Anda di halaman 1dari 138

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia
Ke Pangkalan Balai

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Siska Puspita Sari, AMK


Pangkat/ Gol : Penata Muda / III.a
NIP : 198406072010012019
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Nurul Halimah, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Febri Ema R D, Amd. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia


Di Pangkalan Balai Pada Tanggal 08 - 02 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 06- 02 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siska Puspita Sari, AMK


NIP : 198406072010012019
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


06- 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 06- 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Siska Puspita Sari, AMK


NIP. 197706052010012007 NIP. 198406072010012019
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurul Halimah, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


06- 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 06- 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Nurul Halimah, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Febri Ema R D, Amd. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


06- 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 06- 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Febri Ema R D, Amd. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Lansia dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Pangkalan Balai
An.Siska Puspita Sari, AMK ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 45.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Siska Puspita Sari, AMK )dkk


NIP.198406072010012019
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Siska Puspita Sari, AMK/ 198406072010012019
2. Nurul Halimah, Am. Keb/ -
3. Febri Ema R D, Amd. Keb/ -

Tanggal : 06- 02 - 2021


Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Pangkalan Balai

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Lansia di Pangkalan
Balai

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Siska Puspita Sari, AMK Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Nurul Halimah, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Febri Ema R D, Amd. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Pangkalan


Balai selama 1 (Satu) hari, tanggal 08 - 02 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia
Ke Manggus

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Evi Fatmawati


Pangkat/ Gol : Pengatur Muda/ II.a
NIP : 197606222019052001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb
Pangkat/ Gol : Pengatur/ II.c
NIP : 198708162017042019
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Nani Wasiyati, Am. Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia


Di Manggus Pada Tanggal 15 - 02 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 14 - 02 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Evi Fatmawati


NIP : 197606222019052001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


14 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Manggus
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 14 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Evi Fatmawati


NIP. 197706052010012007 NIP. 197606222019052001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb


NIP : 198708162017042019
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


14 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Manggus
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 14 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 198708162017042019
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nani Wasiyati, Am. Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


14 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Manggus
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 14 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Nani Wasiyati, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Lansia dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Manggus
An.Evi Fatmawati ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 45.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Evi Fatmawati )dkk


NIP.197606222019052001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Evi Fatmawati/ 197606222019052001
2. Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb/198708162017042019
3. Nani Wasiyati, Am. Kep/ -

Tanggal : 14 - 02 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Manggus

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Lansia di Manggus

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Evi Fatmawati Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nani Wasiyati, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Manggus


selama 1 (Satu) hari, tanggal 15 - 02 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia
Ke Talang Kebang

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb


Pangkat/ Gol : Pengatur/ II.c
NIP : 198708162017042019
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
2. Nama : Evi Fatmawati
Pangkat/ Gol : Pengatur Muda/ II.a
NIP : 197606222019052001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
3. Nama : Nani Wasiyati, Am. Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia


Di Talang Kebang Pada Tanggal 13 - 02 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 11 - 02 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Evi Fatmawati


NIP : 197606222019052001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Talang Kebang
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Evi Fatmawati


NIP. 197706052010012007 NIP. 197606222019052001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb


NIP : 198708162017042019
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Talang Kebang
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 198708162017042019
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nani Wasiyati, Am. Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Talang Kebang
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Nani Wasiyati, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Lansia dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Talang Kebang
An.Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 45.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Agustin Dwi Permatasari )dkk


NIP.198708162017042019
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb/198708162017042019
2. Evi Fatmawati/ 197606222019052001
3. Nani Wasiyati, Am. Kep/ -

Tanggal : 11 - 02 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Talang Kebang

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Lansia di Talang
Kebang

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
2. Evi Fatmawati Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nani Wasiyati, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Talang


Kebang selama 1 (Satu) hari, tanggal 13 - 02 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia
Ke Karang Petai

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Evi Fatmawati


Pangkat/ Gol : Pengatur Muda/ II.a
NIP : 197606222019052001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb
Pangkat/ Gol : Pengatur/ II.c
NIP : 198708162017042019
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Nani Wasiyati, Am. Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia


