SK Panitia Baru 2017

DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN TABANAN
KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN TABANAN
NOMOR : 02/SK/BRSU/2017
TENTANG
PENUNJUKAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PADA DANA ALOKASI KHUSUS
BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN TABANAN

KABUPATEN TABANAN,
Menimbang : a.bahwa agar pelaksanaan pengadaan barang/jasa

pemerintah yang anggarannya bersumber dari Dana
Alokasi Khusus dapat dilaksanakan dengan cermat,
efektif, transparan dan akuntabel, perlu menunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen;
b. bahwa berdasarkan Persetujuan Draft Keputusan

Aspek Perancangan Nomor 188/02/Hk & HAM tanggal
3 Januari 2017 Perihal Penunjukan Pejabat Pembuat
Komitmen Pada Dana Alokasi Khusus Badan Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Tabanan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a dan huruf b perlu
menetapkan Keputusan Direktur Badan Rumah Sakit
Umum Daerah tentang Penunjukan Pejabat Pembuat
Komitmen Pada Dana Alokasi Khusus Badan Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Tabanan.
Mengingat : 1.Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam
Wilayah Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara
Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1655 );
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 5072) ;

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587)sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Undang – Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Pemerintahan daerah ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
Indonesia Nomor 44502) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor
23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah(Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia 5340);

Pengelolaan Keuangan Daerah ( Lembaran Negara
Nomor 4578);
8. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang

Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana
telah diubah beberapa kali dengan Peraturan
Presiden Nomor 172 Tahun 2014 tentang Perubahan
Ketiga Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun
2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun

2006 tentang Pedoman Pengelola Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelola
Keuangan Daerah;
2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 1

Tahun 2010 tentang Pokok-pokok Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten
Tabanan Tahun 2010 Nomor 1, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 1);

Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten

Tahun 2016 tentang Anggaran dan Pendapatan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 (Lembaran
Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2016 Nomor 22,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Tabanan
Nomor 22);
14. Peraturan Bupati Tabanan Nomor 29 Tahun 2008

tentang Penetapan Badan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Tabanan sebagai Badan
Layanan Umum (BLU) (Berita Daerah Kabupaten
Tabanan Tahun 2008 Nomor 30);

tentang Jenjang Nilai Pengadaan Barang/Jasa di
Badan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Tabanan (Berita Daerah Kabupaten Tabanan Tahun
2010 Nomor 36);

tentang Pelimpahan Wewenang Penandatanganan
Keputusan Yang Bersifat Penetapan ( Berita Daerah
Kabupaten Tabanan Tahun 2013 Nomor 75);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Pejabat Pembuat Komitmen Pada Dana

Alokasi Khusus Badan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Tabanan yaitu :
Nama : dr. I Gede Sudiarta

NIP : 19660715 199803 1 008
Pangkat/Gol : Pembina /IV/a
KEDUA : Pejabat Pembuat Komitmen sebagaimana dimaksud

pada diktum KESATU mempunyai tugas sebagai berikut:
a. menetapkan rencana pelaksanaan pengadaan
Barang/Jasa yang meliputi :
1. Spesifikasi Teknis Barang/Jasa;
2. Harga Perkiraan Sendiri (HPS); dan
3. Rencana Kontrak.
b. menerbitkan surat penunjukan penyedia
Barang/Jasa;
c. menandatangani kontrak;
d. mengendalikan pelaksanaan kontrak;
e. melaksanakan kontrak dengan penyedia
Barang/Jasa;
f. melaporkan pelaksanaan/penyelesaian pengadaan
Barang/Jasa kepada PA/KPA;
g. menyerahkan hasil pekerjaan pengadaan
Barang/Jasa kepada PA/KPA dengan Berita Acara
penyerahan; dan
h. melaporkan kemajuan pekerjaan termasuk
penyerapan anggaran dan hambatan pelaksanaan
pekerjaan kepada PA/KPA setiap triwulan.
KETIGA : Pejabat sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU

diberikan honorarium setiap bulannya sebesar Rp.
750.000,00 ( Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah ) sudah
termasuk pajak.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagaimana akibat

ditetapkannya keputusan ini dibebankan pada Dana
Pendamping Dana Alokasi Khusus Tahun 2017 dengan
Nomor Rekening 1.02.1.02.02.26.02
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Tabanan
pada tanggal 3 Januari 2017
KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA
Tembusan Keputusan ini, disampaikan kepada Yth;

1. Bupati Tabanan di Tabanan;
2. Ketua DPRD Kabupaten Tabanan;
3. Wakil Bupati Tabanan;
4. Sekretaris Daerah Kabupaten Tabanan di Tabanan
5. Kepala Badan Perencanaan, Penelitian dan Pengembangan
Kabupaten Tabanan;
6. Kepala Badan Keuangan Daerah Kabupaten Tabanan;
7. Kepala Inspektorat Daerah Kabupaten Tabanan di Tabanan
8. Kepala Bagian Hukum dan HAM Setda Kabupaten Tabanan
9. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan
10. Arsip.
KABUPATEN TABANAN
TENTANG
PENUNJUKAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PADA DANA OPERASIONAL

KABUPATEN TABANAN,
Menimbang : a.bahwa agar pelaksanaan pengadaan barang/jasa

pemerintah yang anggarannya bersumber dari
pendapatan operasional Badan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Tabanan dapat dilaksanakan
dengan cermat, efektif, transparan dan akuntabel,
perlu menunjuk Pejabat Pembuat Komitmen;
b.bahwa berdasarkan Persetujuan Draft Keputusan

3 Januari 2017 Perihal Penunjukan Pejabat Pembuat
Komitmen Pada Dana Operasional Badan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Tabanan;

dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu
Umum Daerah tentang Penunjukan Pejabat Pembuat
Komitmen Pada Dana Operasional Badan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Tabanan.

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat
dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 122 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655 );

3.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072) ;
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang –
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran negara Republik
Indonesia Nomor 5679 );
6.Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
7.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah
diubah beberapa kali dengan Peraturan Presiden Nomor
172 Tahun 2014 tentang Perubahan Ketiga Atas
Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
9.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelola Keuangan Daerah
Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelola Keuangan
Daerah;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 1 Tahun
2010 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Tabanan Tahun
2010 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Tabanan Nomor 1);
Tabanan Tahun 2016 Nomor 13, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 13);
2016 tentang Anggaran dan Pendapatan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2017 (Lembaran Daerah Kabupaten
tentang Penetapan Badan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Tabanan sebagai Badan Layanan Umum
(BLU) (Berita Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2008
Nomor 30);
tentang Jenjang Nilai Pengadaan Barang/Jasa di Badan
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tabanan (Berita
Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2010 Nomor 36);
Keputusan Yang Bersifat Penetapan(Berita Daerah
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Pejabat Pembuat Komitmen Pada Dana

Operasional Badan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Tabanan dengan susunan sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Pejabat sebagaimana maksud pada diktum KESATU

mempunyai tugas sebagai berikut:
a. menetapkan rencana pelaksanaan pengadaan
Barang/Jasa yang meliputi :
1. Spesifikasi Teknis Barang/Jasa;
2. Harga Perkiraan Sendiri (HPS); dan
3. Rencana Kontrak.
b. menerbitkan surat penunjukan penyedia Barang/
Jasa;
c. menandatangani kontrak;
d. mengendalikan pelaksanaan kontrak;
e. melaksanakan kontrak dengan penyedia Barang/
Jasa;
f. melaporkan pelaksanaan/penyelesaian
pengadaan Barang/Jasa kepada PA/KPA;
g. menyerahkan hasil pekerjaan pengadaan
Barang/Jasa kepada PA/KPA dengan Berita Acara
penyerahan; dan
h. melaporkan kemajuan pekerjaan termasuk
penyerapan anggaran dan hambatan pelaksanaan
pekerjaan kepada PA/KPA setiap triwulan

diberikan honorarium setiap bulannya sebesar Rp.
750.000,00 ( Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah )
sudah termasuk pajak.
Pendapatan Operasional Badan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2017 dengan Nomor
Rekening 1.02.1.02.02.26.01.
KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA

4. Sekretaris Daerah Kabupaten Tabanan di Tabanan;
Kabupaten Tabanan;
6. Kepala Inspektorat Kabupaten Tabanan di Tabanan;
7. Kepala Badan Keuangan Daerah Kabupaten Tabanan
10. Arsip
LAMPIRAN7
KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN TABANAN
NOMOR 01/SK/BRSU/2017
TENTANG
PENUNJUKAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PADA BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN TABANAN TAHUN
2017
Susunan Pejabat Pembuat Komitmen Pada Badan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2017
No Nama/Nip Pangkat/ Kedudukan Kegiatan Paraf

Golongan Sebagai
1 dr. I Wayan Doddy Setiawan Penata/ III/c Pejabat Pembuat Pelayanan
Nip. 19810726 200902 1 006 Komitmen Belanja Kesehatan
Pengadaan Medis
2 Ir. I Made Wisnawa, MT Pembina/ Pejabat Pembuat Pelayanan
Nip. 19680808 199803 1 012 IV/a Komitmen Belanja Kesehatan
Pengadaan Bangunan
Gedung
3 Ni Wayan Dentik Suryantini, SH Penata/ Pejabat Pembuat Pelayanan
Nip.19780927 200604 2 013 III/c Komitmen Belanja Kesehatan
Pengadaan Non Medis

KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA
KABUPATEN TABANAN
NOMOR : /SK/BRSU/2017
TENTANG
PENUNJUKAN PANITIA PELAKSANA PADA KEGIATAN PELAYANAN

RUJUKAN DANA ALOKASI KHUSUS PADA BADAN RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KABUPATEN TABANAN

KABUPATEN TABANAN,
Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran Pelaksanaan Pengadaan

Barang/Jasa daerah kabupaten di lingkungan Badan
Rumah Sakit Umum Tabanan perlu Penunjukan
Panitia Pelaksana Pada Kegiatan Pelayanan Rujukan
Dana Alokasi Khusus Pada Badan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Tabanan ;

Aspek Perancangan Nomor 188/09/Hk & HAM
tanggal 3 Januari 2017 Perihal Penunjukan Panitia
Pelaksana Pada Kegiatan Pelayanan Rujukan Dana
Alokasi Khusus Pada Badan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Tabanan;

dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu
Umum Daerah tentang Penunjukan Panitia Pelaksana
Pada Kegiatan Pelayanan Rujukan Dana Alokasi
Khusus Pada Badan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Tabanan;

Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122
Nomor 1655 );




Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang – Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara
Tambahan Lembaran negara Republik Indonesia
Nomor 5679 );


Nomor 4578);
8. Peraturan Presiden Nomor 54 tahun 2010 tentang

telah diubah beberapa kali dengan Peraturan
Ketiga Atas Peraturan Presiden Nomor 54 tahun 2010
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;

Keuangan Daerah;




Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan
Nomor 22.

