa sindanghayu kec. saketi
3. Jabatan : Ketua KPPS TPS 03
Menyatakan bertangungjawab secara formal dan material atas penerimaan dan penggunaan
anggaran dengan rincian sebagai berikut:

I. Rincian Pengeluaran
Uraian Keterangan
NO Kode Akun Jumlah
Pengeluaran Bukti
1 521211 Belanja Bahan 2.815.000 Ada
2 521213 Honorarium Output Kegiatan 4.350.000 Ada
3 524113 Beban Perjalanan Dinas Dalam Kota 102.000 Ada
4 Ada
Jumlah 7.267.000

II. Penerimaan dan Pengeluaran

Uang yang diterima
NO Kode Akun Realisasi Sisa Uang
(POK)
1 521211 2.815.000 2.815.000
2 521213 4.350.000 4.350.000
3 524113 102.000 102.000
4
Jumlah 7.267.000 7.267.000

Atas rincian di atas, saya berkewajiban untuk menyampaikan bukti- bukti pengeluaran
yang sah kepada Sekretaris KPU Kabupaten PANDEGLANG yang akan dilakukan secara
berjenjang melalui Sekretaris PPS Desa Sindanghayu
Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai pertanggungjawaban
penggunaan anggaran Tahapan Pemilu 2024.

KPPS TPS 03, 14 Februari 2024

KETUA

Septian Nugraha
 TANDA BUKTI 3

PPS Desa Sindanghayu Kec. Saketi KAb. Pandeglang Banten

Jl.................................................................................

BUKTI TANDA TERIMA

Nomor : 001/BTT/II/2024

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS Desa Sindanghayu

UANG SEBESAR : Tiga Belas Juta Sembilan ratus empat puluh ribu rupiah

Rp. 13.940.000

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BPP AD HOC 2024 KPPS

DI TPS 03
DENGAN RINCIAN DI BAWAHINI.

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 KPPS DI TPS 03 Rp. 7.267.000

Jumlah Rp. 7.267.000

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Ketua KPPS ….
PPS desa sindanghayu

Elan Elkifahi SeptIan Nugraha

Mengetahui,
Ketua PPS desa sindanghayu

Fitri yansyah
 KPPS ................
DESA .....................
Alamat : .............................

SURAT TUGAS
Nomor : 001/SPT-KPPS/II/2024

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran kegiatan Penyelenggaraan

Pemilihan Umum Tahun 2024, Anggota KPPS Perlu
Mengikuti Bimtek di PPK;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu ditetapkan Surat
Tugas Ketua KPPS;
Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016;
2. Peraturan KPU Nomor 32 Tahun 2018 Tentang
Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan
Pemilihan Umum Tahun 2024;

Ketua KPPS : SEPTIAN NUGRAHA

Memberi Tugas

Kepada : Nama : nurbaeni

Jabatan : Anggota KPPS 02

Nama : septia Novandie

Jabatan : Anggota KPPS 03

Nama : Ikna Urwatul W

Jabatan : Anggota KPPS 04

Nama : Ikmal Ghifari

Jabatan : Anggota KPPS 05

Nama : Ikhsan Rahmatullah

Jabatan : Anggota KPPS 06

Nama : Akbar Bakti

Jabatan : Anggota KPPS 07

Untuk : 1. Melaksanakan tugas/pekerjaan Mengikuti Bimtek

Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilu 2024 di
PPK Kecamatan Leles;
2. Lamanya 1 (Satu) hari pada tanggal Februari 2024;
3. Demikian surat tugas ini dibuat dan untuk
dilaksanakan.

Sindanghayu 27 Januari 2024

Ketua KPPS Tps 03

Septian Nugraha
 Kuitansi 4

KPPS ………………………..
Jl.…………………………………..

KUITANSI PERJALANAN DINAS

Nomor : 001/KPD-KPPS/IV/2024

Sudah Terima dari : Ketua KPPS ......

