NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DENGAN

PEMERINTAH DESA LOBORUI

Nomor : HBH. .... TAHUN 2016

Nomor : 12/DLr/III/2016

Pada hari ini Kamis Tanggal 10 Bulan Maret Tahun Dua Ribu enam Belas
bertempat di Kupang kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama : Drs. FRANS LEBU RAYA

Jabatan : Gubernur Nusa Tenggara Timur

Alamat : Jalan Basuki Rachmat Nomor 1 Kupang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Nusa
Tenggara Timur yang selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini
disebut PIHAK PERTAMA.

2 Nama : PETRUS A. MBURA

Jabatan : Penjabat Kepala Desa Loborui

Alamat : Desa Loborui

Dalam hal ini Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah desa Loborui
Kecamatan Liae Kabupaten Sabu-Raijua selanjutnya dalam Naskah
Perjanjian Hibah Daerah disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, selanjutnya apabila secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK.

Dengan memperhatikan:

1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

2. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan
dan Pertanggungjawaban Keuangan Negara;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah dan
Perubahannya;
4. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah dan Perubahannya;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2001 tentang Pedoman
Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah dan Perubahannya;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah dan Perubahannya;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Desa;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 37 Tahun 2014 tentang Pedoman
Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2016;
9. Peraturan Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur Nomor 9 Tahun 2014
tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah;
10. Peraturan Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur Nomor 10 Tahun 2014
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2016;
11. Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 40 Tahun 2014 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2016;
12. Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 4 Tahun 2014 tentang
Sistem Pembangunan Terpadu Desa/Kelurahan Mandiri Anggur Merah
Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun 2014-2018;
13. Keputusan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor: 283/KEP/HK/2014
tentang Desa/Kelurahan Penerima Dana Bantuan Program Pembangunan
Desa/ Kelurahan Mandiri Anggur Merah Provinsi Nusa Tenggara Timur
Tahun 2015;
dimana masing-masing PARA PIHAK dalam kedudukannya sebagaimana
tersebut di atas, sepakat melakukan perjanjian yang mengikat dan disusun
dalam Pasal-Pasal sebagai berikut:

Pasal 1

TUJUAN PEMBERIAN HIBAH

Dana Hibah dari PIHAK PERTAMA yang diberikan kepada PIHAK KEDUA
diperuntukkan bagi pelaksanaan Program Bantuan Pemugaran Perumahan dan
Lingkungan Desa/Kelurahan Secara Terpadu (P2LDT) Provinsi Nusa Tenggara
Timur pada Pemerintah Desa Loborui Kecamatan Liae Kabupaten Sabu Raijua
Tahun Anggaran 2016;

Pasal 2

BENTUK PERJANJIAN

PARA PIHAK sepakat melakukan Perjanjian dalam bentuk Penyediaan dan

Pengelolaan Dana Hibah dalam rangka pelaksanaan Program Bantuan
Pemugaran Perumahan dan Lingkungan Desa/Kelurahan Secara Terpadu
(P2LDT) Provinsi Nusa Tenggara Timur pada Pemerintah desa Loborui,
Kecamatan Liae Kabupaten Sabu-RaijuaTahun Anggaran 2016;
 Pasal 3

BESARAN DANA HIBAH

(1) Jumlah Dana yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA untuk dihibahkan
kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah).
(2) Dana hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diperuntukan bagi
Pelaksanaan Program Bantuan Pemugaran Perumahan dan Lingkungan
Desa/Kelurahan Secara Terpadu (P2LDT) Provinsi Nusa Tenggara Timur
pada Pemerintah Desa Loborui, Kecamatan Liae Kabupaten Sabu_Raijua
Tahun Anggaran 2016.
(3) Rincian Program Kerja Pelaksanan Anggaran adalah sebagaimana
tercantum dalam Lampiran dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini.

