CONTOH PROPOSAL

PROPOSAL
IMBAL SWADAYA PENGASPALAN JALAN
DUSUN BAKALAN BOWONGSO
ARAH LUWIHAN KEMBARAN

Diajukan Kepada :
Yth. Bapak Bupati Wonosobo
Cq. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Desa Kabupaten Wonosobo

Disusun oleh :
KELOMPOK MASYARAKAT PEMBANGUNAN
PENGASPALAN JALAN DUSUN BAKALAN
KELOMPOK MASYARAKAT
DESA BOWONGSO KECAMATAN KALIKAJAR
KABUPATEN WONOSOBO
TAHUN 2013
 KELOMPOK MASYARAKAT
PEMBANGUNAN PENGASPALAN JALAN
DESA/ KELURAHANBOWONGSO KECAMATAN KALIKAJAR
KABUPATEN WONOSOBO

Bowongso, 09 Januari2013

Nomor : 09/01 / 2013 Kepada :

Lampiran : 1 (satu) Bendel BupatiWonosobo
Hal : PermohonanHibahStimulan Pembangunan c.qKepalaBapermasdes
SaranaPrasaranaBidangPermukiman Kab. Wonosobo
Di-
Wonosobo

Berdasarkan hasil musyawarah KelompokMasyarakat Pembangunan

PengaspalanjalanarahluwihankembaranDesa/ KelurahanBowongso
Kec.KalikiajarKab. Wonosobo merencanakan kegiatan yang menunjang
kebutuhan dasar masyarakat guna meningkatkan arus perekonomian di
Desa/Kelurahan dengan jenis kegiatan sebagai berikut :

1. Pembangunanpeningkatanpengaspalanjalandengan volume : 260 Meter lokasi

di DusunBakalanDesa Bowongsokec.kalikajarkab.wonosobo dana yang
dibutuhkan sebesar Rp. 40.000.000,00
2. Rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. 10.000.000,00

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak BupatiWonosobo

mengabulkan permohonan kami dengan pemberian HibahStimulan Pembangunan
Tahun 2014 sebesar Rp. 30.000.000,00(Tigapuluh juta rupiah) sebagaimana
Proposal kegiatan terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.

KetuaLPMD/ KetuaKelompok Pembangunan

LPMKDesa/KelurahanBowon Pengaspalanjalan
gso arahLuwihanKembaranDusunBakalanDesaBowo
ngso

AsihAnto Nasirun

CamatKalikajar KepalaDesa/ LurahBowongso

TonoPrihatono TuwasMuhaimin
NIP.197402111993031001
TEMBUSAN: disampaikan Kepada Yth :
1. DPRD Kab. Wonosobo;
2. Pertinggal.

2.RINGKASAN KEGIATAN

1. PENDAHULUAN
A. LatarBelakang
DalamrangkamendukungvisiKabupatenWonosobo Yang SemakinMajudan
Sejahtera diperlukanadanyapercepatanpembangunandesadankelurahan yang
berbasismasyarakatmelaluipemberdayaanmasyarakatdenganpendekatanpartisipatif,
yaitudenganmelibatkanmasyarakatsebagaipengelolakegiatandanmenempatkanmasyarakat
sebagaisubyekmulaidariidentifikasimasalahdankebutuhan, perencanaan, pelaksanaan,
pengembangandanpemeliharaankegiatan.
Percepatanpembangunandesadankelurahandilakukanmelaluikegiatan yang pro
kemiskinan, pro masyarakatdan pro pertumbuhan.
Sehubungandenganhaltersebut,
PemerintahKabupatenWonosoboperlumemberikanHibahStimulan Pembangunan
BidangSaranaPrasaranaPermukimanTahunAnggaran 2014.
DasarPelaksanaan :
1. Undang – Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah – daerah
Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang – UndangRepublik Indonesia Nomor 33 Tahun 2004
tentangPerimbanganKeuanganAntaraPemerintahPusatdanPemerintahan Daerah
(Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, TembahanLembaran
Negara RepublikNomor 4844);
 4. PeraturanPemerintahNomor 2 Tahun 2012 tentangHibah Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 5, TambahanLembaran Negara
RepublikNomor 5272);
5. PeraturanMenteriDalamNegeriNomor 32 Tahun 2011
tentangPedomanPemberianHibahdanBantuanSosial Yang Bersumber Dari
AnggaranPendapatandanBelanja Daerah
sebagaimanatelahdiubahdenganperaturanMenteriDalamNegeriNomor 39 Tahun 2012
tentangPerubahanAtasPeraturanMenteriDalamNomor 32 Tahun 2011
tentangPedomanPemberianHibahdanBantuanSosial Yang Bersumber Dari
AnggaranPendapatandanBelanja Daerah;
6. Peraturan Daerah KabupatenWonosobotentangAnggarandanPendapatanBelanja
Daerah KabupatenWonosoboTahun 2014.

