PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

SEKRETARIAT DAERAH KAB.KARAWANG

KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)

SUDAH DITERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP) pada Bagian Kesra Setda Kabupaten
Karawang

SEBESAR : ##SEPULUH JUTA DUA RATUS RIBU RUPIAH ##

UNTUK : Bantuan Hibah BOPF DTA Tahun Anggaran 2021 kepada nama lembaga

Rp.10.200.000,-

Karawang, 2021
Setuju di bayar : Telah Dibayar Lunas : Yang menerima,
KEPALA BAGIAN KESRA BENDAHARA PENGELUARAN
SETDA KABUPATEN KARAWANG PEMBANTU (BPP) Nama : Ketua Lembaga
SELAKU KPA BAGIAN KESRA SETDA Jabatan : Kepala nama lembaga
KAB.KARAWANG

MATERAI 10.000

Drs. MATIN ABDUL RAJAK, M.Si HENNRY ANDHIE RISCH, S.IP Nama Ketua Lembaga
Pembina Tingkat I / IV b NIP. 19830609 201001 1 002
NIP. 19640607 199403 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
SEKRETARIAT DAERAH
JL. JENDRAL. A. YANI No KARAWANG
Telp. (0267) 429800, 429801, 429802, 429803 Fax (0267) 41192

BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG

Nomor : / /

Pada hari ini ………..… tanggal ……………… bulan …………………. Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : HENNRY ANDHIE RISCH, S.IP
NIP : 19830609 201001 1 002
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu pada Bagian Kesra Setda Kab.Karawang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ketua lembaga KOMARA
NIK : NIK KTP ketua lembaga1 025
Jabatan : ketua lembaga
Alamat : sesuai KTP. Pajaten Rt 004 Rw 003 Kel. Pajaten Kec. Cibu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Lembaga Penerima Bantuan Hibah Tahun 2021
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 9 Tahun 2020 Tanggal 30 Desember 2020
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Karawang Tahun
2021;
2. Peraturan Bupati Karawang Nomor 85 Tahun 2020 tanggal 30 Desember 2020 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Karawang Tahun
2021;
3. Peraturan Bupati Karawang Nomor 34 Tahun 2017 tentang Tata cara Penganggaran,
Pelaksanaan dan Penatausahaan,Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta monitoring dan
Evaluasi Hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
4. Keputusan Bupati Karawang Nomor :
5. Keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten Karawang Nomor : xxxxx tentang Petunjuk Teknis
Dan Pelaksanaan Bantuan Hibah Kepada BOPF DTA, Musabaqoh Qiroatil Kutub (MQK),
Ajang Kompetisi Seni Dan Olahraga Madrasah (AKSIOMA), Pekan Olahraga Dan Seni Antar
Pondok Pesantren (POSPEDA), Dan Perayaan Umat Beragama Tahun 2021

Atas dasar tersebut diatas, dengan ini :

1. PIHAK PERTAMA sesuai dengan Jabatan dan dasar tersebut diatas telah Menyerahkan
Dana Hibah Berupa Uang Kepada Pihak Kedua berupa uang sebesar Rp....... (...........
terbilang) yang bersumber dari APBD Kabupaten Karawang Tahun 2021;
2. PIHAK KEDUA menerima Dana Hibah dari PIHAK PERTAMA berupa uang sebesar
sebagaimana dimaksud pada poin 1 diatas;
3. Dana Hibah sebagaimana dimaksud poin 1 dan 2 akan dipergunakan sesuai dengan
rencana penggunaan Hibah Proposal dan NPHD;
4. Pihak Kedua akan mempertanggungjawabkan dan melaporkan penggunaan Dana Hibah
tersebut kepada Bupati Karawang melalui Bagian Kesra Setda Kabupaten Karawang
30 (tiga puluh) hari setelah uang diterima.
Demikian Berita Acara Serah Terima Uang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Kesatu
BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU
BAGIAN KESRA SETDA
KAB.KARAWANG

MATERAI 10.000

NAMA KETUA LEMBAGA HENNRY ANDHIE RISCH, S.IP

NIP. 19830609 201001 1 002

Menyetujui :
KEPALA BAGIAN KESRA
SETDA KABUPATEN KARAWANG
SELAKU KPA

Drs. MATIN ABDUL RAJAK, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19640607 199403 1 004
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama Ketua Lembaga
NIK : NIK Ktp Ketua Lembaga
Jabatan : Kepala Nama Lembaga
Alamat : Sesuai KTP Ketua Lembaga
Bertindak untuk dan atas nama : Nama Lembaga
No. Piagam : Nomor Piagam Lembaga
Alamat : Alamat Lembaga
Telepon : Nomor Telepon Lembaga/Ketua Lembaga

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana hibah :
1. Telah menerima uang hibah dari Bupati Karawang, melalui Bendahara Pengeluaran
Pembantu Pada Bagian Kesra Setda Kabupaten Karawang, sebesar Rp . ..................-
(..................) atas nama nama Lembaga DTA yang salurkan melalui rekening Bank BJB
dengan Nomor Rekening ............. untuk kegiatan Kegiatan BOPF DTA Tahun 2021;
2. Tidak Akan Melakukan Praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
3. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan dana hibah yang
diterima dari Pemerintah Kabupaten Karawang dan melaksanakan kegiatan tersebut
sesuai dengan rencana penggunaan sesuai proposal;
4. Bersedia diperiksa oleh instansi baik Inspektorat Kabupaten Karawang maupun Badan
Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia (BPK-RI) sesuai peraturan perundang-
undangan;
5. Sesuai dengan Pasal 133 ayat (2) Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah. Penerima subsidi, bantuan sosial dan
bantuan keuangan bertanggungjawab atas penggunaan uang yang diterimanya dan wajib
menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaannya kepada kepala daerah;
6. Akan mentaati seluruh ketentuan yang tercantum dalam NPHD dan bersedia menerima
sanksi administratif dan bersedia mengembalikan ke kas daerah.
Demikian pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Karawang, ....................................... 2021

MATERAI 10.000

Nama Ketua Lembaga