Pasal 4

KEWAJIBAN

(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban: Menyediakan Dana dalam bentuk Hibah

untuk Pelaksanaan Pelaksanaan Program Bantuan Pemugaran Perumahan
dan Lingkungan Desa/Kelurahan Secara Terpadu (P2LDT) Provinsi Nusa
Tenggara Timur Pada Pemerintah Desa Loborui, Kecamatan Liae Kabupaten
Sabu-Raijua Tahun Anggaran 2016;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban:
a. Mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA;
b. Melaksanakan seluruh Program dan Kegiatan Tahun Anggaran 2016 yang
telah ditetapkan dalam Naskah Perjanjian Hibah dan melakukan
Pelaporan dan Pencatatan penerimaan Dana Hibah oleh PIHAK KEDUA
kepada Pemerintah Kabupaten/Kota;
c. Bertanggung jawab penuh atas penggunaan Dana Hibah sebesar
Rp 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah) untuk seluruh kegiatan
sebagaimana dimaksud pada huruf b;
d. Memberikan Laporan Pertanggungjawaban kepada PIHAK PERTAMA dalam
bentuk Laporan Realisasi Penggunaan Dana Hibah melalui Pejabat
Pengelola Keuangan Daerah (PPKD) sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 5

PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

(1) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan penggunaan Dana Hibah kepada

PIHAK PERTAMA melalui Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD).
(2) Pertanggungjawaban PIHAK KEDUA meliputi :
a. Laporan Penggunaan Dana Hibah;
b. Surat Pernyataan Tanggungjawab yang menyatakan bahwa Dana Hibah
yang diterima telah digunakan sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
c. Bukti-Bukti pengeluaran yang sesuai peraturan Perundang-undangan
yang berlaku.
(3) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disampaikan
kepada PIHAK PERTAMA paling lambat tanggal 10 Januari Tahun Anggaran
2017.
(4) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c yang asli,
disimpan dan dipergunakan oleh PIHAK KEDUA selaku obyek pemeriksaan.

Pasal 6

TATA CARA PENYALURAN DANA HIBAH

Penyaluran Dana Hibah di Transfer langsung ke rekening PIHAK KEDUA setelah

dilakukan Verifikasi oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD).
Pasal 7

JANGKA WAKTU

Jangka Waktu pelaksanaan Perjanjian Hibah Daerah ini terhitung sejak tanggal
1 Januari 2016 sampai dengan 31 Desember 2017.

Pasal 8

MEKANISME PENGADAAN BARANG DAN JASA

Pengadaan Barang dan Jasa dilaksanakan sesuai dengan ketentuan Perundang-

undangan yang berlaku.
Pasal 9

LAIN-LAIN

Untuk Pelaksanaan dan Pertanggungjawaban, PIHAK KEDUA berwenang

menetapkan :
a. Atasan Langsung Bendahara; dan
b. Bendahara Pengeluaran.
 Pasal 10
PENUTUP

Perjanjian Hibah Daerah ini dibuat dalam rangkap 4 (empat), 2 (dua)

diantaranya bermeterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR PENJABAT KEPALA DESA

LOBORUI

DRS. FRANS LEBU RAYA PETRUS A. MBURA

NIP:19820924 201101 1 015
LAMPIRAN : NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

NOMOR : HBH. TAHUN 2016

TANGGAL :
RINCIAN PROGRAM KERJA PELAKSANAAN ANGGARAN

NO NAMA KEPALA RINCIAN PERHITUNGAN

KELUARGA
PENERIMA BANTUAN VOLUME SATUAN HARGA (Rp) JUMLAH
(Rp)

1. Pe Udju 1 Unit 10.000.000 10.000.000

2. Logo Ratu 1 Unit 10.000.000 10.000.000

3. Hendrik F. Radja 1 Unit 10.000.000 10.000.000

4. Dikson Tarru 1 Unit 10.000.000 10.000.000

5. Halena M.L. Pela 1 Unit 10.000.000 10.000.000

JUMLAH 50.000.000.- 50.000.000

MENGETAHUI PENJABAT KEPALA

KEPALA BIRO KEUANGAN DESA LOBORUI

SETDA PROVINSI NTT,

Drs. HALI LANAN ELIAS PETRUS A. MBURA

Pembina Tingkat I NIP:19820924 201101 1 015

NIP : 19591231 198612 1 018

 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DENGAN

PEMERINTAH DESA LOBORUI

Nomor : HBH. .... TAHUN 2016

Nomor : 13/DLr/III/2016

Pada hari ini Kamis Tanggal 10 Bulan Maret Tahun Dua Ribu enam Belas
bertempat di Kupang kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama : Drs. FRANS LEBU RAYA

Jabatan : Gubernur Nusa Tenggara Timur

Alamat : Jalan Basuki Rachmat Nomor 1 Kupang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Nusa
Tenggara Timur yang selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini
disebut PIHAK PERTAMA.