2. LINGKUP KEGIATAN

A. Pendekatan
Pendekatan yang
dipakaiuntukkegiatanhibahstimulanpembangunanadalahpemberdayaanmasyarakat.
Kegiatandilaksanakandenganmelibatkanseluruhelemen di masyarakat yang
tergabungdalamKelompokMasyarakat (Pokmas).
Masyarakatselainsebagaipenerimamanfaatjugasebagaisubyekdanpelakukegiatandalamma
syarakat.
B. BentukdanJenisKegiatan
Jeniskegiatan yang dapatdibiayaidari Dana HibahStimulan Pembangunan
BidangSaranaPrasaranaLingkunganPermukiman, yaitupembangunan/
perbaikanjalanlingkunganberupa : pavingisasi, rabatbeton/ betonisasi,
pengerasanjalan/lapangan, makadam, pengaspalan/ rehab jalanaspal, gorong – gorong,
talud/ senderanjalan/ senderanlapangan, jaringanuntuksaluran air/ drainase,
jaringanSaluranPembuanganAirLimbah (SPAL), tempatpembuangansampah,
danpembangunan MCK umum.
C. SasaranLokasiPenerimaHibah
Sasaranpenerimabantuanhibahadalahmasyarakat/ kelompokmasyarakat yang
memilikikegiatanpenataanlingkunganpermukimantertentu,
sedangkansasaranlokasipenerimahibahsebagaiberikut :
1. Desa/ kelurahan yang menjadiprioritasdalammendukungpertumbuhanekonomi;
2. Desa/ kelurahan yang
padadasarnyabelummemenuhistandarteknisuntukmendukunglingkunganpermukiman
yang ideal.
 Lokasi yang diusulkanpembangunan/
pemeliharaannyamenjaditanggungjawabkelompokmasyarakatdengandiketahuiolehKepal
aDesa.

D. JadwalWaktuPelaksanaan
KegiatandilaksanakanpadabulanMaret 2014

3. TUJUAN DAN MANFAAT KEGIATAN

1. Memotivasimasyarakatdalampeningkatankualitaslingkunganpermukiman,
peningkatanaksesibilitasmasyarakat yang
jauhdaripusatpemerintahandanperekonomian,
sertapeningkatanprasaranauntukmeningkatkanproduktivitaslahan.
a. Menumbuhkanperilakudansemangatgotongroyongmasyarakatdalamkegiatanpemb
angunan.
b. Meningkatkankapasitaskelembagaandalamkegiatanpembangunan.
c. Meningkatkankualitassaranaprasaranalingkunganpermukiman.

4. RENCANA KEGIATAN
Di DusunBakalanDesaBowongsoKec.KalikajarArahLuwihanKembaranDengan Volume
260 Meter

5. PEMBIAYAAN
jumlah total biaya yang dibutuhkan :
- Bantuanhibahstimulanpembangunan : Rp. 30.000.000;
- Swadaya : Rp. 10.000.000;
Jumlah Total : Rp. 40.000.000;

6. PENGORGANISASIAN

Pelindung : TuwasMuhaimin (KepalaDesa/Lurah)

Ketua/Penanggungjawab : Nasirun
Sekertaris : Fikroni
Bendahara : Mistur
Anggota : PengurusRT DusunBakalan

7. WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN

 Maret 2014

8. PENUTUP

Demikian proposal rencana kegiatan Penigkatanjalanini kami buat,

atasperkenandanbantuan yang diberikan kami sampaikanterimaksih.

KetuaLPMD/ KepalaDesa/ LurahBowongso

LPMKDesa/KelurahanBowongso

AsihAnto TuwasMuhaimin

3.LAMPIRAN – LAMPIRAN :
a) RencanaAnggaranBiayaBantuan (AnggaranBantuan)
HARGA HARGA HARGA
SATUAN KESATUAN SELURUH
No. URAIAN PEKERJAAN VOLUME SAT ANALIS (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8
L PEKERJAAN JALAN            
1 LPA Klas B (Buruh) 5.08 M3 K.523 263,291.48 1,337,520.72  
2 Lapen 5cm Sawurpasir 196.80 M2 K.618 81,855.86 16,109,233.25  
Shand Sheet 2cm
3 Hamparan 196.80 M2 TB.1 63,787.03 12,553,287.50 30,000,041.47