Daerah Kabupaten Tabanan sebagai Badan Layanan
Umum (BLU) (Berita Daerah Kabupaten Tabanan
Tahun 2008 Nomor 30);

tentang Jenjang Nilai Pengadaan Barang/Jasa Badan
Layanan Umum Daerah Pada Badan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Tabanan (Berita Daerah

Keputusan yang Bersifat Penetapan (Berita Daerah
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Panitia Pelaksana Pada Kegiatan Pelayanan

Rujukan Dana Alokasi Khusus Pada Badan Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Tabanan sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Panitia Pelaksana sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU mempunyai tugas :
a. Membantu dalam proses pelaksanaan
pengadaan barang/jasa
b. Membantu PPTK mengendalikan realisasi
anggaran
KETIGA : Panitia sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU

diberikan honorarium sebesar Rp.40.680.000,00
( Empat puluh juta enam ratus delapan puluh ribu
rupiah ) sudah termasuk pajak dalam satu tahun.

Pendamping Dana Alokasi Khusus Tahun 2017 dengan
Nomor Rekening 1.02.1.02.02.26.02.
KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA
Tembusan, disampaikan kepada Yth;

Kabupaten Tabanan;
10. Arsip
LAMPIRAN
KABUPATEN TABANAN
TENTANG
PENUNJUKAN PANITIA PELAKSANA PADA KEGIATAN PELAYANAN
RUJUKAN DANA ALOKASI KHUSUS PADA BADAN RUMAH SAKIT UMUM
Susunan Panitia Pelaksana Kegiatan Pelayanan Rujukan Dana Alokasi

Khusus Pada Badan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tabanan
Panitia Pelaksana Kegiatan :
1. Pengarah/Pembina : dr. I Nyoman Susila, M.Kes
2. Ketua Pelaksana/PPTK : I Ketut Sulawa, S.Kep.Ns
3. Wakil Ketua Pelaksana : dr. I Wayan Doddy Setiawan
4. Sekretaris : Ni Putu Febriani, SE.M.Si
5. Pelaksana Teknis : 1. I Nyoman Serima, Amd.AR

2. I Made Pancayasa, S.Kep.Ns
3. A.A Nym Pujawan,S.Kep.Ns
4. I Ketut Sidia, S.Kep.Ns
5. dr.Ni Nyoman Ariani,Sp.Rad
6. Pelaksana Administrasi : 1. Luh Pt Krisna Ariantini, SE

2. Ida Ayu Diah Tirta Kosala, SE
3. Made Trisna Dewi, ST
4. Sg.Ag.Ratna Praditya S
P,Amd.Kom
5. Unsur Badan Pengelola
Keuangan dan Aset Daerah

KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA
KABUPATEN TABANAN
TENTANG
PENUNJUKAN PANITIA PELAKSANA KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

PADA BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN TABANAN

KABUPATEN TABANAN,
Menimbang : a.bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pengadaan

barang/jasa di lingkungan Badan Rumah Sakit Umum
Tabanan perlu menunjuk Panitia Pelaksana Kegiatan
Pelayanan Kesehatan yang anggarannya bersumber
dari dana operasional pada Badan Rumah Sakit

3 Januari 2017 Perihal Penunjukan Panitia Pelaksana
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Pada Badan Rumah

dimaksud huruf a dan huruf b perlu menetapkan
Keputusan Direktur Badan Rumah Sakit Umum
Daerah tentang Penunjukan Panitia Pelaksana
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Pada Badan Rumah

Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122 Tambahan




Lembaran negara Republik Indonesia Nomor 5679 );


Nomor 4578);

telah diubah beberapa kali dengan Peraturan Presiden
Nomor 172 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas
Peraturan Presiden Nomor 54 tahun 2010 tentang

Keuangan Daerah;


2010 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Tabanan Nomor 1);

Nomor 22);

tentang Penetapan Badan Rumah Sakit Umum Derah
Nomor 30);


MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Panitia Pelaksana Kegiatan Pelayanan

Kesehatan Pada Badan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Tabanan, dengan susunan sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Panitia Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud pada

diktum KESATU mempunyai tugas untuk membantu
PPTK mengendalikan realisasi anggaran yang
dialokasikan pada unit masing-masing.
KETIGA : Panitia Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud pada

diktum KESATU diberikan honorarium sebesar :
1. Pengarah Pembina Rp. 400.000,00 (Empat

ratus ribu rupiah)/bulan sudah termasuk pajak
2. Ketua Pelaksana/PPTK Rp. 500.000,00 (Lima
ratus ribu rupiah)/bulan sudah termasuk pajak
3. Sekretaris Pelaksana Rp. 340.000,00 (tiga
ratus empat puluh ribu rupiah)/bulan sudah
termasuk pajak
4. Pelaksana Teknis Rp. 290.000,00 (Dua
ratus sembilan puluh ribu rupiah)/bulan sudah
termasuk pajak
5. Pelaksana Administrasi Rp. 280.000,00 (Dua
ratus delapan puluh ribu rupiah)/bulan sudah
termasuk pajak

ditetapkannya keputusan ini dibebankan pada DPA
Badan Rumah Sakit Umum Tabanan Tahun 2017 dengan
Nomor Rekening 1.02.1.02.02.26.01
KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA

Kabupaten Tabanan;
10. Arsip
LAMPIRAN
KABUPATEN TABANAN
TENTANG
PENUNJUKAN PANITIA PELAKSANA KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
NAMA-NAMA PANITIA PELAKSANA KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Panitia Pelaksana Kegiatan :

1. Pengarah/Pembina : 1. Wakil Direktur Penunjang pada Badan
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Tabanan
2. Wakil Direktur Pelayanan dan
Pengendalian Mutu pada Badan Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten
Tabanan
3. Wakil Direktur Operasional pada Badan
Tabanan
2. Ketua Pelaksana/PPTK : Ni Luh Yuliawati, SE
3. Sekretaris Pelaksana : Luh Putu Krisna Ariantini, SE
4. Pelaksana Teknis : 1. I Made Suarjaya,
2. Putu Antika, S.ST
3. I Made Wirka, S.KM
4. I Ketut Wisada, ST
5. Ni Ketut Sri Handayani, S.Si.Apt.M.Kes
6. drg. Desak Gede Mahastiti
7. Anggoro Setiawati, S.St
8. Ni Desak Putu Yastini, S.Sos, M.M
9. I Nengah Juliasa, SE.M.Si
5. Pelaksana Administrasi : 1. Desak Kmng Sri Herawati,A.Md.Kesling
2. Luh Gede Diah Indriani, A.Md.Gz
3. Ni Luh Wayan Sri Sani Arini, A.Md
4. I Gusti Ayu Yasmin Agustini, SE
5. Ida Ayu Ary Pramaswari, S.Si
6. Ni Wayan Suardani
7. Desak Gede Sartika Dewi, A.Md
8. Ni Luh Kade Wirati
9. I Kade Dwi Junita Putra, S.Kom
10. Ni Made Wiwin Azhari, SE
11. I Gusti Agung Sanjaya Putra, SE
12. Pande Made Citra Dewi, SE
13. Adek Devi Kusumayanti, SE
14. Ida Ayu Putu Candra Mita Swari, SE
15. Ni Gusti ayu Putu Kerthi, A.Md Pajak
16. Putu Dhanu Diansari

KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA
KABUPATEN TABANAN
TENTANG
PENUNJUKAN PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN,

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN,
PEMBANTU BENDAHARA DAN OPERATOR KOMPUTER

KABUPATEN TABANAN,
Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran Pelaksanaan Pengelolaan

Keuangan Daerah pada Badan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Tabanan maka perlu menunjuk
Pejabat Penatausahaan Keuangan, Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan, Pembantu Bendaharawan dan
Operator Komputer ;

Aspek Perancangan Nomor 188/ /HK & HAM
tanggal 2 Januari 2017 Perihal Penunjukan Pejabat
Penatausahaan Keuangan, Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan, Pembantu Bendahara dan Operator
Komputer pada Badan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Tabanan;

Umum Daerah tentang Penunjukan Pejabat
Kabupaten Tabanan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Nomor 1655 );



Nomor 5679 );

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 44502) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74
Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia 5340);

Nomor 4578);

Keuangan Daerah;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 tahun

2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014);

Tahun 2008 tentang Pembentukan Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah 11.
Kabupaten Tabanan (Lembaran Daerah Kabupaten
Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 3) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 8
Daerah Nomor 3 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah
Kabupaten Tabanan ( Lembaran Daerah Kabupaten

