PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2016

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

DAK Non Fisik Untuk ke Dinkes Kab. Banyuasin Kegiatan
Pengiriman Laporan/SP2TP

KEPALA UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Depi Sagita

NIP : 198012122010012012
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk. I/IIIb
Jabatan : Pengelola Program SP2TP

Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Kab. Banyuasin

Lama Perjalanan : 1 (Satu) hari

Untuk : Pelaksanaan Kegiatan Perjalanan Dinas/Transport Dalam

Daerah pada Kegiatan Pengiriman Laporan SP2TP tanggal 1 -
6 -2016.

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Pada Tanggal : 1 - 6 -2016

Kepala UPT Puskesmas

Pangkalan Balai
Kabupaten Banyuasin

Dr. Reviyani
NIP. 197706052010012007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Depi Sagita

NIP : 198012122010012012
Jabatan : Pengelola program SP2TP

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 094/ /SPPD/PKM-

PB/2016 Tanggal 1 - 6- 2016, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang

tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Perjalanan
1 Dinas di Dinas Kesehatan Kab. Rp. 20.000
Banyuasin
Jumlah Rp.20.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan

untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila
dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : PangkalanBalai, 1 - 6 - 2016

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPT Puskesmas Pangkalan
Balai

Dr. Reviyani Depi Sagita

NIP. 197706052010012007 NIP. 198012122010012012
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKM-PB/ /2016

Tanggal : - -2016
Tahun Anggaran : 2016
Kode Rekening :1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI

Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPT Puskesmas Pangkalan Balai
Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin

Banyaknya Uang : Seratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport dan Uang Harian Petugas dalam Kegiatan

Pengiriman Laporan/SP2TP di Dinkes Kab. Banyuasin An. Depi Sagita

Dr. Reviyani Jumlah Rp. :

NIP.197706052010012007 Rp. 170.000

Pangkalan Balai , - -. 2016

Yang terima Uang,
Lunas Bayar, - - 2016
Bendahara Pengeluaran Keg.BOK

An ( Depi Sagita )
NIP. 198012122010012012

Nurul Azizah, SKM

NIP.197805082000032001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai

Dari : 1. Depi Sagita/18012122010012012

Nomor : 094/ /SPPD/PKM-PB/2016

Tanggal : 1 6 - 2016

Perihal : Kegiatan Pengiriman Laporan SP2TP di Dinkes Kab. Banyuasin

1. Dasar : 094/ /SPPD/PKM-PB/2016, Tanggal 1 -6 - 2016

tentang Kegiatan Pengiriman Laporan SP2TP di Dinkes Kab.
Banyuasin

2. Maksud dan Tujuan : Kegiatan Pengiriman Laporan SP2TP

Perjalanan Dinas

3. Tujuan : Dinkes Kab. Banyuasin

4. Nama Petugas : 1. Depi Sagita/198012122010012012

5. Lama Perjalanan / : 1 (Satu) hari/1-6-2016

Waktu Pelaksanaan

6. Hasil Kegiatan : Mengirimkan seluruh Laporan dari masing-masing program

Perjalanan Dinas puskesmas ke Dinkes Kab. Banyuasin

Demikian laporan ini disampaikan untuk menjadi bahan sebagai acuan selanjutnya.
Terima kasih.

Mengetahui Pangkalan Balai, 1 6 -2016

Kasie SIK
Yang ditugaskan,
Tanda Tangan

1. Depi Sagita 1.........................

(Aris Wijayanto)) NIP. 198012122010012012

Nip. 197304171997031002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF

Kepada Yth : Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai

Dari : 1. Depi Sagita/198012122010012012

Tanggal : 1 - 6 -2016
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pengiriman Laporan/SP2TP di Dinkes Kab.
Banyuasin

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non Fisik
Untuk ke Dinkes kab. Banyuasin. Kegiatan Pengiriman Laporan SP2TP

II. Persoalan
1.Laporan harap dikumpul tepat waktu

III. Saran
Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai) dapat
menugaskan Saudara :
1. Depi Sagita Selaku Pengelola program SP2TP

Untuk melaksanakan Kegiatan Pengiriman Laporan di Dinkes Kab.

Banyuasin selama 1 (Satu) hari, tanggal 1 6 -2016. Demikianlah atas
perkenannya diucapkan terima kasih.

Kepala Tata Usaha,

Depi Sagita, SKM

Nip. 198012122010012012
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/ /SPPD/PKM-PB/2016

Kementerian/Lembaga :
UPT Puskesmas Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai Kabupaten

Banyuasin
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Depi Sagita/198012122010012012

3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji A. Penata Muda Tk I/IIIb

b. Jabatan/Instansi B. Pengelola Program SP2TP
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan C.
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pengiriman Laporan/SP2TP

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Pangkalan Balai

b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kab. Banyuasin
7 a. Lama perjalanan dinas A. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat B. 1 - 6 - 2016
c. Tanggal harus kembali C. 1 6 -2016.
8 Pengikut Nama
1.
2.
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi A. UPT Puskesmas Pangkalan Balai
b. Mata Anggaran B. 5.2.2.15.01 (Belanja Perjalanan Dinas Dalam
Daerah)
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Pada tanggal : 1 - 6 - 2016

Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai

Kabupaten Banyuasin
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr. Reviyani
NIP.197706052010012007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKM-PB/ /2016

Tanggal : - -2016
Tahun Anggaran : 2016
Kode Rekening :1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI

Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPT Puskesmas Pangkalan Balai
Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin

Banyaknya Uang : Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport dan Uang Harian Petugas dalam Kegiatan

Pengiriman Laporan dan konsultasi kesehatan lingkungan di Dinkes Kab. Banyuasin
An. Nurul azizah
Dr. Reviyani
NIP.197706052010012007

Jumlah Rp. :
Rp. 20.000

Lunas Bayar, - - 2016

Bendahara Pengeluaran Keg.BOK Pangkalan Balai , - -. 2016
Yang terima Uang,

Nurul Azizah, SKM An ( Nurul azizah )

NIP.197805082000032001 NIP. 197805082000032001