Di Karang Petai Pada Tanggal 13 - 02 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 11 - 02 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Evi Fatmawati


NIP : 197606222019052001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Karang Petai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Evi Fatmawati


NIP. 197706052010012007 NIP. 197606222019052001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb


NIP : 198708162017042019
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Karang Petai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 198708162017042019
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nani Wasiyati, Am. Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Karang Petai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Nani Wasiyati, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Lansia dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Karang Petai
An.Evi Fatmawati ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 45.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Evi Fatmawati )dkk


NIP.197606222019052001

TELAAHAN STAF
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai


Dari : 1. Evi Fatmawati/ 197606222019052001
2. Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb/198708162017042019
3. Nani Wasiyati, Am. Kep/ -

Tanggal : 11 - 02 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Karang Petai

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Lansia di Karang
Petai

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Evi Fatmawati Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Agustin Dwi Permatasari, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nani Wasiyati, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Karang Petai


selama 1 (Satu) hari, tanggal 13 - 02 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia
Ke Kedondong Raye

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Sri Yanti, Am. Keb


Pangkat/ Gol : Pegatur / II.c
NIP : 198307182017042009
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Susi Susanti, Amd. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Yulia, Am. Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia


Di Kedondong Raye Pada Tanggal 25 - 02 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 23 - 02 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Yanti, Am. Keb


NIP : 198307182017042009
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


23 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Kedondong Raye
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 23 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Sri Yanti, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 198307182017042009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Susi Susanti, Amd. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


23 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Kedondong Raye
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 23 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Susi Susanti, Amd. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yulia, Am. Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


23 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Kedondong Raye
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 23 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Yulia, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Lansia dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Kedondong Raye
An.Sri Yanti, Am. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 45.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Sri Yanti, Am. Keb )dkk


NIP.198307182017042009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Sri Yanti, Am. Keb/ 198307182017042009
2. Susi Susanti, Amd. Keb/-
3. Yulia, Am. Kep/ -

Tanggal : 23 - 02 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Kedondong Raye

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Lansia di Kedondong
Raye

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Sri Yanti, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Susi Susanti, Amd. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Yulia, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Kedondong


Raye selama 1 (Satu) hari, tanggal 25 - 02 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia
Ke Mulia Agung

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Sri Yanti, Am. Keb


Pangkat/ Gol : Pegatur / II.c
NIP : 198307182017042009
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Titik Puspitasari, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Susi Susanti, Amd. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia


Di Mulia Agung Pada Tanggal 18 - 02 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 16 - 02 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Yanti, Am. Keb


NIP : 198307182017042009
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


16 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Mulia Agung
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 16 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Sri Yanti, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 198307182017042009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Titik Puspitasari, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


16 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Mulia Agung
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 16 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Titik Puspitasari, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Susi Susanti, Amd. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


16 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 15.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Mulia Agung
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 16 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Susi Susanti, Amd. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Lansia dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Mulia Agung
An.Sri Yanti, Am. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 45.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Sri Yanti, Am. Keb )dkk


NIP.198307182017042009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Sri Yanti, Am. Keb/ 198307182017042009
2. Titik Puspitasari, Am. Keb/-
3. Susi Susanti, Amd. Keb/ -

Tanggal : 16 - 02 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Mulia Agung

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Lansia di Mulia
Agung

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Sri Yanti, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Titik Puspitasari, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Susi Susanti, Amd. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Mulia Agung


selama 1 (Satu) hari, tanggal 18 - 02 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia
Ke Kayu Ara Kuning

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Lina Susanti, Am. Keb


Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Susi Susanti, Amd. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Titik Puspitasari, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia


Di Kayu Ara Kuning Pada Tanggal 20 - 02 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 19 - 02 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lina Susanti, Am. Keb


NIP : 198307182017042009
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


19 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Kayu Ara Kuning
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 19 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Lina Susanti, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 198307182017042009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Susi Susanti, Amd. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


19 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Kayu Ara Kuning
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 19 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Susi Susanti, Amd. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Titik Puspitasari, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