Tahun 2010 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan

Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2015 Nomor
15,Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Tabanan
Nomor 15);


tentang Penatausahaan Pengelolaan Keuangan Badan
Umum Daerah Kabupaten Tabanan (Berita

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Pejabat Penatausahaan Keuangan, Pejabat

Pelaksana Teknis Kegiatan, Pembantu Bendahara dan
Operator Komputer Pada Badan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Tabanan sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Pejabat Penatausahaan Keuangan sebagaimana

dimaksud pada diktum KESATU mempunyai tugas:
a. meneliti kelengkapan SPP-LS Pengadaan Barang dan

Jasa yang disampaikan oleh Bendahara Pengeluaran
dan diketahui/disetujui oleh PPTK;
b. meneliti kelengkapan SPP-UP, SPP-GU, SPP-TU, dan
SPP-LS gaji PNS dan tunjangan PNS serta penghasilan
lainnya yang ditetapkan sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang diajukan oleh Bendahara
Pengeluaran;
c. melakukan verifikasi SPP;
d. menyiapkan SPM;
e. melakukan verifikasi harian atas penerimaan;
f. melaksanakan akuntansi SKPD; dan
g. menyiapkan Laporan Keuangan SKPD.
KETIGA : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan sebagaimana

dimaksud pada diktum KESATU mempunyai tugas :
a. mengendalikan pelaksanaan kegiatan;

b. melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan; dan
c. menyiapkan dokumen anggaran atas beban
pengeluaran pelaksanaan kegiatan.
KEEMPAT : Pembantu Bendaharawan sebagaimana dimaksud pada

diktum KESATU mempunyai tugas :
a. memproses masalah gaji;

b. membuat dokumen SPP sampai dengan SPMU dan
SPJ;
c. menatausahakan pengeluaran permintaan
pembayaran;
d. menatausahakan penerimaan dan pengeluaran; dan
e. membantu kelancaran tugas-tugas PPK dan SKPD.
KELIMA : Petugas Operator Komputer sebagaimana dimaksud pada
a. mengoperasikan dan mengendalikan perangkat

komputer;
b. mengaplikasikan data rencana kegiatan ke dalam
program SIPKD SKPD, baik RKA maupun DPA SKPD;
c. membimbing dan mengarahkan pelaksanaan aplikasi
sistem komputer dan aplikasi pengunduh dan
pembaca data; dan
d. melaporkan hambatan dan permasalahan yang terjadi
pada perangkat komputer kepada atasan.
KEENAM : Pejabat Penatausahaan Keuangan, Pejabat Pelaksana

Teknis Kegiatan, Pembantu Bendahara dan Operator
komputer sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU
diberikan honorarium sesuai dengan Peraturan Bupati
Tabanan Nomor 50 Tahun 2015.
KETUJUH : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Tabanan Tahun
Anggaran 2016, rekening 1.02.1.02.02.26.01
KEDELAPAN : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal 2 Januari

2017.
KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA

1. Bupati Tabanan di Tabanan
2. Wakil Bupati Tabanan di Tabanan
5. Kepala BAPPEDA Kabupaten Tabanan di Tabanan
6. Kepala Bagian Keuangan Setda Kabupaten Tabanan di Tabanan
9. Arsip.
KABUPATEN TABANAN
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH
TAHUN 2017

KABUPATEN TABANAN,
Menimbang : a.bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran

pelaksanaan administrasi penerimaan hasil pekerjaan
barang/jasa pemerintah pada Badan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Tabanan dan tertib
pengelolaan barang daerah di lingkungan Badan
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tabanan
perlu dilakukan pemeriksaan barang agar sesuai
dengan kebutuhan dan ketentuan;
b. bahwa untuk melaksanakan kegiatan tersebut perlu

dibentuk Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah di lingkungan Badan
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tabanan;
c. bahwa berdasarkan Persetujuan Draft Keputusan

tanggal 3 Januari 2017 Perihal Pembentukan Panitia
Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Pada Badan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Tabanan Tahun 2017;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud huruf a, huruf b dan huruf c perlu
Umum Daerah tentang Pembentukan Panitia
Kabupaten Tabanan Tahun 2017 ;
Nomor 1655 );

Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik

Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072) ;


Nomor 5679 );
6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005

tentang Pengelolaan Keuangan Daerah ( Lembaran
Nomor 4578);

telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Perubahan Keempat Atas Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelola Keuangan Daerah;
2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;



Nomor 22);


tentang Jenjang Nilai Pengadaan Barang/Jasa
Badan Layanan Umum Daerah Pada Badan Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Tabanan (Berita

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Pada Badan
dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU
dibentuk untuk memeriksa semua pengadaan
barang/jasa di lingkungan Badan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Tabanan.
mempunyai tugas, wewenang dan tanggung jawab
sebagai berikut :
a. memeriksa hasil pekerjaan pengadaan barang/
jasa untuk mengetahui kesesuaian dengan
spesifikasi/kerangka acuan kerja seperti yang
tercantum dalam dokumen kontrak;
b. menerima hasil Pengadaan Barang/jasa setelah
melalui pemeriksaan/pengujian; dan
c. membuat dan menandatangani Berita Acara
Serah Terima hasil Pekerjaan.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya
keputusan ini dibebankan pada DPA Badan Rumah
Sakit Umum Tabanan Tahun Anggaran 2017, dengan
Nomor rekening 1.02.1.02.02.26.01
KELIMA : Panitia sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU
diberikan honorarium sebesar :
1. Ketua Rp.700.000,00 (tujuh ratus ribu
rupiah)/Bulan sudah termasuk pajak
2. Sekretaris Rp.600.000,00 (enam ratus ribu
3. Anggota Rp.500.000,00 (lima ratus ribu
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA

Kabupaten Tabanan;
10. Arsip
LAMPIRAN
KABUPATEN TABANAN
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN PENGADAAN
BARANG/JASA PEMERINTAH PADA BADAN RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KABUPATEN TABANAN TAHUN 2017
SUSUNAN PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN PENGADAAN

DAERAH KABUPATEN TABANAN SEBAGAI BERIKUT:
1.Ketua : I Made Adi Wahyu Udaksana, S.Kep.Ns
2.Sekretaris : Luh Putu Krisna Ariantini, SE
3.Anggota : 1. I Komang Gede Sutrisna Surya Darma, A.Md
2. Ni Made Ayu Suwandani, A.Md
3. I Putu Raka Aryana, S.Sos
4. Ni Ketut Rai Suparni, S.Si,Apt
5. I Made Sutakarma
6. Luh Gede Eka Puja Astuti, A.md.,Gz
7. Andri Gigih Prasetyo, ST

KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA
KABUPATEN TABANAN
TENTANG
PENUNJUKAN PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH

TAHUN 2017

KABUPATEN TABANAN,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 2 ayat (4) dan Pasal

7 ayat (2) Peraturan Bupati Nomor 34 Tahun 2013
Umum Daerah Kabupaten Tabanan antara lain
menyatakan bahwa untuk efektifitas dan efisiensi
Pengadaan Barang/Jasa yang dananya bersumber dari
jasa layanan (operasional), diberikan fleksibilitas
melalui Pejabat Pengadaan;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut perlu dibentuk

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah di
lingkungan Badan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Tabanan;
c. bahwa berdasarkan Persetujuan Draft Keputusan Aspek

Perancangan Nomor 188/ /HK & HAM tanggal 2
Januari 2017 Perihal Penunjukan Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Pada Badan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2017;

dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c perlu
Umum Daerah tentang Penunjukan Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Pada Badan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2017;


Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara Republik
Nomor 4578);
telah dirubah beberapa kali dengan Peraturan Presiden
Keuangan Daerah;
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32);
2008 tentang Pembentukan, Susunan Organisasi dan
Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Tabanan
(Lembaran Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2008
Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Tabanan Nomor 3) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2014 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun
2008 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan
( Lembaran Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2014
Nomor 8, Tambahan Lembaran Daerah kabupaten
Tabanan Nomor 8 );
Nomor 15);
Nomor 30);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

pada Badan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Tabanan sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini :
KEDUA : Pejabat sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU

mempunyai tugas :
a. menyusun rencana pemilihan penyedia barang/jasa;
b. menetapkan Dokumen Pengadaan;
c. menetapkan besaran nominal jaminan penawaran;
d. mengumumkan pelaksanaan pengadaan barang/jasa
di website K/L/D/I masing-masing dan papan
pengumuman resmi untuk masyarakat serta
menyampaikan ke LPSE untuk diumumkan dalam
Portal Pengadaan Nasional;
e. menilai kualifikasi Penyedia Barang/Jasa melalui
prakualifikasi atau pascakualifikasi;
f. melakukan evaluasi administrasi, teknis dan harga
terhadap penawaran yang masuk; dan
g. menetapkan penyedia barang/jasa untuk :
1.penunjukan langsung atau pengadaan langsung

untuk paket pengadaaan barang/pekerjaan
konstruksi/jasa lainnya yang bernilai paling tinggi
Rp. 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah)
dan/atau
2.penunjukan langsung atau pengadaan langsung
untuk paket pengadaan jasa konsultasi yang
bernilai paling tinggi Rp. 50.000.000,00 (lima puluh
juta rupiah).
h. menyerahkan dokumen asli pemilihan penyedia
barang/jasa kepada PA/KPA;
i. membuat laporan mengenai proses dan hasil
pengadaan kepada Menteri/pimpinan lembaga/Kepala
Daerah/pimpinan instansi ; dan
j. memberikan pertanggung jawaban atas pelaksanaan
kegiatan pengadaan barang/jasa kepada PA/KPA.