Uang sebesar : Lima Puluh Satu Ribu Rupiah

Guna Pembayaran : Penggantian Biaya Perjalanan Dinas ke PPK Kecamatan Leles

Sesuai dengan SPT Ketua KPPS
Nomor 01/SPT-KPPS/IV/2024 tanggal 10 Februari 2024

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Harian (uang makan, uang saku, transport lokal) Rp. 51.000
selama 1 hari x Rp. 51.000

2. Transport pegawai :
a.tiket pesawat (airport tax dan boarding pass) Rp. –
b.tiket bus/kapal laut/lain-lain Rp. –
c. bukti lainnya Rp. –
d.bukti tidakbisa didapatkan Rp. –

3. Penginapan selama … mlm x Rp. Rp. –

JUMLAH Rp. 51.000

........................., 15 Februari 2024

Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan
Ketua KPPS .......

........................................... ...................................

Berangkat dari : KPPS ...................................... Tiba di : PPK Kecamatan Leles

Pada Tanggal : 10 Februari 2024 Pada Tanggal : 10 Februari 2024
Ke /Menuju : PPK Kecamatan Leles

Ketua KPPS Sekretaris PPK Kecamatan Leles

Tempat Kedudukan Tempat yang dituju

………………………………….. Bambang Isnaeni Fathan, SE.,M.Si

NIP. 19690607 200701 1 011

Berangkat dari : PPK Kecamatan Leles Tiba di : KPPS ........

Pada Tanggal : 10 Februari 2024 Pada Tanggal : 10 Februari 2024
Ke /Menuju : KPPS .......

Sekretaris PPK Kecamatan Leles " Perjalanan telah diperiksa dan disetujui "
Tempat yang dituju Ketua KPPS ..........
Tempat Kedudukan

Bambang Isnaeni Fathan, SE.,M.Si

NIP. 19690607 200701 1 011 …………………………………..
 Kuitansi 4

KPPS ………………………..
Jl.…………………………………..

KUITANSI PERJALANAN DINAS

Nomor : 002/KPD-KPPS/IV/2024

Sudah Terima dari : Ketua KPPS ......

Uang sebesar : Lima Puluh Satu Ribu Rupiah

Guna Pembayaran : Penggantian Biaya Perjalanan Dinas ke PPK Kecamatan Leles

Sesuai dengan SPT Ketua KPPS
Nomor 01/SPT-KPPS/IV/2024 tanggal 10 Februari 2024

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Harian (uang makan, uang saku, transport lokal) Rp. 51.000
selama 1 hari x Rp. 51.000

2. Transport pegawai :
a. tiket pesawat (airport tax dan boarding pass) Rp. –
b.tiket bus/kapal laut/lain-lain Rp. –
c. bukti lainnya Rp. –
d.bukti tidakbisa didapatkan Rp. –

3. Penginapan selama … mlm x Rp. Rp. –

JUMLAH Rp. 51.000

........................., 15 Februari 2024

Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan
Ketua KPPS .......

........................................... ...................................

Berangkat dari : KPPS ...................................... Tiba di : PPK Kecamatan Leles

Pada Tanggal : 10 Februari 2024 Pada Tanggal : 10 Februari 2024
Ke /Menuju : PPK Kecamatan Leles

Ketua KPPS Sekretaris PPK Kecamatan Leles

Tempat Kedudukan Tempat yang dituju

………………………………….. Bambang Isnaeni Fathan, SE.,M.Si

NIP. 19690607 200701 1 011

Berangkat dari : PPK Kecamatan Leles Tiba di : KPPS ........

Pada Tanggal : 10 Februari 2024 Pada Tanggal : 10 Februari 2024
Ke /Menuju : KPPS .......

Sekretaris PPK Kecamatan Leles " Perjalanan telah diperiksa dan disetujui "
Tempat yang dituju Ketua KPPS ..........
Tempat Kedudukan

Bambang Isnaeni Fathan, SE.,M.Si

NIP. 19690607 200701 1 011 …………………………………..
 TANDA BUKTI 5

KPPS .................................
Jl. ……………………………................................

BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : 001/BKPT-KPPS/IV/2024

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Bambang Isnaeni Fathan, SE.,M.Si
Jabatan : Sekretaris PPK Kecamatan Leles

menyatakan bahwa sesuai dengan Surat Tugas Ketua KPPS nomor : 001/ST-KPPS/IV/2024 tanggal 10 Februari
2024

Nama : .................................................
Jabatan : Anggota KPPS

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka Bimbingan Teknis Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan
Umum Tahun 2024
Pada tanggal : 10 Februari 2024
tujuan tempat : PPK Kecamatan Leles

Lembar Konfirmasi
Yang Berangkat, Yang Menerima Tujuan

(.........................................) (Bambang Isnaeni Fathan, SE.,M.Si)

NIP. 19690607 200701 1 011

Mengetahui,
Ketua KPPS .......

(..............................................)
TANDA BUKTI
5

KPPS .................................
Jl. ……………………………................................

BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : 002/BKPT-KPPS/IV/2024

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Bambang Isnaeni Fathan, SE.,M.Si
Jabatan : Sekretaris PPK Kecamatan Leles

menyatakan bahwa sesuai dengan Surat Tugas Ketua KPPS nomor : 001/ST-KPPS/IV/2024 tanggal 10 Februari
2024

Nama : .................................................
Jabatan : Anggota KPPS

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka Bimbingan Teknis Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan
Umum Tahun 2024
Pada tanggal : 10 Februari 2024
tujuan tempat : PPK Kecamatan Leles

Lembar Konfirmasi
Yang Berangkat, Yang Menerima Tujuan

(.........................................) (Bambang Isnaeni Fathan, SE.,M.Si)

NIP. 19690607 200701 1 011

Mengetahui,
Ketua KPPS .......

(..............................................)
 KUITANSI

KUITANSI
NOMOR : 001/KWT-KPPS/IV/2024

Sudah Terima dari : Ketua KPPS TPS 03

Uang Sejumlah : Sembilan Ratus Ribu Rupiah

(Rp.900.000,-)

Untuk Pembayaran : Sewa Sound System, Kursi, Tenda danperlengkapan lainnya

Sindanghayu, 11 Februari 2024

Penerima,
................................

IWAN

Sindanghayu , 11 Februari 2024 Sindanghayu, 11 Februari 2024

Yang Membayar : Yang Memerintahkan Pembayaran
Anggota KPPS...... Ketua KPPS.......

Septia Novandie ( Septian Nugraha )

Mengetahui/Menyetujui :
Ketua PPS TPS 03

(.Septian Nugraha )
 KUITANSI 1

No. Buku : ................

KWITANSI
NOMOR : 002/KWT-KPPS/II/2024

Sudah Terima dari : Ketua KPPS tps 03

Uang Sejumlah : Lima Ratus Ribu Rupiah

(Rp.500.000,-)

Untuk Pembayaran : Belanja Triplek, Kayu, Bambu, Paku dan lain-lain untuk keperluan pembuatan TPS

Sindanghayu, 11 Februari 2024

Penerima,
................................

( MATERIAL ALEX )

SINDANGHAYU , 11 Februari 2024 Sindanghayu , 11 Februari 2024

Yang Membayar : Yang Memerintahkan Pembayaran
Anggota KPPS TPS 03 Ketua KPPS TPS 03

(IKMAL GHIFARI) (Septian Nugraha)

Mengetahui/Menyetujui :
Ketua PPS .TPS 03

(Septian Nugraha)
 KUITANSI 1

No. Buku : ................

KUITANSI
NOMOR : 003/KWT-KPPS/IV/2024

Sudah Terima dari : Ketua KPPS .........

Uang Sejumlah : Lima Ratus Ribu Rupiah

(Rp.500.000,-)

Untuk Pembayaran : Belanja keperluan lainnya pembuatan TPS

........................ , 16 Februari 2024

Penerima,
................................

Materai 3000

(..............................................)

........................ , 16 Februari 2024 ........................ , 16 Februari 2024

Yang Membayar : Yang Memerintahkan Pembayaran
Anggota KPPS...... Ketua KPPS.......

(..............................................) (..............................................)

Mengetahui/Menyetujui :
Ketua PPS ...........................

(..............................................)
 KUITANSI 1

No. Buku : ................