19 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Kayu Ara Kuning
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 19 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Titik Puspitasari, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Lansia dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Kayu Ara Kuning
An.Lina Susanti, Am. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 75.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Lina Susanti, Am. Keb )dkk


NIP.198307182017042009

TELAAHAN STAF
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai


Dari : 1. Lina Susanti, Am. Keb/ 198307182017042009
2. Susi Susanti, Amd. Keb/-
3. Titik Puspitasari, Am. Keb / -

Tanggal : 19 - 02 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Kayu Ara Kuning

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Lansia di Kayu Ara
Kuning

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Lina Susanti, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Susi Susanti, Amd. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Titik Puspitasari, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Kayu Ara


Kuning selama 1 (Satu) hari, tanggal 20 - 02 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia
Ke Seterio

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Lismita Herliani, Amd. Keb


Pangkat/ Gol : Pegatur / II.c
NIP : 197308162019052001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Titin Permata, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Nurbaiti, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia


Di Seterio Pada Tanggal 08 - 02 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 06 - 02 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lismita Herliani, Amd. Keb


NIP : 197308162019052001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


06 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Seterio
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 06 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Lismita Herliani, Amd. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 197308162019052001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Titin Permata, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


06 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Seterio
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 06 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Titin Permata, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurbaiti, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


06 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Seterio
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 06 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Nurbaiti, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Lansia dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Seterio
An.Lismita Herliani, Amd. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 75.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Lismita Herliani, Amd. Keb )dkk


NIP.197308162019052001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Lismita Herliani, Amd. Keb/ 197308162019052001
2. Titin Permata, Am. Keb/-
3. Nurbaiti, Am. Keb/ -

Tanggal : 06 - 02 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Seterio

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Lansia di Seterio

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Lismita Herliani, Amd. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Titin Permata, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nurbaiti, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Seterio


selama 1 (Satu) hari, tanggal 08 - 02 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia
Ke Lubuk Keranji

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Lismita Herliani, Amd. Keb


Pangkat/ Gol : Pegatur / II.c
NIP : 197308162019052001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Titin Permata, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Nurbaiti, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia


Di Lubuk Keranji Pada Tanggal 19 - 02 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 18 - 02 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lismita Herliani, Amd. Keb


NIP : 197308162019052001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


18 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Lubuk Keranji
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Lismita Herliani, Amd. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 197308162019052001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Titin Permata, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


18 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Lubuk Keranji
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Titin Permata, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurbaiti, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


18 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Lubuk Keranji
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Nurbaiti, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Lansia dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Lubuk Keranji
An.Lismita Herliani, Amd. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 75.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Lismita Herliani, Amd. Keb )dkk


NIP.197308162019052001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Lismita Herliani, Amd. Keb/ 197308162019052001
2. Titin Permata, Am. Keb/-
3. Nurbaiti, Am. Keb/ -

Tanggal : 18 - 02 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Lubuk Keranji

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Lansia di Lubuk
Keranji

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Lismita Herliani, Amd. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Titin Permata, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nurbaiti, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Lubuk


Keranji selama 1 (Satu) hari, tanggal 19 - 02 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia
Ke Lubuk Saung

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Royeti, Am. Keb, SKM


Pangkat/ Gol : Pegatur TK.I/ II.d
NIP : 197706202007012012
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Yulia, Am.Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Nurbaiti, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia


Di Lubuk Saung Pada Tanggal 19 - 02 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 18 - 02 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Royeti, Am. Keb, SKM


NIP : 197706202007012012
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


18 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Lubuk Saung
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Royeti, Am. Keb, SKM


NIP. 197706052010012007 NIP. 197706202007012012
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yulia, Am.Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


18 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Lubuk Saung
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Yulia, Am.Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurbaiti, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


18 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 25.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Lubuk Saung
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Nurbaiti, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Lansia dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Lubuk Saung
An.Royeti, Am. Keb, SKM ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 75.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Royeti, Am. Keb, SKM )dkk