bertugas untuk Pengadaan Barang/Jasa yang dananya
bersumber dari pendapatan operasional Tahun 2017.
KEEMPAT : Pejabat sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU

masing – masing diberikan honorarium setiap bulan
sebesar Rp.1.000.000,00 ( Satu juta rupiah ) sudah
termasuk pajak.
KELIMA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

keputusan ini dibebankan pada DPA Badan Rumah Sakit
Umum Tabanan Tahun Anggaran 2017 dengan Nomor
rekening 1.02.1.02.02.26.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal 2 Januari

2017.
KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA

1. Penjabat Bupati Tabanan di Tabanan
8. Arsip.
LAMPIRAN
TENTANG
PENUNJUKAN PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH PADA BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN TABANAN TAHUN 2017
SUSUNAN PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH PADA BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN
TABANAN SEBAGAI BERIKUT :
No Nama/Nip Pangkat/Golongan Kedudukan Kegiatan Uraian Paraf

Sebagai
1 Gusti Ayu Suti Adnyani, SE Penata Tk I/ III/d Pejabat Pengadaan Pelayanan Belanja Barang
Nip. 19651231 198703 2 174 Kesehatan dan Jasa ,
Belanja Modal
Non Medis
2 dr. A.A Ngurah Putra Pembina/IV/a Pejabat Pengadaan Pelayanan Belanja Barang
Wiradana Kesehatan dan Jasa ,
Nip. 19751227 200604 1 006 dan Belanja Modal
Pelayanan Medis
Rujukan
DAK

KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA
BUPATI TABANAN
PROVINSI BALI
KEPUTUSAN BUPATI TABANAN
NOMOR 180/13/02/HK & HAM/2017
TENTANG
PENUNJUKAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

BUPATI TABANAN,
Menimbang : a. bahwa demi lancarnya pelaksanaan administrasi

kegiatan pada Badan Rumah Sakit Umum Tabanan,
perlu dilakukan penunjukan Kuasa Pengguna
Anggaran ( KPA ) pada Badan Rumah Sakit Umum
Tabanan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a perlu menetapkan Keputusan
Bupati tentang Penunjukan Kuasa Pengguna
Anggaran Pada Badan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Tabanan ;
Nomor 1655 );
Nomor 5679 );
Nomor 4578);
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan
Keempat Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun
2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
Keuangan Daerah;
Nomor 22);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Kuasa Pengguna Anggaran Pada Badan

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tabanan,
dengan susunan sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari keputusan ini.
KEDUA : Tugas dan wewenang Kuasa Pengguna Anggaran

sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU adalah
sebagai berikut :
a. melakukan tindakan yang mengakibatkan
pengeluaran atas beban anggaran belanja;
b. melaksanakan anggaran unit kerja yang
dipimpinnya;
c. melakukan pengujian atas tagihan dan
memerintahkan pembayaran;
d. mengadakan ikatan/perjanjian kerjasama dengan
pihak lain dalam batas anggaran yang telah
ditetapkan;
e. mengawasi pelaksanaan anggaran unit kerja yang
dipimpinnya;dan
f. melaksanakan tugas – tugas Kuasa Pengguna
Anggaran lainnya berdasarkan kuasa yang
dilimpahkan oleh Pengguna Anggaran;
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagaimana akibat

ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada DPA
Tabanan dengan nomor rekening 1.02.1.02.02.26.01
KEEMPAT : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan.
BUPATI TABANAN,
NI PUTU EKA WIRYASTUTI

Kabupaten Tabanan;
10. Arsip.
KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
TENTANG
PENUNJUKAN PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN,PEJABAT

PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN,PEMBANTU BENDAHARA DAN
OPERATOR KOMPUTER
DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN,
Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran Pelaksanaan Pengelolaan

Keuangan Daerah pada Badan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Tabanan maka perlu menunjuk
Pejabat Penatausahaan Keuangan, Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan, Pembantu Bendaharawan dan
Operator Komputer ;

Aspek Perancangan Nomor 188/ /HK & HAM
tanggal 2 Januari 2017 Perihal Penunjukan Pejabat
Kabupaten Tabanan;

Umum Daerah tentang Penunjukan Pejabat
Kabupaten Tabanan;

Nomor 1655 );



Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);


Nomor 4578);

Keuangan Daerah;


tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014);
Kabupaten Tabanan (Lembaran Daerah
Kabupaten Tabanan Tahun 2008 Nomor 3, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 3)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Perangkat Daerah Kabupaten Tabanan ( Lembaran
Nomor 8);


Nomor 17);




MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Pejabat Penatausahaan Keuangan, Pejabat

Pelaksana Teknis Kegiatan, Pembantu Bendahara dan
Operator Komputer Pada Badan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Tabanan sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Pejabat Penatausahaan Keuangan sebagaimana

dimaksud pada diktum KESATU mempunyai tugas:
a. meneliti kelengkapan SPP-LS Pengadaan Barang dan

Jasa yang disampaikan oleh Bendahara Pengeluaran
dan diketahui/disetujui oleh PPTK;
b. meneliti kelengkapan SPP-UP, SPP-GU, SPP-TU, dan
SPP-LS gaji PNS dan tunjangan PNS serta penghasilan
lainnya yang ditetapkan sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang diajukan oleh Bendahara
Pengeluaran;
c. melakukan verifikasi SPP;
d. menyiapkan SPM;
e. melakukan verifikasi harian atas penerimaan;
f. melaksanakan akuntansi SKPD; dan
g. menyiapkan Laporan Keuangan SKPD.
KETIGA : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan sebagaimana

dimaksud pada diktum KESATU mempunyai tugas :
a. mengendalikan pelaksanaan kegiatan;

b. melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan; dan
c. menyiapkan dokumen anggaran atas beban
pengeluaran pelaksanaan kegiatan.
KEEMPAT : Pembantu Bendaharawan sebagaimana dimaksud pada

a. memproses masalah gaji;

b. membuat dokumen SPP sampai dengan SPMU dan
SPJ;
c. menatausahakan pengeluaran permintaan
pembayaran;
d. menatausahakan penerimaan dan pengeluaran; dan
e. membantu kelancaran tugas-tugas PPK dan SKPD.
KELIMA : Petugas Operator Komputer sebagaimana dimaksud pada


komputer;
program SIPKD SKPD, baik RKA maupun DPA SKPD;
c. membimbing dan mengarahkan pelaksanaan aplikasi
sistem komputer dan aplikasi pengunduh dan
pembaca data; dan
d. melaporkan hambatan dan permasalahan yang terjadi
pada perangkat komputer kepada atasan.
KEENAM : Pejabat Penatausahaan Keuangan, Pejabat Pelaksana

Teknis Kegiatan, Pembantu Bendahara dan Operator
komputer sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU
diberikan honorarium setiap bulan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
KETUJUH : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

keputusan ini dibebankan pada DPA Badan Rumah Sakit
Umum Kabupaten Tabanan Tahun Anggaran 2017,
nomor rekening 1.02.1.02.02.26.01
KEDELAPAN : Keputusan ini mulai berlaku pada Januari 2017.
DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN,
I NYOMAN SUSILA

1. Penjabat Bupati Tabanan di Tabanan
9. Arsip.
TELAHAAN STAF
TENTANG
KEPUTUSAN BUPATI TABANAN NOMOR 180/13/02/HK & HAM/2017
TENTANG PENUNJUKAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN
A. Persoalan
Dengan telah disahkannya Peraturan Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 22
Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2017 ( Lembaran Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2016 Nomor
22, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 22) , maka
perlu dibuat Keputusan Bupati Tabanan Tentang Penunjukan Kuasa
Pengguna Anggaran.
B. Analisis
- Dengan adanya Keputusan Bupati tentang Penunjukan Kuasa Pengguna
Anggaran maka Pelaksanaan Kegiatan yang terdiri dari beberapa jenis
belanja dan jumlah dana yang cukup banyak di Badan Rumah Sakit
Umum Tabanan berjalan sesuai dengan Dokumen Pelaksanaan
Anggaran (DPA), namun Direktur sebagai Pengguna Anggaran tetap
sebagai penanggung jawab mutlak.
Anggaran maka Pengesahaan SK Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
ditetapkan pada Januari 2017.
Anggaran maka semua pembayaran berjalan sesuai dengan Dokumen
Pelaksanaan Anggaran (DPA).
C. Simpulan
Perlu dibuatnya Keputusan Bupati Tabanan tentang Penunjukan Kuasa
Pengguna Anggaran atas Surat Edaran Bupati Tabanan Tentang Pedoman
Penyusunan RKA – SKPD dan RKA – SKPKD Tahun Anggaran 2017.
Direktur Badan RSU Tabanan

dr. I Nyoman Susila, M.Kes.
NIP. 19630222 198903 1 008

KABUPATEN TABANAN
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA REHAB GEDUNG KESEHATAN


KABUPATEN TABANAN,
Menimbang : a. bahwa demi lancarnya pelaksanaan pelayanan di

Tabanan, perlu dilakukan rehab gedung pada Badan

tanggal 3 Januari 2017 Perihal Pembentukan Tim
Pelaksana Rehab Gedung Kesehatan Pada Badan

Umum Daerah tentang Pembentukan Tim Pelaksana
Rehab Gedung Kesehatan Pada Badan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Tabanan ;

Nomor 1655 );



tentang Perubahan Kedua Atas Undang – undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran negara
Republik Indonesia Nomor 5679 );

Nomor 4578);

Pemerintah;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan;


340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifikasi
Rumah Sakit;


Tahun 2016 tentang Pembentukan Dan Susunan
Lembaaran Daerah Kabupaten Tabanan Nomoe 13);

Nomor 22);



Keputusan Yang Bersifat Penetapan (Berita Daerah
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Rehab Gedung Kesehatan

Tabanan, dengan susunan sebagaimana tercantum
terpisahkan dari keputusan ini;
KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU,
memiliki tugas sebagai berikut :
a. melaksanakan perencanaan kegiatan, pelaksanaan
kegiatan dan memonitor kegiatan secara berkala;
b. memberikan masukan dan arahan terhadap
pelaksanaan kegiatan; dan
c. melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada Direktur
Tabanan;

1. Penanggung Jawab Rp.425.000,00 (Empat
ratus dua puluh lima ribu rupiah)/Bulan sudah
termasuk pajak
2. Pengarah/Pembina Rp.400.000,00 (Empat
ratus ribu rupiah)/Bulan sudah termasuk pajak
3. Ketua Pelaksanan/PPTK Rp.500.000,00 (lima
ratus ribu rupiah)/Bulan sudah termasuk pajak
4. Pelaksana Teknis Rp.290.000,00 (Dua
ratus sembilan puluh ribu rupiah)/Bulan sudah
termasuk pajak.
5. Pelaksana Administrasi Rp.280.000,00 (Dua
ratus delapan puluh ribu rupiah)/Bulan sudah
termasuk pajak.

