DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

PUSKESMAS KOLONO
Jl. Poros Kolono – Andoolo

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tasring, AMK

NIP : -
Jabatan : Petugas P2 TB

Berdasarkan Surat Tugas (ST) tanggal 23 Juni 2014 Nomor : / BOK / PKM-KLN / V /
2014. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport Petugas Ke Desa Batu Putih dalam rangka
Rp. 75.000,-
Konseling Penderita TB, (Desa Jauh) PP.
2.
3.
JUMLAH Rp. 75.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Puskesmas Kolono, 24 Juni 2014

Pengelola Keuangan BOK Poskesmas Kolono Petugas

TA. 2014 Yang melakukan Perjalanan Dinas

Samirullah, AMG Tasring, AMK

NIP : 19680804 199103 1 009

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Puskesmas Kolono

H. Abd. Samad, SKM

NIP : 19690930 199102 1 002