NIP.197706202007012012
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Royeti, Am. Keb, SKM/ 197706202007012012
2. Yulia, Am.Kep/-
3. Nurbaiti, Am. Keb/ -

Tanggal : 18 - 02 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Lubuk Saung

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Lansia di Lubuk
Saung

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Royeti, Am. Keb, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Yulia, Am.Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nurbaiti, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Lubuk Saung


selama 1 (Satu) hari, tanggal 19 - 02 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia
Ke Lubuk Saung Poskesdes

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Yuli Yani, A. Md.Keb, SKM


Pangkat/ Gol : Pengatur TK.I/ III.d
NIP : 197202021993012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Hartati, Am. Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Metari, Am.Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia


Di Lubuk Saung Poskesdes Pada Tanggal 16 - 02 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 15 - 02 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuli Yani, A. Md.Keb, SKM


NIP : 197202021993012001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


15 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu
Lansia dari UPTD Puskesmas Rp. 25.000
Pangkalan Balai ke Lubuk Saung
Poskesdes
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Yuli Yani, A. Md.Keb, SKM


NIP. 197706052010012007 NIP. 197202021993012001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hartati, Am. Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


15 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu
Lansia dari UPTD Puskesmas Rp. 25.000
Pangkalan Balai ke Lubuk Saung
Poskesdes
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Hartati, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Metari, Am.Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


15 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu
Lansia dari UPTD Puskesmas Rp. 25.000
Pangkalan Balai ke Lubuk Saung
Poskesdes
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Metari, Am.Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Lansia dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Lubuk Saung Poskesdes
An.Yuli Yani, A. Md.Keb, SKM ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 75.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Yuli Yani, A. Md.Keb, SKM )dkk


NIP.197202021993012001

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Dari : 1. Yuli Yani, A. Md.Keb, SKM/ 197202021993012001


2. Hartati, Am. Kep/-
3. Metari, Am.Keb/ -

Tanggal : 15 - 02 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Lubuk Saung
Poskesdes

Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Lansia di Lubuk
Saung Poskesdes

II. Persoalan

3.
4.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Yuli Yani, A. Md.Keb, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Hartati, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Metari, Am.Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Lubuk Saung


Poskesdes selama 1 (Satu) hari, tanggal 16 - 02 -2021 . Demikianlah atas
perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia
Ke Regan Agung

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Yuli Yani, A. Md.Keb, SKM


Pangkat/ Gol : Pengatur TK.I/ III.d
NIP : 197202021993012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Metari, Am.Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Yulia, Am. Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia


Di Regan Agung Pada Tanggal `5 - 02 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 14 - 02 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuli Yani, A. Md.Keb, SKM


NIP : 197202021993012001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


14 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Regan Agung
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 14 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Yuli Yani, A. Md.Keb, SKM


NIP. 197706052010012007 NIP. 197202021993012001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yulia, Am. Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


14 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Regan Agung
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 14 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Yulia, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Metari, Am.Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


14 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Regan Agung
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 14 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Metari, Am.Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Lansia dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Regan Agung
An.Yuli Yani, A. Md.Keb, SKM ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Yuli Yani, A. Md.Keb, SKM )dkk


NIP.197202021993012001

TELAAHAN STAF
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai


Dari : 1. Yuli Yani, A. Md.Keb, SKM/ 197202021993012001
2. Metari, Am.Keb/ -
3. Yulia, Am. Kep/-

Tanggal : 14 - 02 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Regan Agung

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Lansia di Regan
Agung

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Yuli Yani, A. Md.Keb, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Metari, Am.Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Yulia, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Regan Agung


selama 1 (Satu) hari, tanggal 15 - 02 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia
Ke Tanjung Agung

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Maiyeni, Am. Keb


Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III.a
NIP : 197505242007012005
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Anisa Amelia, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Jayanti, SST
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia


Di Tanjung Agung Pada Tanggal 15 - 02 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 14 - 02 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maiyeni, Am. Keb


NIP : 197505242007012005
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


14 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Tanjung Agung
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 14 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Maiyeni, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 197505242007012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anisa Amelia, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


