PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare
Ke Kelurahan Kedondong Raye

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

Pangkat/ Gol : Pengatur/ II.c
NIP : 1987410312008012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

2. Nama : Rosneli, A. Md. Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III.a
NIP : 198007172007012026
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama : Laxmi, S. Farm, Apt

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

4. Nama : Fera Anggraini, Am. Kep

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare ‘

Di Kedondong Raye Pada Tanggal 03 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 02 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

02 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 15.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Kedondong Raye
Jumlah Rp.15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 02 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Saufitriana, A. Md. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rosneli, A. Md. Kep

NIP : 19740608200702034
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

02 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 15.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Kedondong Raye
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 02 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Rosneli, A. Md. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 19740608200702034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Laxmi, S. Farm, Apt

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 02

- 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 15.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Kedondong Raye
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 02 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Laxmi, S. Farm, Apt

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fera Anggraini, Am. Kep

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 02

- 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 15.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Kedondong Raye
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 02 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Fera Anggraini, Am. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Saufitriana, A. Md. Keb/ 198905162011012006
2. Rosneli, A. Md. Kep/ 19740608200702034
3. Laxmi, S. Farm, Apt/ -
4. Fera Anggraini, Am. Kep

Tanggal : 02 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Kedondong Raye

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan PE Diare di Desa di Kedondong
Raye

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Saufitriana, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Rosneli, A. Md. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Laxmi, S. Farm, Apt Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
4. Fera Anggraini, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Kedondong

Raye selama 1 (Satu) hari, tanggal 03 - 08 -2022 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare
Ke Kelurahan Mulia Agung

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

Pangkat/ Gol : Pengatur/ II.c
NIP : 187410312008012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

2. Nama : Rosneli, A. Md. Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III.a
NIP : 198007172007012026
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama : Laxmi, S. Farm, Apt

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

4. Nama : Fera Anggraini, Am. Kep

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare

Di Mulia Agung
Pada Tanggal 01 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 03 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

03 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 15.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Mulia Agung
Jumlah Rp.15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 03 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Saufitriana, A. Md. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rosneli, A. Md. Kep

NIP : 19740608200702034
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

03 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 15.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Mulia Agung
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 03 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Rosneli, A. Md. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 19740608200702034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Laxmi, S. Farm, Apt

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 01

- 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 15.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Mulia Agung
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 03 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Laxmi, S. Farm, Apt

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fera Anggraini, Am. Kep

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 03

- 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 15.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Mulia Agung
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 03 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Fera Anggraini, Am. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Saufitriana, A. Md. Keb/ 198905162011012006
2. Rosneli, A. Md. Kep/ 19740608200702034
3. Laxmi, S. Farm, Apt/ -
4. Fera Anggraini, Am. Kep

Tanggal : 03 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Mulia Agung

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan PE Diare di Desa di Mulia Agung

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Saufitriana, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Rosneli, A. Md. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Laxmi, S. Farm, Apt Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
4. Fera Anggraini, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Mulia Agung

selama 1 (Satu) hari, tanggal 01 - 08 -2022 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare
Ke Kelurahan Pangkalan Balai

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

Pangkat/ Gol : Pengatur/ II.c
NIP : 187410312008012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

2. Nama : Rosneli, A. Md. Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III.a
NIP : 198007172007012026
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama :Laxmi, S. Farm, Apt

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

4. Nama : Fera Anggraini, Am. Kep

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare

Di Pangkalan Balai
Pada Tanggal 02 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 01 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

01 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 15.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Pangkalan Balai
Jumlah Rp.15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 01 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Saufitriana, A. Md. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rosneli, A. Md. Kep

NIP : 19740608200702034
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

01 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 15.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 01 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Rosneli, A. Md. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 19740608200702034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Laxmi, S. Farm, Apt

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 01

- 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 15.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 01 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Laxmi, S. Farm, Apt

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fera Anggraini, Am. Kep

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 01

- 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 15.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 01 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Fera Anggraini, Am. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Saufitriana, A. Md. Keb/ 198905162011012006
2. Rosneli, A. Md. Kep/ 19740608200702034
3. Laxmi, S. Farm, Apt/ -
4. Fera Anggraini, Am. Kep

Tanggal : 01 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Pangkalan Balai

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan PE Diare di Desa di Pangkalan
Balai

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Saufitriana, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Rosneli, A. Md. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Laxmi, S. Farm, Apt Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
4. Fera Anggraini, Am. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Pangkalan

Balai selama 1 (Satu) hari, tanggal 02 - 08 -2022 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare
Ke Kelurahan Seterio

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

Pangkat/ Gol : Pengatur/ II.c
NIP : 187410312008012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

2. Nama : Rosneli, A. Md. Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III.a
NIP : 198007172007012026
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama :Laxmi, S. Farm, Apt

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare

Di Seterio Pada Tanggal 08 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 06 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

06 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 25.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Seterio
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 06 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Saufitriana, A. Md. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rosneli, A. Md. Kep

NIP : 19740608200702034
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

06 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 25.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Seterio
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 06 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Rosneli, A. Md. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 19740608200702034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Laxmi, S. Farm, Apt

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 06

- 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 25.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Seterio
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 06 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Laxmi, S. Farm, Apt

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Saufitriana, A. Md. Keb/ 198905162011012006
2. Rosneli, A. Md. Kep/ 19740608200702034
3. Laxmi, S. Farm, Apt/ -

Tanggal : 06 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Seterio

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan PE Diare di Desa di Seterio