KUITANSI
NOMOR : 004/KWT-KPPS/II/2024

Sudah Terima dari : Ketua KPPS TPS 03

Uang Sejumlah : Satu Juta Dua Ratus Enam Puluh satu Ribu empat Ratus empat Puluh rupiah

(Rp.1.261.440.,-)

Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi KPPS (Konsumsi snack +Makan siang dan Konsumsi Snack+ Makan
Malam KPPS)

Sindanghayu , 11 Februari 2024

Penerima,
Rumah Makan

( eneng )

Sindanghayu, 16 Februari 2024 Sindanghayu,16 Februari 2024

Yang Membayar : Yang Memerintahkan Pembayaran
Anggota KPPS TPS 03 Ketua KPPS Tps 03

( Nurbaeni ) ( Septian Nugraha)

Mengetahui/Menyetujui :
Ketua PPS TPS 03

(.Septian Nugraha.)
 KUITANSI 1

No. Buku : ................

KUITANSI
NOMOR : 005/KWT-KPPS/II/2024

Sudah Terima dari : Ketua KPPS TPS 03

Uang Sejumlah : Lima Ribu Rupiah

(Rp.5.000,-)

Untuk Pembayaran : Poto Copy SPJ KPPS

Sindanghayu, 15 Februari 2024

Penerima,
Koperasi MTS MA Cikaliung

( Ahmad Ilham )

Sindanghayu, 15 Februari 2024 Sindanghayu, 15 Februari 2024

Yang Membayar : Yang Memerintahkan Pembayaran
Anggota KPPS TPS 03 Ketua KPPS TPS 03

( Ikhsan Rahmatullah) ( Septian Nugraha )

Mengetahui/Menyetujui :
Ketua PPS Desa Sindanghayu

( Fitri Yansyah)
 KUITANSI 1

No. Buku : ................

KUITANSI
NOMOR : 006/KWT-KPPS/II/2024

Sudah Terima dari : Ketua KPPS .........

Uang Sejumlah : sembilan juta dua ratus ribu rupiah

(Rp.9.200.000,-)

Untuk Pembayaran : Honorarium Ketua KPPS, Anggota KPPS dan Petugas Pengamanan TPS (Linmas)
(Daftar Nominatif Penerima Terlampir)

........................ , 12 Februari 2024

Penerima,
Ketua Kpps

(..............................................)

........................ , 18 Februari 2024 ........................ , 18 Februari 2024

Yang Membayar : Yang Memerintahkan Pembayaran
Anggota KPPS...... Ketua KPPS.......

(..............................................) (..............................................)

Mengetahui/Menyetujui :
Ketua PPS ...........................

(..............................................)
 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM KPPS .............................
BULAN FEBRUARI TAHUN 2024
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR ............................................................................. TANGGAL ...........................

GOL BESARAN HONOR

N
NAMA PENERIMA KEDUDUKAN RUAN NOMOR NPWP NOMOR REKENING TANDA
O KOTOR POT PAJAK BERSIH
G
1 Septian Nugraha Ketua KPPS - Rp. 1.200.000 Rp. Rp. 1

2 Nurbaeni Anggota KPPS - Rp.1.100.000 Rp. Rp.

3 Septia Novandie Anggota KPPS - Rp.1.100.000 Rp. Rp. 3

4 Ikna Urwatul W Anggota KPPS - Rp.1.100.000 Rp. Rp.

5 Ikmal Ghifari Anggota KPPS - Rp.1.100.000 Rp. Rp. 5

6 Ikhsan Rahmatullah Anggota KPPS - Rp.1.100.000 Rp. Rp.

7 Akbar Bakti Anggota KPPS - Rp.1.100.000 Rp. Rp. 7

Petugas Pengamanan Rp. Rp.
8 - Rp. 700.000
TPS (Linmas)
Petugas Pengamanan Rp. Rp.
9 Rp. 700.000 9
TPS (Linmas)
JUMLAH Rp. 9.200.000 Rp. Rp. Rp.

Sindanghayu, 15 Februari 2024

Ketua KPPS TPS 03

( Septian Nugraha)