14 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Tanjung Agung
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 14 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Anisa Amelia, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jayanti, SST


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


14 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Tanjung Agung
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 14 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Jayanti, SST


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Lansia dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Tanjung Agung
An.Maiyeni, Am. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Maiyeni, Am. Keb )dkk


NIP.197505242007012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Maiyeni, Am. Keb/ 197505242007012005
2. Anisa Amelia, Am. Keb/ -
3. Jayanti, SST/-

Tanggal : 14 - 02 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Tanjung Agung

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Lansia di Tanjung
Agung

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Maiyeni, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Anisa Amelia, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Jayanti, SST Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Tanjung


Agung selama 1 (Satu) hari, tanggal 15 - 02 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005

SURAT PERINTAH TUGAS


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia
Ke Pangkalan Panji

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Arida, A. Md. Keb


Pangkat/ Gol : Pengatur TK.I/ II.d
NIP : 197603022007012009
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Anisa Amelia, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Martini Yulia, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia


Di Pangkalan Panji Pada Tanggal 09 - 02 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 08 - 02 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arida, A. Md. Keb


NIP : 197603022007012009
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


08 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Pangkalan Panji
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 08 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Arida, A. Md. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 197603022007012009

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anisa Amelia, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


08 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Pangkalan Panji
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 08 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Anisa Amelia, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martini Yulia, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


08 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Pangkalan Panji
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 08 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Martini Yulia, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Lansia dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Pangkalan Panji
An.Arida, A. Md. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Arida, A. Md. Keb )dkk


NIP.197603022007012009

TELAAHAN STAF
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai


Dari : 1. Arida, A. Md. Keb/ 197603022007012009
2. Anisa Amelia, Am. Keb/ -
3. Martini Yulia, Am. Keb/-

Tanggal : 08 - 02 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Pangkalan Panji

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Lansia di Pangkalan
Panji

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Arida, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Anisa Amelia, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Martini Yulia, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Pangkalan


Panji selama 1 (Satu) hari, tanggal 15 - 02 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia
Ke Langkan

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Nur Asyiah, Amd. Keb


Pangkat/ Gol : Penata TK.I/III.d
NIP : 196607111990012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Eryanti, Am. Kep
Pangkat/ Gol : Pengatur TK. I/ II.d
NIP : 197508102014082001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Yusdrafina Asmawarni, Am. Kep
Pangkat/ Gol : Pengatur/ II.c
NIP : 198001052021212005
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia


Di Langkan Pada Tanggal 09 - 02 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 08 - 02 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Nama : Nur Asyiah, Amd. Keb


NIP : 196607111990012001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


08 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Langkan
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 08 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Nur Asyiah, Amd. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 196607111990012001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Nama : Eryanti, Am. Kep


NIP : 197508102014082001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


08 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Langkan
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 08 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Eryanti, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. 197508102014082001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Nama : Yusdrafina Asmawarni, Am. Kep


NIP : 198001052021212005
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


08 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Langkan
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 08 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Yusdrafina Asmawarni, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. 198001052021212005

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Lansia dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Langkan
An.Nur Asyiah, Amd. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Nur Asyiah, Amd. Keb )dkk


NIP.196607111990012001

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Nur Asyiah, Amd. Keb/ 196607111990012001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

2. Eryanti, Am. Kep/ 197508102014082001


3. Yusdrafina Asmawarni, Am. Kep/198001052021212005

Tanggal : 08 - 02 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Langkan

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Lansia di Langkan

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Nur Asyiah, Amd. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Eryanti, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Yusdrafina Asmawarni, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan
Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Langkan


selama 1 (Satu) hari, tanggal 15 - 02 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia
Ke Bengkuangan

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Rina, SST


Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
NIP : 197606142007012007
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Yusdrafina Asmawarni, Am. Kep
Pangkat/ Gol : Pengatur/ II.c
NIP : 198001052021212005
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
2. Nama : Devi Permata Sari, A.Md. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia


Di Bengkuangan Pada Tanggal 18 - 02 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 16 - 02 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rina, SST