Tabanan dengan Nomor Rekening 1.02.1.02.02.26.01
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA

Kabupaten Tabanan;
10. Arsip.
LAMPIRAN
KABUPATEN TABANAN
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA REHAB GEDUNG KESEHATAN PADA BADAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN TABANAN
NAMA-NAMA TIM PELAKSANA REHAB GEDUNG KESEHATAN PADA BADAN
1. Penanggungjawab : 1. Direktur Badan Rumah Sakit Umum

Daerah Kabupaten Tabanan
2. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten
Tabanan
2. Pengarah/Pembina : 1.Wakil Direktur Penunjang pada Badan Rumah

Sakit Umum Daerah Kabupaten Tabanan
2.Wakil Direktur Pelayanan dan Pengendalian
Mutu pada Badan Rumah Sakit Umum
3.Wakil Direktur Operasional pada Badan
Tabanan
4.Kabid Penunjang Non Medik
5.Kabid Bangunan Gedung pada Dinas
Pekerjaan Umum Kabupaten Tabanan
4. Pelaksana Teknis : 1.Kabid Pelayanan Medik pada Badan Rumah

2.Kabid Pengendalian Mutu pada Badan Rumah
3.Kasubid Ranap dan Rasif pada Badan Rumah
4.Kasubid Radar Tindik pada Badan Rumah
5.Kasubid Sarana Prasarana pada Badan
Tabanan
6.Kasubid Kesling pada Badan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Tabanan
7.Kasubid Penyusunan Program pada Badan
Tabanan
8.Kasubid Keuangan dan Akuntansi pada Badan
Tabanan
9.Unsur Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten
Tabanan.
5. Pelaksana Administrasi : 1. Putu Riska Nugrayanti, Amd.Kl

3. Luh Putu Krisna Ariantini, SE
DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA

KABUPATEN TABANAN
NOMOR :08/SK/BRSU/2017
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA REVISI MASTER PLAN PADA BADAN


KABUPATEN TABANAN,

Badan Rumah Sakit Umum daerah Kabupaten
Tabanan, perlu dilakukan revisi master plan karena
ada perubahan fungsi gedung pada Badan Rumah

tanggal 3 Januari 2017 Perihal Pembentukan Tim
Pelaksana Revisi Master Plan Pada Badan Rumah

Umum Daerah tentang Pembentukan Tim Pelaksana
Revisi Master Plan Pada Badan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Tabanan ;

Nomor 1655 );
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);



tentang Perubahan Kedua Atas Undang – Undang

Nomor 4578);

Pemerintah;



Rumah Sakit;



Nomor 22);



MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Revisi Master Plan pada

Badan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tabanan,
dengan susunan sebagaimana tercantum dalam lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini;
Tabanan;

1. Penanggungjawab Rp.425.000,00 (Empat ratus
dua puluh lima ribu rupiah)/Bulan sudah termasuk
pajak
2. Pengarah/Pembina Rp.400.000,00 (Empat ratus ribu
3. Ketua Pelaksana/PPTK Rp.500.000,00 (Lima ratus
ribu rupiah)/Bulan sudah termasuk pajak
4. Pelaksana Teknis Rp.290.000,00 (Dua ratus
sembilan puluh ribu rupiah)/Bulan sudah termasuk
pajak
termasuk pajak.

Tabanan Tahun 2017 dengan Nomor Rekening
1.02.1.02.02.26.01
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA

Kabupaten Tabanan;
10. Arsip.
LAMPIRAN
KABUPATEN TABANAN
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA REVISI MASTER PLAN PADA BADAN
NAMA-NAMA TIM PELAKSANA REVISI MASTER PLAN PADA BADAN

1. Penanggungjawab : Direktur Badan Rumah Sakit Umum

2. Pengarah/Pembina : 1.Wakil Direktur Penunjang pada Badan
Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Tabanan
2.Wakil Direktur Pelayanan dan
Pengendalian Mutu pada Badan
Kabupaten Tabanan
3.Wakil Direktur Operasional pada
Badan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Tabanan
4. Pelaksana Teknis : 1.Kabid Pelayanan Medik pada Badan
Kabupaten Tabanan
2.Kabid Pengendalian Mutu pada Badan
Kabupaten Tabanan
3.Kabid Umum, Hukum Kepegawaian
pada Badan Rumah Sakit Umum
4.Kabid Penunjang Non Medik pada
Kabupaten Tabanan
5.Kabid Perencanaan Keuangan pada
Kabupaten Tabanan
6.Kabid Penunjang Medik pada Badan
Kabupaten Tabanan
7.Kasubid Radar Tindik pada Badan
Kabupaten Tabanan
8.Kasubid Sarana dan Prasarana pada
Kabupaten Tabanan
9.Kasubid Kesling pada Badan Rumah
Tabanan
10.Kasubid Penyusunan Program pada
Kabupaten Tabanan
11.Kasubid Rajal, Ranap, Rasip pada
Kabupaten Tabanan
12.Kasudid Keperawatan, Mutu dan
sertifikasi pada Badan Rumah Sakit
13.Kasubid Rekam Medis, Sim dan Humas
14.Kasubid Logistik pada Badan Rumah
Tabanan
15.Kasubid Diagnostik pada Badan
Kabupaten Tabanan
16.Kasubid Hukum dan Kepegawaian
17.Kasubid Umum pada Badan Rumah
Tabanan
18.Kasubid Keuangan dan Akuntansi pada
Kabupaten Tabanan
19.Unsur Dinas Pekerjaan Umum
Penataan Ruang, Perumahan dan
Kawasan Pemukiman Kabupaten
Tabanan
20.Unsur Badan Perencanaan, Penelitian
dan Pengembangan Kabupaten
Tabanan
5. Pelaksana Administrasi : 1. Luh Putu Krisna Ariantini, SE


I NYOMAN SUSILA
KABUPATEN TABANAN
NOMOR : 198.2/SK/BRSU/2016
TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT

UMUM NOMOR 002/SK/BRSU/2016 TENTANG PENUNJUKAN PEJABAT
PEMBUAT KOMITMEN PADA DANA OPERASIONAL

KABUPATEN TABANAN,
Menimbang : a. bahwa agar pelaksanaan pengadaan barang/jasa

pemerintah yang anggarannya bersumber dari
pendapatan operasional Badan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Tabanan dapat dilaksanakan
dengan cermat, efektif, transparan dan akuntabel,
perlu menunujuk Pejabat Pembuat Komitmen
b. bahwa dengan adanya pergeseran anggaran pada
beberapa rekening belanja dalam pelaksanaan
pengadaan barang/jasa pemerintah yang anggarannya
bersumber dari pendapatan operasional Badan Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Tabanan dapat
dilaksanakan dengan cermat, efektif, transparan dan
akuntabel, perlu merubah lampiran Keputusan
Direktur Nomor 002/SK/BRSU/2016 tentang
Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen Pada Dana
Kabupaten Tabanan;
tanggal 10 Juni 2016 Perihal Perubahan Atas
Nomor 002/SK/BRSU/2016 tentang Penunjukan
Pejabat Pembuat Komitmen Pada Dana Operasional
Tabanan;
dimaksud pada huruf a, huruf b dan huruf c perlu
Umum Daerah , tentang Perubahan Atas Keputusan
Direktur Badan Rumah Sakit Umum Nomor
002/SK/BRSU/2016 tentang Penunjukan Pejabat
Pembuat Komitmen Pada Dana Operasional Badan
Tahun 2016.
Tahun 2009 Nomor153, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4578);
Nomor 172 Tahun 2014 tentang Perubahan Ketiga
Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010
Keuangan Daerah;
Tabanan Nomor 3) sebagaimana telah diubah dengan
Tabanan Nomor 8);
Nomor 15);
Nomor 30);
2010 Nomor 36);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Merubah lampiran keputusan Direktur Badan Rumah

Sakit Umum Nomor 002/SK/BRSU/2016 tentang
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal 19 Mei 2016.
pada tanggal 10 Juni 2016
KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA

9. Arsip
LAMPIRAN
NOMOR 198.2/SK/BRSU/2016
TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM NOMOR 002/SK/BRSU/2016 TENTANG
PENUNJUKAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PADA DANA OPERASIONAL BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN
TABANAN
No Nama/Nip Pangkat/ Kedudukan Kegiatan Jumlah Jumlah Paraf

