PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

GAMPONG RUSEB DAYAH

KEMUKIMAN LAMKUTA KECAMATAN JANGKA
JLN. BAYU-PANTE PEUSANGAN KM 4 KODE 24261

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor: 106/2015/SKL/RD/2021

Keuchik Gampong Ruseb Dayah Kecamatan Jangka Kabupaten Bireuen,

dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Barat Ruseb Dayah Kec.Jangka
Kab. Bireuen

Benar yang namanya tersebut di atas adalah Penduduk Gampong Ruseb

Dayah Kecamatan Jangka Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh adalah anak dari

Nama Ayah Kandung :

Nama Ibu Kandung :
Anak Ke :

Demikianlah surat keterangan kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya agar

dapat dipergunakan seperlunya.

Ruseb Dayah, 17 agustus 2021

Keuchik Gampong

RIDWAN IR