NIP : 197606142007012007
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


16 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Bengkuangan
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 16 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Rina, SST


NIP. 197706052010012007 NIP. 197606142007012007
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yusdrafina Asmawarni, Am. Kep


NIP : 198001052021212005
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


16 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Bengkuangan
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 16 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Yusdrafina Asmawarni, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. 198001052021212005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Devi Permata Sari, A.Md. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


16 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Bengkuangan
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 16 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Devi Permata Sari, A.Md. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Lansia dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Bengkuangan
An.Rina, SST ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Rina, SST )dkk


NIP.197606142007012007

TELAAHAN STAF
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai


Dari : 1. Rina, SST/ 197606142007012007
2. Yusdrafina Asmawarni, Am. Kep/198001052021212005
3. Devi Permata Sari, A.Md. Keb/ -

Tanggal : 16 - 02 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Bengkuangan

II. Dasar Pertimbangan


RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Lansia di
Bengkuangan

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Rina, SST Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Yusdrafina Asmawarni, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Devi Permata Sari, A.Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di


Bengkuangan selama 1 (Satu) hari, tanggal 18 - 02 -2021 . Demikianlah atas
perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia
Ke Tanjung Kepayang

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Tuti Kasdewi, Am. Keb


Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III.a
NIP : 197703222007012004
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Emma Krisma, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
2. Nama : Aurum Zahwatika, A. Md. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia


Di Tanjung Kepayang Pada Tanggal 18 - 02 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 16 - 02 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Nama : Tuti Kasdewi, Am. Keb


NIP : 197703222007012004
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


16 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Tanjung Kepayang
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 16 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Tuti Kasdewi, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 197703222007012004

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Nama : Emma Krisma, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


16 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Tanjung Kepayang
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 16 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Emma Krisma, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :


PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Nama : Aurum Zahwatika, A. Md. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


16 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Tanjung Kepayang
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 16 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Aurum Zahwatika, A. Md. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Lansia dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Tanjung Kepayang
An.Tuti Kasdewi, Am. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Tuti Kasdewi, Am. Keb )dkk


NIP.197703222007012004

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Tuti Kasdewi, Am. Keb/ 197703222007012004
2. Emma Krisma, Am. Keb/-
3. Aurum Zahwatika, A. Md. Keb/ -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Tanggal : 16 - 02 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Tanjung Kepayang

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Lansia di Tanjung
Kepayang

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Tuti Kasdewi, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Emma Krisma, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Aurum Zahwatika, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Tanjung


Kepayang selama 1 (Satu) hari, tanggal 18 - 02 -2021 . Demikianlah atas
perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia
Ke Suka Mulia
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Linda Rosmelati, A.Md. Keb, SKM


Pangkat/ Gol : Penata TK.I/ III.d
NIP : 197410291993012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Deka Anggraini, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
2. Nama : Emma Krisma, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia


Di Suka Mulia Pada Tanggal 19 - 02 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 18 - 02 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Linda Rosmelati, A.Md. Keb, SKM


NIP : 197410291993012001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


18 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Suka Mulia
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Linda Rosmelati, A.Md. Keb, SKM


NIP. 197706052010012007 NIP. 197410291993012001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Deka Anggraini, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


18 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Suka Mulia
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Deka Anggraini, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Emma Krisma, Am. Keb


NIP : -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


18 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Suka Mulia
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Emma Krisma, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Lansia dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Suka Mulia
An.Linda Rosmelati, A.Md. Keb, SKM ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Linda Rosmelati, A.Md. Keb, SKM )dkk


NIP.197410291993012001

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Linda Rosmelati, A.Md. Keb, SKM/ 197410291993012001
2. Deka Anggraini, Am. Keb/-
3. Emma Krisma, Am. Keb/ -

Tanggal : 18 - 02 - 2021
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Suka Mulia

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Lansia di Suka Mulia

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Linda Rosmelati,A.Md.Keb, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Deka Anggraini, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Emma Krisma, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Suka Mulia


selama 1 (Satu) hari, tanggal 19 - 02 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia
Ke Tanjung Menang