Golongan Sebagai Anggaran Sebelum Anggaran Setelah
Pergeseran Pergeseran
1 dr. I Gede Pembina/IV/a Pejabat Pelayanan -Belanja Alat Kedokteran Belanja Alat Kedokteran
Sudiarta Pembuat Kesehatan umum/Rp.3.435.295.000,00 umum/Rp.3.435.295.000,00
Nip. 19660715 Komitmen
199803 1 008
2 Ir. I Made Pembina/IV/a Pejabat Pelayanan -Belanja Modal Pengadaan -Belanja Modal Pengadaan
Wisnawa, MT Pembuat Kesehatan Bangunan Gedung Tempat Bangunan Gedung Tempat
Nip. 19680808 Komitmen Kerja/ Rp.4.329.560.000,00 Kerja/ Rp.4.310.560.000,00
199803 1 012 -Belanja Modal Pengadaan -Belanja Modal Pengadaan
Instalasi Air Minum Bersih / Instalasi Air Minum Bersih /
Rp.270.000.000,00 Rp.270.000.000,00
3 I Nyoman Hari Pembina Pejabat Pelayanan - Belanja Bahan Pakai Habis -Belanja Bahan Pakai Habis
Sujana Tk.I/IV/b Pembuat Kesehatan Kedokteran ( Infus,Jarum Kedokteran ( Infus,Jarum
Nip. 19710606 Komitmen Suntik, Perban dll )/ Rp. Suntik, Perban dll )/ Rp.
199803 1 011 11.881.447.483,00 11.881.447.483,00
- Belanja Bahan Obat – -Belanja Bahan Obat –
obatan/ Rp. obatan/ Rp.
20.443.402.859,00 20.443.402.859,00
- Belanja Jasa Pihak Ketiga/ - Belanja Jasa Pihak Ketiga/
Rp. 150.000.000,00 Rp.4.000.000,00
- Belanja Jasa Konsultansi - - Belanja Jasa Konsultansi
Perencanaan/ Perencanaan/
Rp.400.000.000,00 Rp.200.000.000,00
4 Ni Wayan Dentik Penata/III/c Pejabat Pelayanan - Belanja Pakaian Sipil Harian - Belanja Pakaian Sipil
Suryantini, SH Pembuat Kesehatan ( PSH )/ Rp.319.800.000,00 Harian ( PSH )/
Nip. 19780927 Komitmen - Belanja Pakaian Batik Rp.507.500.000,00
200604 2 013 Tradisional/ Rp. - Belanja Pakaian Batik
533.000.000,00 Tradisional/ Rp.
- Belanja Pakaian Olah Raga/ 483.140.000,00
Rp.239.850.000,00 - Belanja Pakaian Olah
Raga/ Rp.102.010.000,00

KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA
KABUPATEN TABANAN
TENTANG

UMUM NOMOR 004/SK/BRSU/2016 TENTANG PEMBENTUKAN
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA
PEMERINTAH PADA BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN
TABANAN TAHUN 2016

KABUPATEN TABANAN,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan Keputusan Gubernur Bali Nomor

1625/04-G/HK/2016 tentang Perpindahan Pegawai
Negeri Sipil Daerah Antara Pemerintah Provinsi dan
Kabupaten/Kota di Lingkungan Pemerintah Provinsi
Bali;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran
pelaksanaan administrasi penerimaan hasil pekerjaan
barang/jasa pemerintah pada Badan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Tabanan dan tertib
pengelolaan barang daerah di lingkungan Badan
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tabanan perlu
dilakukan pemeriksaan barang agar sesuai dengan
kebutuhan dan ketentuan;
tanggal 18 Agustus 2016 Perihal Perubahan Atas
Nomor 004/SK/BRSU/2016 tentang Pembentukan
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan
Barang/Jasa Pada Badan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Tabanan;
Umum Daerah tentang Perubahan Atas Keputusan
004/SK/BRSU/2016 tentang Pembentukan Panitia
Kabupaten Tabanan Tahun 2016 ;
Nomor 1655 );
a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
b. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

c. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

d. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Nomor 5679 );
e. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang

Pemerintah;
f. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun

g. Peraturan Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 3

Tahun 2008 Tentang Pembentukan Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah
Daerah Tabanan Nomor 3 ) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2014
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 3
Tahun 2014 Nomor 8, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Tabanan Nomor 8 );
h. Peraturan Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 1

i. Peraturan Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 15

Nomor 15);
j. Peraturan Bupati Tabanan Nomor 29 Tahun 2008

k. Peraturan Bupati Tabanan Nomor 34 Tahun 2013

l. Peraturan Bupati Tabanan Nomor 81 Tahun 2013

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Merubah Keputusan Direktur Badan Rumah Sakit

Umum Nomor 004/SK/BRSU/2016 tentang
Pembentukan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Pengadaan Barang/Jasa Pada Badan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Tabanan yang tercantum
terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal 20
Agustus 2016
pada tanggal 18 Agustus 20160 Agustus 2016
KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA
Tembusan disampaikan kepada Yth;

i. Bupati Tabanan di Tabanan
ii. Wakil Bupati Tabanan, di Tabanan
iii. Ketua DPRD Kabupaten Tabanan di Tabanan
3. Inspektur Daerah Kabupaten Tabanan di Tabanan
8. Arsip.
LAMPIRAN
KABUPATEN TABANAN
TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH PADA BADAN RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN TABANAN TAHUN 2016
SUSUNAN PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN PENGADAAN

DAERAH KABUPATEN TABANAN SEBAGAI BERIKUT:
1.Ketua : dr. Ni Made Yasmi
2.Sekretaris : I Komang Gede Sutrisna Surya Darma, A.Md
3.Anggota : 1. Agata Widatama, S.Farm, Apt
2. I Gede Widiastawa, A.Md
3. I Nyoman Serima
4. I Putu Raka Aryana
5. Ni Luh Putu Listya Mudiandewi, A.Md

KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA
KABUPATEN TABANAN
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH

SAKIT UMUM NOMOR 002/SK/BRSU/2016 TENTANG PENUNJUKAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PADA DANA OPERASIONAL

KABUPATEN TABANAN,
Menimbang : a. bahwa dengan adanya perubahan anggaran pada

pengadaan barang/jasa pemerintah yang anggarannya
bersumber dari pendapatan operasional Badan Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Tabanan dapat
dilaksanakan dengan cermat, efektif, transparan dan
akuntabel, perlu merubah kedua kalinya lampiran
Keputusan Direktur Nomor 002/SK/BRSU/2016
tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen Pada
Dana Operasional Badan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Tabanan;
tanggal 3 Oktober 2016 Perihal Perubahan Kedua Atas
Tabanan;
dimaksud pada huruf a, huruf b dan huruf c perlu
Umum Daerah , tentang Perubahan Kedua Atas
Tabanan.

Tahun 2009 Nomor153, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 172 Tahun 2014 tentang Perubahan Ketiga
Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010
Kabupaten Tabanan ( Lembaran Daerah
Kabupaten Tabanan Tahun 2008 Nomor 3, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 3)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Perangkat Daerah Kabupaten Tabanan ( Lembaran
Nomor 8);
Nomor 15) sebagaimana telah diubah dengan
2015 tentang anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Tahun anggaran 2016 (Lembaran
Nomor 12);
Nomor 30);
2010 Nomor 36);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Merubah untuk kedua kalinya keputusan Direktur Badan

Rumah Sakit Umum Nomor 002/SK/BRSU/2016 tentang
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal 3 Oktober
2016.
pada tanggal 3 Oktober 2016
KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA

2. Wakil Bupati Tabanan di Tabanan;
3. Ketua DPRD Tabanan di Tabanan;
5. Inspektur Daerah Kabupaten Tabanan di Tabanan;
6. Kepala BAPPEDA Kabupaten Tabanan di Tabanan;
7. Kepala Bagian Keuangan Setda Kabupaten Tabanan di Tabanan;
8. Kepala Bagian Hukum dan HAM Setda Kabupaten Tabanan;
9. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan;
10. Arsip.
LAMPIRAN
TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM NOMOR 002/SK/BRSU/2016
TENTANG PENUNJUKAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PADA BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN TABANAN
No Nama/Nip Pangkat/ Kedudukan Kegiatan Jumlah Jumlah Anggaran Perubahan Paraf

