PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Siti Aisah, SKM
NIP : 19810206 201202 2 002
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 65 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 01
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Palanyar (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Siti Aisah, SKM

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19810206 201202 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sri Nurwahyuni, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 66 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 01
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Dalam
Posyandu Ke Desa Curug Barang (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Sri Nurwahyuni, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Susianti S. Tr. Keb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 67 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 01
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Batu Ranjang (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Susianti S. Tr. Keb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP :-
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Susianti S. Tr. Keb

NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 69 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 02
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Batu Ranjang (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Susianti S. Tr. Keb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP :-
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Asep N.D, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 71 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 02
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posuyandu Ke Desa
Desa Pasir Eurih (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Asep N.D, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nuryati, S. Tr.Keb
NIP : 19830323 201001 2 015
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 72 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 02
Febaruari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Desa
Cikadeun (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Nuryati, S. Tr.Keb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19830323 201001 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yesi Afrianti
NIP : 19870402 201101 2 003
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 73 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 02
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Kalang Gunung (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Yesi Afrianti

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19870402 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : E. Zahrotusa'adiyah,AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 74 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 02
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posuyandu Ke Desa
Paruamasan (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI E. Zahrotusa'adiyah,AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP:-
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nuryati, S. Tr.Keb
NIP : 19830323 201001 2 015
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 75 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 03
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Cikadeun (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Nuryati, S. Tr.Keb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19830323 201001 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Asep N.D, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 76 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 03
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Eurih (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Asep N.D, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Eva H, AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 77 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 03
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Mae (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Eva H, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Siti Aisah, SKM
NIP : 19810206 201202 2 002
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 79 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 04
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Palanyar (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Siti Aisah, SKM

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19810206 201202 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sabtiah, S.ST
NIP : 19870813 201101 2 004
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 80 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 04
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Kadu Gadung (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Sabtiah, S.ST

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19870813 201101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sri Nurwahyuni, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 81 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 04
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Curug Barang (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Sri Nurwahyuni, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP :-
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Asep N.D, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 82 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 04
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Poyandu Ke
Desa Pasir Eurih (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Asep N.D, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Eva H, AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 83 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 04
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Mae (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Eva H, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Eva H, AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 84 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 05
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Mae (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Eva H, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : E. Zahrotusa'adiyah,AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 85 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 05
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Parumasan (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI E. Zahrotusa'adiyah,AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Neng Nina, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 86 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 06 Januari
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Batu Ranjang (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Neng Nina, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Eva H, AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 87 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 06
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posbindu Ke
Desa Palanyar (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Eva H, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Eva H, AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 88 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 09
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Mae (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Eva H, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Elin Marlina
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 89 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 09
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Koncang (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Elin Marlina

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Asep N.D, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 90 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 09
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Eurih (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Asep N.D, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yesi Afrianti, AMKeb
NIP : 19870402 201101 2 003
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 91 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 09
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Kalang Gunung (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Yesi Afrianti, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19870402 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : E. Zahrotusa'adiyah,AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 92 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 09
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Posyandu (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI E. Zahrotusa'adiyah,AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nuryati, S. Tr.Keb
NIP : 19830323 201001 2 015
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 93 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 10
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Cikadeun (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Nuryati, S. Tr.Keb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19830323 201001 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Asep N.D, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 94 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 10
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Eurih (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Asep N.D, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Eva H, AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 95 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 10
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Mae (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Eva H, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Siti Aisah, SKM
NIP : 19810206 201202 2 002
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 97 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 11
Februarii 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Palanyar (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Siti Aisah, SKM

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19810206 201202 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sabtiah, S.ST
NIP : 19870813 201101 2 004
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 98 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 11
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Kadu Gadung (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Sabtiah, S.ST

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19870813 201101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sri Nurwahyuni, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 99 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 11
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka PosyanduKe
Desa Curug Barang (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Sri Nurwahyuni, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Asep N.D, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 100 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 11
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Eurih (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Asep N.D, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Neng Nina, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 101 /PKM-CPG/ II/ 2016 tanggal 11
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posbindu Ke
Desa Batu Ranjang (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Neng Nina, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sri Nurwahyuni, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 102 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 12
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Curug Barang (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Sri Nurwahyuni, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : E. Zahrotusa'adiyah,AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 103 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 11
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Parumasan (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI E. Zahrotusa'adiyah,AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nuryati, S. Tr.Keb
NIP : 19830323 201001 2 015
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 104 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 12
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Cikadeun (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Nuryati, S. Tr.Keb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19830323 201001 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Neng Nina, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 105 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 12
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Batu Ranjang (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Neng Nina, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yeni Mulyani, AMK
NIP : 19800309 200801 2 011
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 106 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 12
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posbindu Ke
Desa Kadu Gadung (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Yeni Mulyani, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19800309 200801 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Siti Aisah, SKM
NIP : 19810206 201202 2 002
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 107 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 15
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Palanyar (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Siti Aisah, SKM