          JUMLAH Rp. 30,000,041.47

          DIBULATKAN RP. 30,000,000.00

Terbilang : TIGA PULUH JUTA RUPIAH

b) RencanaAnggaranBiayaSwadaya (AnggaranSwadaya)
No URAIAN PEKERJAAN VOLUME SAT ANALIS HARGA HARGA KESATUAN HARGA
. SATUAN (Rp.) SELURUH
 (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8
L PEKERJAAN JALAN            
1 LPA Klas B (Buruh) 14.92 M3 K.523 263,291.48 3,928,308.88  
2 Lapen 5cm Sawurpasir 1328.20 M2 K.618 81,855.86 108,720,953.25  
Shand Sheet 2cm
3 Hamparan 1328.20 M2 TB.1 63,787.03 84,721,933.25 197,371,195.38

          JUMLAH Rp. 197,371,195.38

          DIBULATKAN RP. 197,371,000.00

Terbilang : SERATUS SEMBILAN PULUH TUJUH JUTA TIGA RATUS TUJUH PULUH SATUN RIBU RUPIAH

Mengetahui

KetuaLPMD/ KetuaKelompok Pembangunan

LPMKDesa/KelurahanBowon Pengaspalanjalan
gso arahLuwihanKembaranDusunBakalanDesaBowo
ngso

AsihAnto Nasirun

CamatKalikajar KepalaDesa/ LurahBowongso

TonoPrihatono TuwasMuhaimin
NIP.197402111993031001
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO.
DESA/ KELURAHAN BOWONGSO.
KECAMATAN KALIKAJAR.

KEPUTUSAN KEPALA DESA/ LURAHBOWONGSO

KECAMATAN KALIKAJAR KABUPATEN WONOSOBO.

NOMOR : 09./01./JANUARI/2013

TENTANG
KELOMPOK MASYARAKAT
PEMBANGUNAN PENINGKATAN JALAN DUSUN BAKALAN
DESA BOWONGSO KECAMATAN KALIKAJAR
KABUPATEN WONOSOBO

KEPALA DESA/ LURAH BOWONGSO

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung kelancaran kegiatan Pembangunan Penigkatan

jalan Dusun bakalan Desa Bowongso yang didanai oleh Program
Stimulan Perdesaan Tahun 2013,diperlukan sebuah tim pelaksana.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Desa/ LurahBowongso tentang Pembentukan
KelompokMasyarakat Pembangunan
PenigkatanjalanDusunbakalanDesaBowongso Tahun 2013.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi

Jawa Tengah;
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 4437); sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3
Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun
2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548 );
 3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005, tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158),
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005, tentang
Kelurahan(Lembaran Negara RI Tahun 2005 Nomor 159, tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 4588);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Wonosobo Nomor 5 Tahun 2012 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Kabupaten Wonosobo Tahun
Anggaran 2013.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : MembentukKelompokMasyarakat Pembangunan

PengaspalanjalanDusunbakalanDesaBowongso, yang
daftarnyasebagaimanatercantumdalamLampiranKeputusanini;

KEDUA : KelompokMasyarakat Pembangunan

PengaspalanjalanDusunbakalanDesaBowongsomempunyaitugassebagaiberiku
t:
1. Melaksanakan Pembangunan tersebut.
2. Pengawasanlapanganmaupunlaporanpertanggungjawaban.
KETIGA : Susunan keanggotaan Kelompok Masyarakat sebagaimana tersebut pada
lampiran Surat Keputusan ini;
KEEMPAT :

KelompokMasyarakatbertanggungjawabdanmelaporkanhasilpelaksanaankegi
atanPembangunan PenigkatanjalanDusunbakalanDesaBowongsoKepalaDesa/
Lurah;

KELIMA :

Keputusaninimulaiberlakusejaktanggalditetapkandanapabiladikemudianhariad
akekeliruanakandilakukanpembetulansebagaimanamestinya.

Ditetapkan di Bowongso
Padatanggal.09 Januari 2013

Kepala Desa/ LurahBowongso..

 TuwasMuhaimin

c) Gambarteknissederhanatentangkegiatan yang akandilakukan

(Potonganmelintangdanterlihatdimensipanjang, lebar/ ukurannya)
d) Denahlokasi
e) Petadesa
f)Foto 0% berwarna
g) SK Kades/ LurahTentangpembentukanpokmas
1.Surat PermohonanPencairan

PermohonanPencairanMemuat :
1. SuratPermohonanPencairan.
2. Kuitansibermaterai 6.000 (yang bermaterai 1 rangkap).
3. Fotocopyrekening Bank JatengatasnamaPokmas
4. Fotocopy KTP ketuadanbendahara yang masihberlaku
5. PaktaIntegritasbermaterai 6.000, mengetahuiKepalaBapermasdes (yang bermaterai 1
rangkap)
 KELOMPOK MASYARAKAT
PEMBANGUNAN PENGASPALAN JALAN
ARAH LUWIHAN KEMBARAN DESA/ KELURAHANBOWONGSO
KECAMATANKALIKAJAR
KABUPATEN WONOSOBO
Contact Person : HP. ...........