Golongan Sebagai Anggaran Pergeseran
1 dr. I Gede Sudiarta Pembina/IV/a Pejabat Pelayanan - Belanja Alat - Belanja Alat Kedokteran
Nip. 19660715 199803 Pembuat Kesehatan Kedokteran umum/Rp.3.773.256.330,82
1 008 Komitmen umum/Rp.3.435.29 - Belanja Modal Pengadaan
5.000,00 Kendaraan Bermotor
Khusus/Ambulance
Jenazah/Rp.205.000.000,00
2 Ir. I Made Wisnawa, MT Pembina/IV/a Pejabat Pelayanan - Belanja Modal - Belanja Modal Pengadaan
Nip. 19680808 199803 Pembuat Kesehatan Pengadaan Bangunan Gedung Tempat
1 012 Komitmen Bangunan Gedung Kerja/ Rp.4.195.560.000,00
Tempat Kerja/ -
Rp.4.329.560.000,0
0
- Belanja Modal
Pengadaan Instalasi
Air Minum Bersih /
Rp.270.000.000,00
3 I Nyoman Hari Sujana Pembina Pejabat Pelayanan - Belanja Bahan Pakai - Belanja Bahan Pakai Habis
Nip. 19710606 199803 Tk.I/IV/b Pembuat Kesehatan Habis Kedokteran Kedokteran ( Infus,Jarum
1 011 Komitmen ( Infus,Jarum Suntik, Perban dll )/
Suntik,
- Rp. 14.500.000.000,00
- Perban dll )/ Rp.
11.881.447.484,00
- Belanja Bahan Obat –
- Belanja Bahan Obat obatan/ Rp.
– obatan/ Rp. 24.029.838.050,58
20.443.402.859,00 - Belanja Jasa Pihak Ketiga/
- Belanja Jasa Pihak Rp. 123.350.000,00
Ketiga/ Rp. - Belanja Jasa Konsultansi
150.000.000,00 Perencanaan/ Rp.0
- Belanja Jasa - Belanja Modal Pengadaan
Konsultansi Komputer
Perencanaan/ /Rp.2.100.882.000,00
Rp.400.000.000,00
4 Ni Wayan Dentik Penata/III/c Pejabat Pelayanan - Belanja Pakaian - Belanja Pakaian Sipil Harian (
Suryantini, SH Pembuat Kesehatan Sipil Harian ( PSH )/ PSH )/ Rp.507.500.000,00
Nip. 19780927 200604 Komitmen Rp.507.500.000,00 - Belanja Pakaian Batik
2 013 - Belanja Pakaian Tradisional/ Rp.
Batik Tradisional/ 483.140.000,00
Rp. 483.140.000,00 - Belanja Pakaian Olah Raga/
- Belanja Pakaian Rp.102.010.000,00
Olah Raga/ - Belanja Pengadaan Alat
Rp.102.010.000,00 Rumah
Tangga/Rp.395.000.000,00

KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA
KABUPATEN TABANAN
TENTANG

UMUM NOMOR 001/SK/BRSU/2016 TENTANG PENUNJUKAN PEJABAT
PENATAUSAHAAN KEUANGAN,PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN,
PEMBANTU BENDAHARA DAN OPERATOR KOMPUTER

KABUPATEN TABANAN,
Menimbang : a. bahwa dengan adanya perubahan anggaran pada

pengadaan barang/jasa pemerintah yang
anggarannya bersumber dari pendapatan operasional
Tabanan dapat dilaksanakan dengan cermat, efektif,
transparan dan akuntabel, perlu merubah lampiran
Keputusan Direktur Nomor 001/SK/BRSU/2016
tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen Pada
Dana Operasional Badan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Tabanan;
Aspek Perancangan Nomor 188/1320/HK & HAM
tanggal 3 Oktober 2016 Perihal Penunjukan Pejabat
Kabupaten Tabanan;
Umum Daerah tentang Perubahan atas Keputusan
001/SK/BRSU/2016 tentang Penunjukan Pejabat
Kabupaten Tabanan;
Nomor 1655 );



Nomor 5679 );



Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 3) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 8
Daerah Nomor 3 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah

Nomor 15) sebagaimana telah diubah dengan
2015 tentang anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Tahun anggaran 2016 (Lembaran
Nomor 12);




MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Merubah Keputusan Direktur Badan Rumah Sakit Umum

Nomor 001/SK/BRSU/2016 tentang Penunjukan Pejabat
Kegiatan, Pembantu Bendahara dan Operator Komputer
Pada Badan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Tabanan sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal 3 Oktober

2016.
pada tanggal 3 Oktober 2016
KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA

3. Ketua DPRD Kabupaten Tabanan di Tabanan
5. Inspektr Daerah Kabupaten Tabanan di Tabanan
10.Arsip.

KABUPATEN TABANAN
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGINPUTAN PERENCANAAN SERTA REALISASI

ANGGARAN DAN PENGINPUTAN DATA ASET DI SISTEM INFORMASI
PENGELOLA KEUANGAN DAERAH DAN SISTEM INFORMASI
MANAJEMEN DAERAH ASET PADA BADAN RUMAH SAKIT UMUM

KABUPATEN TABANAN,
Menimbang : a. bahwa untuk memperlancar penginputan perencanaan

serta realisasi anggaran dan penginputan data aset di
Sistem Informasi Pengelolaan Keuangan Daerah
( SIPKD ) dan Sistem Informasi Manajemen Daerah
Aset ( SIMDA )
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Keputusan
Direktur tentang Pembentukan Tim Perencanaan serta
realisasi anggaran dan penginputan data aset di Sistem
Informasi Pengelolaan Keuangan Daerah dan Sistem
Informasi Manajemen Daerah Aset Pada Badan Rumah

Nomor 1655 );



5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Nomor 5679);

(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
2036);
Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Tabanan
(Lembaran Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2016
Tabanan Nomor 3);

Belanja Daerah Kabupaten Tabanan Tahun Anggaran
2017 (Lembaran Daerah Tahun 2016 Nomor 22,
Nomor 22);

Nomor 30);
10.Peraturan Bupati Tabanan Nomor 31 Tahun 2013

tentang Penetapan Standar Pelayanan Minimal Badan

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Pembentukan Tim Perencanaan serta realisasi anggaran

dan penginputan data aset di Sistem Informasi
Pengelolaan Keuangan Daerah dan Sistem Informasi
Manajemen Daerah Aset Pada Badan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Tabanan, sebagaimana
tercantum pada lampiran keputusan ini.
KEDUA :Tim Perencanaan serta realisasi anggaran dan

penginputan data aset di Sistem Informasi Pengelolaan
Keuangan Daerah dan Sistem Informasi Manajemen
Daerah Aset sebagaimana dimaksud mempunyai tugas
sebagai berikut :
komputer;
program SIPKD SKPD, baik RKA, DPA SKPD;
c. mengklasifikasikan data aset Badan Rumah Sakit
Umum Kabupaten Tabanan serta mengentry data
aset ke dalam program aset Badan Rumah Sakit
Umum Kabupaten Tabanan dan program aset
Pemerintah Kabupaten Tabanan;
c. melaksanakan aplikasi sistem komputer dan aplikasi
pengunduh dan pembaca data; dan
d. melaporkan hasil kegiatan, hambatan dan
permasalahan yang terjadi pada perangkat komputer
kepada atasan.
KETIGA : Tim Perencanaan serta realisasi anggaran dan

penginputan data aset di Sistem Informasi Pengelolaan
Keuangan Daerah dan Sistem Informasi Manajemen
Daerah Aset sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU diberikan reward berupa tambahan indek pada
sistem remunerasi sesuai dengan peraturan yang berlaku
di Badan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Tabanan.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2017.
KELIMA : Keputusan Direktur ini berlaku sejak ditetapkan.
I NYOMAN SUSILA
LAMPIRAN
KABUPATEN TABANAN
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGINPUTAN PERENCANAAN SERTA REALISASI
ANGGARAN DAN PENGINPUTAN DATA ASET DI SISTEM INFORMASI
PENGELOLA KEUANGAN DAERAH DAN SISTEM INFORMASI
MANAJEMEN DAERAH ASET PADA BADAN RUMAH SAKIT UMUM
TIM PENGINPUTAN PERENCANAAN SERTA REALISASI ANGGARAN DAN

PENGINPUTAN DATA ASET DI SISTEM INFORMASI PENGELOLA
KEUANGAN DAERAH DAN SISTEM INFORMASI MANAJEMEN DAERAH
ASET
1.Ketua : Kasubbid Keuangan dan Akuntansi
2.Sekretaris : Kasubid Sunprog

3.Anggota : a. Dewa Ayu Putu Dita Herdyani, SE
b. I Gusti Made Harri Suweda, SE
c. Ida Ayu Diah Tirta Kosala, SE
d. Made Trisna Dewi, ST
e. Ida Bagus Dipamkara Tejaputra, SE

KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA

KABUPATEN TABANAN
NOMOR : 60/SK/BRSUD/2017
TENTANG
LAPORAN AKUNTABILITAS KINERJA INSTANSI PEMERINTAH PADA

BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TAHUN 2016

KABUPATEN TABANAN,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 3 dan

Pasal 4 Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara Nomor PER/11/M.PAN/08/2007
tentang Penetapan Indikator Kinerja Utama, maka
Badan Rumah Sakit Umum Daerah wajib menyusun
Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah
( LAKIP ) Tahun 2016;
tanggal 6 Maret 2017 perihal Laporan Akuntabilitas
Kinerja Instansi Pemerintah Pada Badan Rumah Sakit
Umum Daerah Tahun 2016;
Umum Daerah tentang Laporan Akuntabilitas Kinerja
Instansi Pemerintah ( LAKIP ) Pada Badan Rumah
Sakit Umum Daerah Tahun 2016;

Nomor 4578);
Laporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006
Nomor 172 Tahun 2014 tentang Perubahan Ketiga Atas
Peraturan Presiden Nomor 54 tahun 2010 tentang
tentang Pedoman Pengelola Keuangan Daerah
Keuangan Daerah;
Nomor 22.
Nomor 30);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah

Tabanan, sebagaimana Tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah

(LAKIP) dimaksud dalam diktum PERTAMA
merupakan laporan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Tabanan kepada Bupati Tabanan
sebagai Laporan Capaian Kinerja sebagaimana yang
telah ditetapkan dalam Penetapan Kinerja Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Tabanan.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal 6 Maret 2017
I NYOMAN SUSILA

5. Kepala Inspektorat Daerah Kabupaten Tabanan di Tabanan;
6. Kepala Badan Perencanaan, Penelitian dan Pengembangan Kabupaten
Tabanan;
10. Arsip.
KABUPATEN TABANAN
NOMOR : 61/SK/BRSUD/2017
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR KINERJA UTAMA DI LINGKUNGAN BADAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAHUN 2017