2 Nama : PETRUS A. MBURA

Jabatan : Penjabat Kepala Desa Loborui

Alamat : Desa Loborui

Dalam hal ini Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah desa Loborui
Kecamatan Liae Kabupaten Sabu-Raijua selanjutnya dalam Naskah
Perjanjian Hibah Daerah disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, selanjutnya apabila secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK.

Dengan memperhatikan:

1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

2. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan
dan Pertanggungjawaban Keuangan Negara;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah dan
Perubahannya;
4. Peraturan menteri dalam negeri nomor 32 tahun 2011, tentang pedoman
pengelolaan keuangan daerah dan perubahannya;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah dan Perubahannya;
 Pasal 8
PENUTUP

Perjanjian Hibah Daerah ini dibuat dalam rangkap 4 (empat), 2 (dua)

diantaranya bermeterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR PENJABAT KEPALA DESA

LOBORUI

DRS. FRANS LEBU RAYA PETRUS A. MBURA

NIP:19820924 201101 1 015
LAMPIRAN : NASKAH PERJANJIANHIBAH DAERAH
NOMOR : HK TAHUN 2016
TANGGAL :

RINCIAN PROGRAM KERJA PELAKSANAAN ANGGARAN

Nama peminjam Besar Besarnya Jangka Jenis usaha

No pinjaman pengembalian waktu

1 Habel Lay Rihi 20.000.000,00 22.400.000,00 2 tahun Perkiosan

2 Roy Cristian Dima 20.000.000,00 22.400.000,002 2 Tahun Perkiosan

3 Dinceana A. Tarru 10.000.000,00 10.600.000,001`1 tahun Perkiosan

4 Herman Radja 10.000.000,00 10.600.000,00 1 tahun Perkiosan

5 Lomi Tuka 10.000.000,00 10.600.000,00 1tahun Perkiosan

6 Leonard B. Lomi 10.000.000,00 10.600.000,00 1 tahun Perkiosan

7 Hermanto L. Ratu 20.000.000,00 22.400.000,00 1 tahun Perkiosan

8 Lingua Ludji 15.000.000,00 15.900.000,00 1 tahun Perkiosan

9 Pe Udju 5.000.000,00 5.300.000,00 1 tahun Perkiosan

10 Ridolof Dima 10.000.000,00 10.600.000,00 1 tahun Perkiosan

11 Jon Stefen Bire 10.000.000,00 10.600.000,00 1tahun Beternak sapi

12 Fery A. Djawa 5.000.000,00 5.300.000,00 1 tahun Beternak api

13 Yohanis L. Ratu 3.000.000,00 3.180.000,00 1tahun Beternak sapi

14 Yohanis Tarru 5.000.000,00 5.300.000,00 1 tahun Beternak sapi

15 Lambertus L.Rihi 10.000.000,00 10.600.000,00 1 tahun Usaha BBM

16 Leko L. D. Winu 7.000.000,- 7.420.000,00 1 tahun Usaha BBM

17 Ridolof Kadja 20.000.000,- 22.400.000,00 2 tahun Usaha BBM

18 Mefi B. D. Winu 20.000.000,- 22.400.000,00 2 tahun Usaha BBM

19 Okto Dima 10.000.000,- 10.600.000,00 1 tahun Usaha BBM

20 Moses L. Ratu 20.000.000,- 22.400.000,00 2 tahun Usaha BBM

21 Djibrael Radja 10.000.000,- 10.600.000,00 1 tahun Usaha BBM

 Total 250.000.000,- 272.200.000,0
0

Menyetujui Penjabat
PPKD Kepala Desa Loborui

Petrus A. Mbura
Nip. 19820924 201101 1 015