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19810206 201202 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sri Nurwahyuni, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 108 /PKM-CPG/ I I/ 2016 tanggal 15
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posbindu Ke
Desa Curug Barang (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Sri Nurwahyuni, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Neng Nina, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 109 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 15
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Batu Ranjang (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Neng Nina, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nuryati, S. Tr.Keb
NIP : 19830323 201001 2 015
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 110 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 15
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posbindu Ke
Desa Cikadeun 2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Nuryati, S. Tr.Keb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19830323 201001 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Neng Nina, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 111 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 16
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posbindu Ke
Desa Batu Ranjang (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Neng Nina, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Elin Marlina
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 112 /PKM-CPG/ II/ 2016 tanggal 16
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Koncang (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Elin Marlina

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yari Priatnasari
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 113 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 16
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Eurih (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Yari Priatnasari

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nuryati, S. Tr.Keb
NIP : 19830323 201001 2 015
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 114 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 16
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Cikadeun (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Nuryati, S. Tr.Keb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19830323 201001 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yesi Afrianti, AMKeb
NIP : 19870402 201101 2 003
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 115 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 16
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Kalang Gunung (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Yesi Afrianti, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19870402 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : E. Zahrotusa'adiyah,AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 116 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 16
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Parumasan (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI E. Zahrotusa'adiyah,AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nuryati, S. Tr.Keb
NIP : 19830323 201001 2 015
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 117 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 17
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Cikadeun (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Nuryati, S. Tr.Keb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19830323 201001 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Asep N.D, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 118 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 17
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Eurih (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Asep N.D, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Eva H, AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 119 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 17
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Mae (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Eva H, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Siti Aisah, SKM
NIP : 19810206 201202 2 002
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 120 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 18
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Palanyar (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Siti Aisah, SKM

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19810206 201202 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yesi Afrianti, AMKeb
NIP : 19870402 201101 2 003
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 121 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 18
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Kadu Gadung (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Yesi Afrianti, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19870402 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sri Nurwahyuni, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 122 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 18
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Curug Barang (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Sri Nurwahyuni, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Asep N.D, AMK
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 123 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 18
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Eurih (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Asep N.D, AMK

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Eva H, AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 124 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 18
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Mae (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Eva H, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Elin Marlina
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 125 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 19
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Koncang (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Elin Marlina

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yesi Afrianti, AMKeb
NIP : 19870402 201101 2 003
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 126 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 19
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posbindu Ke
Desa Kalang Gunung (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Yesi Afrianti, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19870402 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Siti Aisah, SKM
NIP : 19810206 201202 2 002
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 127 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 22
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Palanyar (2 Orang) 18. 000
2 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 18. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Siti Aisah, SKM

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19810206 201202 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Eva H, AMKeb
NIP :-
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 128 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 22
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Pasir Mae (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Eva H, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yesi Afrianti, AMKeb
NIP : 19870402 201101 2 003
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 129 /PKM-CPG/ II / 2016 tanggal 23
Februari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Pembelian Bensin Eceran Dalam Rangka Posyandu Ke
Desa Kalang Gunung (2 Orang) 27. 000
3 Liter X Rp 9.000

JUMLAH 27. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Yesi Afrianti, AMKeb

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19870402 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Siti Aisyah
NIP : 19790923 200701 2 007
Jabatan : Bendahara BOK
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor 64 /PKM-CPG/ I / 2016 tanggal 25 Januari
2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pegawai / non pegawai dan / atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran, meliputi :
JUMLAH
NO URAIAN KETERANGAN
(Rp)
1 Transport PP Dalam Rangka Konsultasi Bendahara BOK
10. 000
Ke Dinas Kesehatan

JUMLAH 10. 000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Pelaksana SPPD

Dr. KARTIRINI Siti Aisyah

NIP : 19750803 200501 2 004 NIP : 19790923 200701 2 007