KABUPATEN TABANAN,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 3 dan

Pasal 4 Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara Nomor PER/11/M.PAN/08/2007
tentang Penetapan Indikator Kinerja Utama, maka
Badan Rumah Sakit Umum Daerah wajib menyusun
Penetapan Indikator Kinerja Utama ( IKU);
tanggal 6 Maret 2017 perihal Penetapan Indikator
Kinerja Utama Di lingkungan Badan Rumah Sakit
Umum Daerah Tahun 2017;
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
Umum Daerah tentang Penetapan Indikator Kinerja
Utama, Di lingkungan Badan Rumah Sakit Umum
Daerah Tahun 2017;
Mengingat :1.Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan
Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 122 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1655 );
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang –
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran negara Republik
Laporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2017 (Lembaran Daerah Kabupaten
Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 22;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Indikator Kinerja Utama sebagaimana tercantum dalam

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini, merupakan acuan kinerja yang digunakan
Di Lingkungan Badan Rumah Sakit Umum Daerah untuk
menetapkan rencana kinerja Tahun 2016, rencana kerja
dan anggaran Tahun 2016, menyusun dokumen
penetapan kinerja Tahun 2016, menyusun laporan
akuntabilitas kinerja Tahun 2016 serta melakukan
evaluasi pencapaian kinerja sesuai dengan dokumen
Rencana Strategis Badan Rumah Sakit Umum Daerah.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KABUPATEN
TABANAN,
I NYOMAN SUSILA
5. Kepala Inspektorat Daerah Kabupaten Tabanan di Tabanan;
6. Kepala Badan Perencanaan, Penelitian dan Pengembangan Kabupaten
Tabanan;
10. Arsip.
KABUPATEN TABANAN
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM REVISI PENYUSUNAN RENCANA STRATEGI PADA


KABUPATEN TABANAN,

Tabanan, perlu dilakukan Revisi Pembentukan Tim
Revisi Penyusunan Rencana Strategi pada Badan
Aspek Perancangan Nomor 188/ /Hk & HAM
tanggal 10 Pebruari 2017 Perihal Pembentukan Tim
Revisi Penyusunan Rencana Strategi Bisnis Pada
Tabanan;
Umum Daerah tentang Pembentukan Tim Revisi
Penyusunan Rencana Strategi Pada Badan Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Tabanan ;

Nomor 1655 );

tentang Perubahan Kedua Atas Undang – Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran negara Republik
Nomor 4578);
Pemerintah;
Keuangan Daerah;
Rumah Sakit;

Nomor 22);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Revisi Penyusunan Rencana Strategi


Tabanan;

1. Penanggungjawab Rp.425.000,00 (Empat ratus dua
puluh lima ribu rupiah)/Bulan sudah termasuk pajak
2. Pengarah/Pembina Rp.400.000,00 (Empat ratus ribu
3. Ketua Pelaksana/PPTK Rp.500.000,00 (Lima ratus
ribu rupiah)/Bulan sudah termasuk pajak
4. Pelaksana Teknis Rp.290.000,00 (Dua ratus
sembilan puluh ribu rupiah)/Bulan sudah termasuk
pajak
termasuk pajak.

Tabanan Tahun 2017 dengan Nomor Rekening
1.02.1.02.02.26.01
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

pada tanggal 10 Pebruari 2017
KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA

Kabupaten Tabanan;
10. Arsip.
LAMPIRAN
KABUPATEN TABANAN
NOMOR /SK/BRSU/2017
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM REVISI PENYUSUNAN RENCANA STRATEGI PADA
NAMA-NAMA TIM REVISI PENYUSUNAN RENCANA STRATEGI PADA

1. Penanggungjawab : Direktur Badan Rumah Sakit Umum
2. Pengarah/Pembina : Wakil Direktur Operasional pada Badan
Tabanan
3. Sekretaris : Kabid Perencanaan dan Keuangan pada
Kabupaten Tabanan
5. Anggota : 1.Seluruh Manajemen pada Badan Rumah
Tabanan
2.Ketua Komite Medik pada Badan Rumah
Tabanan
3.Ketua Komite Keperawatan pada Badan
Tabanan
4.Seluruh Kepala Ruangan pada Badan
Tabanan
5.Seluruh Kepala Instalasi pada Badan
Tabanan
5. Pelaksana Administrasi : 1. Made Trisna Dewi, ST

2. Sg. Ag. Ratna Praditya Setyakara,P

I NYOMAN SUSILA

KABUPATEN TABANAN
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA REHAB GEDUNG KESEHATAN


KABUPATEN TABANAN,

Tabanan, perlu dilakukan rehab gedung pada Badan
d. bahwa berdasarkan Persetujuan Draft Keputusan

Aspek Perancangan Nomor 188/ /Hk & HAM tanggal
14 Maret 2017 Perihal Pembentukan Tim Pelaksana
Rehab Gedung Kesehatan Pada Badan Rumah Sakit
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

Umum Daerah Kabupaten Tabanan tentang
Pembentukan Tim Pelaksana Rehab Gedung
Kesehatan Pada Badan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Tabanan ;

Nomor 1655 );




tentang Perubahan Kedua Atas Undang – undang

Nomor 4578);

Pemerintah;


Keuangan Daerah;


(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 2036);

Rumah Sakit;

Tahun 2008 Tentang Pembentukan, Susunan
Tabanan Tahun 2008 Nomor 3) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun
2014 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Nomor 3 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat
Daerah Kabupaten Tabanan ( Lembaran Daerah
Kabupaten Tabanan Tahun 2014 Nomor 8,
Tambahan Lembaran Daerah kabupaten Tabanan
Nomor 8 );

Nomor 15);



MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Rehab Gedung Kesehatan


Tabanan;
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagaimana akibat

Badan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tabanan
dengan nomor rekening 1.02.1.02.02.26.01
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada Tanggal ditetapkan.

KABUPATEN TABANAN,
I NYOMAN SUSILA

Kabupaten Tabanan;
10. Arsip.
LAMPIRAN
KABUPATEN TABANAN
NOMOR /SK/BRSU/2017
TENTANG PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA REHAB GEDUNG KESEHATAN
NAMA-NAMA TIM PELAKSANA REHAB GEDUNG KESEHATAN PADA BADAN
1. Penanggungjawab : 1. Direktur Badan Rumah Sakit Umum

2.Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten
Tabanan
2. Pengarah/Pembina : 1.Wakil Direktur Penunjang pada Badan Rumah

2.Wakil Direktur Pelayanan dan Pengendalian
Mutu pada Badan Rumah Sakit Umum
3.Wakil Direktur Operasional pada Badan
Tabanan
4.Kabid Pelayanan Medik pada Badan Rumah
Tabanan
6.Unsur Dinas Pekerjaan Umum, Penataan
Ruang, Perumahan dan Kawasan
Permukiman
3. Pejabat Pembuat Komitmen : Ir. I Made Wisnawa, MT
5. Pelaksana Teknis : 1. Kabid Pelayanan Medik pada Badan Rumah

2. Kabid Pengendalian Mutu pada Badan
Tabanan
3. Kasubid Ranap dan Rasif pada Badan
Tabanan
4. Kasubid Radar Tindik pada Badan Rumah
Tabanan
6.Kasubid Kesling pada Badan Rumah Sakit
7.Kasubid Penyusunan Program pada Badan
Tabanan
8.Kasubid Keuangan dan Akuntansi pada Badan
Tabanan
9.Unsur Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten
Tabanan
5. Pelaksana Administrasi : 1. Putu Riska Nugrayanti, Amd.Kl

3. Luh Putu Krisna Ariantini, SE

I NYOMAN SUSILA

SK Panitia Baru 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Panitia Baru 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PENUNJUKAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Menimbang : a.bahwa agar pelaksanaan pengadaan barang/jasa

b. bahwa berdasarkan Persetujuan Draft Keputusan

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

Mengingat : 1.Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

8. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun

11. Peraturan Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 1

12. Peraturan Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 13

13. Peraturan Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 22

14. Peraturan Bupati Tabanan Nomor 29 Tahun 2008

15. Peraturan Bupati Tabanan Nomor 39 Tahun 2010

16. Peraturan Bupati Tabanan Nomor 81 Tahun 2013

KESATU : Menunjuk Pejabat Pembuat Komitmen Pada Dana

Nama : dr. I Gede Sudiarta

KEDUA : Pejabat Pembuat Komitmen sebagaimana dimaksud

KETIGA : Pejabat sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagaimana akibat

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Tembusan Keputusan ini, disampaikan kepada Yth;

PENUNJUKAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Menimbang : a.bahwa agar pelaksanaan pengadaan barang/jasa

b.bahwa berdasarkan Persetujuan Draft Keputusan

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

Mengingat : 1.Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

3.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

KESATU : Menunjuk Pejabat Pembuat Komitmen Pada Dana

KEDUA : Pejabat sebagaimana maksud pada diktum KESATU

KETIGA : Pejabat sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Tembusan Keputusan ini, disampaikan kepada Yth;

No Nama/Nip Pangkat/ Kedudukan Kegiatan Paraf

DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PENUNJUKAN PANITIA PELAKSANA PADA KEGIATAN PELAYANAN

DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran Pelaksanaan Pengadaan

b. bahwa berdasarkan Persetujuan Draft Keputusan

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

Mengingat : 1.Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

8. Peraturan Presiden Nomor 54 tahun 2010 tentang

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun

11. Peraturan Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 1

12. Peraturan Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 13

13. Peraturan Daerah Kabupaten Tabanan Nomor 22

14. Peraturan Bupati Tabanan Nomor 29 Tahun 2008

15. Peraturan Bupati Tabanan Nomor 34 Tahun 2013

16. Peraturan Bupati Tabanan Nomor 81 Tahun 2013