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Linda Rosmelati, A. Md. Keb, SKM


Pangkat/ Gol : Penata TK.I/ III.d
NIP : 197410291993012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Tuti Kasdewi, Am. Keb
Pangkat/ Gol : Penata Muda / III.a
NIP : 197703112007012004
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Efa Haryani, S. Kep
Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/III.b
NIP : 197703112007012004
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia


Di Tanjung Menang Pada Tanggal 20 - 02 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 19 - 02 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Linda Rosmelati, A. Md. Keb, SKM


NIP : 197410291993012001
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


19 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Tanjung Menang
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 19 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Linda Rosmelati, A. Md. Keb, SKM


NIP. 197706052010012007 NIP. 197410291993012001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tuti Kasdewi, Am. Keb


NIP : 197703112007012004
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


19 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Tanjung Menang
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 19 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Tuti Kasdewi, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 197703112007012004
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Efa Haryani, S. Kep


NIP : 197703112007012004
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


19 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Tanjung Menang
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 19 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Efa Haryani, S. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. 197703112007012004
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Lansia dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Tanjung Menang
An.Linda Rosmelati, A. Md. Keb, SKM ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Linda Rosmelati, A. Md. Keb, SKM )dkk


NIP.197410291993012001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Linda Rosmelati, A. Md. Keb, SKM/ 197410291993012001
2. Tuti Kasdewi, Am. Keb/197703112007012004
3. Efa Haryani, S. Kep/197703112007012004

Tanggal : 19 - 02 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Tanjung Menang

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Lansia di Tanjung
Menang

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Linda Rosmelati,A. Md. Keb,SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Tuti Kasdewi, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Efa Haryani, S. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Tanjung


Menang selama 1 (Satu) hari, tanggal 20 - 02 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia
Ke Sri Bandung

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Yulia Susanti, A. Md. Keb


Pangkat/ Gol : Pengatur TK.I/II.d
NIP : 197903272007012009
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Efa Haryani, S. Kep
Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III.a
NIP : 197703112007012004
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
2. Nama : Lindawati, Am. Kep
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia


Di Sri Bandung Pada Tanggal 22 - 02 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 20 - 02 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yulia Susanti, A. Md. Keb


NIP : 197903272007012009
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


20 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Sri Bandung
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 20 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Yulia Susanti, A. Md. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. 197903272007012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Efa Haryani, S. Kep


NIP : 197703112007012004
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


20 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Sri Bandung
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 20 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Efa Haryani, S. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. 197703112007012004
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lindawati, Am. Kep


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


20 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Sri Bandung
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 20 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Lindawati, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Lansia dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Sri Bandung
An.Yulia Susanti, A. Md. Keb ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Yulia Susanti, A. Md. Keb )dkk


NIP.197903272007012009

TELAAHAN STAF
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai


Dari : 1. Yulia Susanti, A. Md. Keb/ 197903272007012009
2. Efa Haryani, S. Kep/197703112007012004
3. Lindawati, Am. Kep/ -

Tanggal : 20 - 02 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Sri Bandung

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Lansia di Sri
Bandung

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Yulia Susanti, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Efa Haryani, S. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Lindawati, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Sri Bandung


selama 1 (Satu) hari, tanggal 22 - 02 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia
Ke Langkan Dalam

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Rina, SST


Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
NIP : 197606142007012007
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Herma Juliani, Am. Kep
Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
NIP : 198406052009042002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
2. Nama : Devi Permata Sari, A.Md. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia


Di Langkan Dalam Pada Tanggal 09 - 02 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 08 - 02 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rina, SST


NIP : 197606142007012007
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


08 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Langkan Dalam
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 08 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Rina, SST


NIP. 197706052010012007 NIP. 197606142007012007
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herma Juliani, Am. Kep


NIP : 198406052009042002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


08 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Langkan Dalam
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 08 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Herma Juliani, Am. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. 198406052009042002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Devi Permata Sari, A.Md. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