Bowongso, 09Januari2014

Nomor : 09/01 / 2014 Kepada :

Lampiran : 1 (satu) Bendel BupatiWonosobo
Hal : PermohonanPencairan Dana c.qKepalaDPPKAD Kab. Wonosobo
Di –
Wonosobo

Berdasarkan hasil musyawarah Kelompok Masyarakat Pembangunan

pengaspalan jalan arah luwihan kembaranDesa Bowongso Kec.kalikajar
Kab.wonosobo dalam merencanakan kegiatan Hibah Stimulan Pembangunan
Sarana Prasarana Bidang Permukiman Tahun 2014adalah untuk pembangunan
peningkatan pengaspalan jalan dengan volume 400 Meter lokasi Dusun Bakalan
Desa Bowongso Kec.Kalikajar Kab.Wonosobo Arah Luwihan Kembaran dengan
total dana yang dibutuhkan sebesar Rp. 227.371.000; (Dua ratus dua puluh tujuh
juta tiga ratus tujuh puluh satu ribu rupiah). Proposal terlampir.

Dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp197.371.000;

(SeratusSembilan puluh tujuh juta tiga ratus tujuh puluh satu ribu rupiah) dan
Hibah Stimulan Pembangunan tahun 2014 sebesar Rp.30.000.000; (Tiga puluh
juta rupiah), maka kami mohon bantuan tersebut dapat ditransfer ke :

Bank : Bank Jateng : .............................................................

Nomor Rekening : .................................................................................
Atas Nama : KelompokMasyarakat Pembangunan Pengaspalanjalan
- KetuaKelompok : Nasirun
-Bendahara : Mistur
 Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan
ini disampaikan terima kasih.

Ketua Kelompok Masyarakat Bendahara

Nasirun Mistur

Camat Kalikajar Kepala Desa/Lurah Bowongso

TonoPrihatono TuwasMuhaimin
NIP.197402111993031001

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah KabupatenWonosobo

Uang sebanyak : ( ……… juta rupiah )

Guna membayar : Bantuan Hibah Stimulan Pembangunan Bidang Sarana

PrasaranaPermukimanTahun 2014 kegiatan Pembangunan
Pengaspalanjalanarahluwihankembaran Desa Bowongso Kec.
KalikajarKab. Wonosobo.
No. Rekening : ..................(Rekening Bank Jateng)

Desa/KelurahanBowongso, 09Januari 2014

Terbilang Rp. ……

Mengetahui :

KetuaKelompok Bendahara

Materai 6000

NASIRUN Mistur
i. FC rekening Bank Jatengatasnamapokmas
ii. FC KTP ketuadanbendahara
 b. PaktaIntegritas

PAKTA INTEGRITAS HIBAH DAERAH

Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama :Nasirun
Jabatan : KetuaPokmas Pembangunan
Pengaspalanjalanarahluwihankembaran
AlamatKelompok :

DalamrangkapelaksanaanhibahdaerahsesuaiNaskahPerjanjianHibah Daerah :
Nomor : ………………… Tanggal : …………………
Nomor : ………………… Tanggal : …………………
(NomordanTanggaldikosongkan)
Menyatakanbahwasaya :
a. Akan menggunakandanasesuaidenganperuntukan yang
telahditetapkandalamNaskahPerjanjianHibah Daerah (NPHD).
b. Bertanggungjawabsecara formal dan material ataspelaksanaanhibahdaerah.
c. Melaporkanpenggunaanhibahdaerahsesuaiketentuan yang
tertuangdalamNaskahPerjanjianHibah Daerah.
Apabilasayamelanggarhal – hal yang telahsayanyatakandalamPaktaIntergritasHibah
Daerah ini, sayabersediadikenakansanksisesuaidenganketentuanPeraturanPerundang –
undangan.
Wonosobo, 09 Januari 2014

Mengetahui, KetuaPokmas
KepalaBadanPemberdayaan Pembangunan Pengaspalanjalan
MasyjarakatdanDesaKab. Wonosobo arahluwihankembaran

Materai 6000
………………………. Nasirun