08 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Langkan Dalam
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 08 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Devi Permata Sari, A.Md. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Lansia dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Langkan Dalam
An.Rina, SST ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Rina, SST )dkk


NIP.197606142007012007

TELAAHAN STAF
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai


Dari : 1. Rina, SST/ 197606142007012007
2. Herma Juliani, Am. Kep/198406052009042002
3. Devi Permata Sari, A.Md. Keb/ -

Tanggal : 08 - 02 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Langkan Dalam

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Lansia di Langkan
Dalam

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Rina, SST Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Herma Juliani, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Devi Permata Sari, A.Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Langkan


Dalam selama 1 (Satu) hari, tanggal 09 - 02 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia
Ke Rimba Balai

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Efa Haryani, S. Kep


Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
NIP : 197703112007012004
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Martini Yulia, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Jayanti, SST
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia


Di Rimba Balai Pada Tanggal 13 - 02 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 11 - 02 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Efa Haryani, S. Kep


NIP : 197703112007012004
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Rimba Balai
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Efa Haryani, S. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. 197703112007012004
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martini Yulia, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Rimba Balai
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Martini Yulia, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jayanti, SST


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


11 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Rimba Balai
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Jayanti, SST


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Lansia dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Rimba Balai
An.Efa Haryani, S. Kep ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Efa Haryani, S. Kep )dkk


NIP.197703112007012004
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Efa Haryani, S. Kep/ 197703112007012004
2. Martini Yulia, Am. Keb/-
3. Jayanti, SST/ -

Tanggal : 11 - 02 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Rimba Balai

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Lansia di Rimba
Balai

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Efa Haryani, S. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Martini Yulia, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Jayanti, SST Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Rimba Balai


selama 1 (Satu) hari, tanggal 13 - 02 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01 Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia
Ke Terlangu

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Efa Haryani, S. Kep


Pangkat/ Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
NIP : 197703112007012004
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Martini Yulia, Am. Keb
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama : Jayanti, SST
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Posyandu Lansia


Di Terlangu Pada Tanggal 25 - 02 - 2021

Ditetapkan di Pangkalan Balai


Pada Tanggal 24 - 02 - 2021
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Hj. Reviyani )


NIP. 198408162011012009
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Efa Haryani, S. Kep


NIP : 197703112007012004
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


24 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Terlangu
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 24 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Reviyani Efa Haryani, S. Kep


NIP. 197706052010012007 NIP. 197703112007012004
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martini Yulia, Am. Keb


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


24 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Terlangu
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 24 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Martini Yulia, Am. Keb


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jayanti, SST


NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2021 Tanggal


24 - 02 - 2021 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)


Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan Posyandu Rp. 30.000
Lansia dari UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai ke Terlangu
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 24 - 02 - 2021


Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

Dr. Hj. Reviyani Jayanti, SST


NIP. 197706052010012007 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKMP-B/ /2021


Tanggal :
Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI
Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin
Pangkalan Balai
Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Untuk Petugas Dalam Kegiatan


Posyandu Lansia dari UPTD . Puskesmas
Dr. Hj. Reviyani Pangkalan Balai Ke
NIP.198408162011012009 Terlangu
An.Efa Haryani, S. Kep ,dkk
Lunas Bayar, - - 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD. Puskesmas Pangkalan Balai Jumlah Rp. : Rp. 90.000,-

Pangkalan Balai , - -. 2021


Rapida, Amd. Keb Yang terima Uang,
NIP.197403171993012001

An ( Efa Haryani, S. Kep )dkk


NIP.197703112007012004
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Efa Haryani, S. Kep/ 197703112007012004
2. Martini Yulia, Am. Keb/-
3. Jayanti, SST/ -

Tanggal : 24 - 02 - 2021
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Terlangu

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Posyandu Lansia di Terlangu

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat


menugaskan Saudara :

1. Efa Haryani, S. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai


2. Martini Yulia, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Jayanti, SST Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Posyandu Lansia di Terlangu


selama 1 (Satu) hari, tanggal 25 - 02 -2021 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK


Nip. 198201262010012005

Anda mungkin juga menyukai