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Saufitriana, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Rosneli, A. Md. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Laxmi, S. Farm, Apt Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Seterio selama

1 (Satu) hari, tanggal 08 - 08 -2022 . Demikianlah atas perkenannya diucapkan
terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare
Ke Kelurahan Kayu Ara Kuning

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

Pangkat/ Gol : Pengatur/ II.c
NIP : 187410312008012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

2. Nama : Rosneli, A. Md. Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III.a
NIP : 198007172007012026
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama :Laxmi, S. Farm, Apt

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare

Di Kayu Ara Kuning Pada Tanggal 05 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 04 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

04 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 25.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Kayu Ara Kuning
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 04 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Saufitriana, A. Md. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rosneli, A. Md. Kep

NIP : 19740608200702034
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

04 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 25.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Kayu Ara Kuning
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 04 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Rosneli, A. Md. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 19740608200702034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Laxmi, S. Farm, Apt

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 04

- 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 25.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Kayu Ara Kuning
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 04 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Laxmi, S. Farm, Apt

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Saufitriana, A. Md. Keb/ 198905162011012006
2. Rosneli, A. Md. Kep/ 19740608200702034
3. Laxmi, S. Farm, Apt/ -

Tanggal : 04 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Kayu Ara Kuning

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan PE Diare di Desa di Kayu Ara
Kuning

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Saufitriana, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Rosneli, A. Md. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Laxmi, S. Farm, Apt Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Kayu Ara

Kuning selama 1 (Satu) hari, tanggal 05 - 08 -2022 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare
Ke Desa Lubuk Saung

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

Pangkat/ Gol : Pengatur/ II.c
NIP : 187410312008012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

2. Nama : Rosneli, A. Md. Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III.a
NIP : 198007172007012026
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama :Laxmi, S. Farm, Apt

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare

Di Lubuk Saung Pada Tanggal 06 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 05 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

05 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 25.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Lubuk Saung
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 05 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Saufitriana, A. Md. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rosneli, A. Md. Kep

NIP : 19740608200702034
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

05 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 25.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Lubuk Saung
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 05 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Rosneli, A. Md. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 19740608200702034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Laxmi, S. Farm, Apt

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 05

- 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 25.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Lubuk Saung
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 05 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Laxmi, S. Farm, Apt

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fera Anggraini, Am. Kep

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 05

- 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 25.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Lubuk Saung
Jumlah Rp. 25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 05 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Fera Anggraini, Am. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Saufitriana, A. Md. Keb/ 198905162011012006
2. Rosneli, A. Md. Kep/ 19740608200702034
3. Laxmi, S. Farm, Apt/ -

Tanggal : 05 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Lubuk Saung

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan PE Diare di Desa di Lubuk
Saung

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Saufitriana, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Rosneli, A. Md. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Laxmi, S. Farm, Apt Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Lubuk Saung

selama 1 (Satu) hari, tanggal 06 - 08 -2022 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare
Ke Desa Regan Agung

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

Pangkat/ Gol : Pengatur/ II.c
NIP : 187410312008012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

2. Nama : Rosneli, A. Md. Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III.a
NIP : 198007172007012026
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama :Laxmi, S. Farm, Apt

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare

Di Regan Agung Pada Tanggal 09 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 08 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

08 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Regan Agung
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 08 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Saufitriana, A. Md. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rosneli, A. Md. Kep

NIP : 19740608200702034
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

08 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Regan Agung
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 08 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Rosneli, A. Md. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 19740608200702034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Laxmi, S. Farm, Apt

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 08

- 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Regan Agung
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 08 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Laxmi, S. Farm, Apt

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Saufitriana, A. Md. Keb/ 198905162011012006
2. Rosneli, A. Md. Kep/ 19740608200702034
3. Laxmi, S. Farm, Apt/ -

Tanggal : 08 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Regan Agung

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan PE Diare di Desa di Regan Agung

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Saufitriana, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Rosneli, A. Md. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Laxmi, S. Farm, Apt Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Regan Agung

selama 1 (Satu) hari, tanggal 09 - 08 -2022 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare
Ke Desa Tanjung Kepayang

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

Pangkat/ Gol : Pengatur/ II.c
NIP : 187410312008012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

2. Nama : Rosneli, A. Md. Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III.a
NIP : 198007172007012026
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama :Laxmi, S. Farm, Apt

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare

Di Tanjung Kepayang Pada Tanggal 10 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 09 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

09 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Tanjung Kepayang
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Saufitriana, A. Md. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rosneli, A. Md. Kep

NIP : 19740608200702034
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

09 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Tanjung Kepayang
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Rosneli, A. Md. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 19740608200702034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Laxmi, S. Farm, Apt

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 09

- 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Tanjung Kepayang
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Laxmi, S. Farm, Apt

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Saufitriana, A. Md. Keb/ 198905162011012006
2. Rosneli, A. Md. Kep/ 19740608200702034
3. Laxmi, S. Farm, Apt/ -

Tanggal : 09 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan PE Diare Kelompok
Beresiko HIV AIDS/ Hepatitis di Desa di Tanjung Kepayang

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan PE Diare di Desa di Tanjung
Kepayang

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Saufitriana, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Rosneli, A. Md. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Laxmi, S. Farm, Apt Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Tanjung

Kepayang selama 1 (Satu) hari, tanggal 10 - 08 -2022 . Demikianlah atas
perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare
Ke Desa Suka Mulia

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

Pangkat/ Gol : Pengatur/ II.c
NIP : 187410312008012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

2. Nama : Rosneli, A. Md. Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III.a
NIP : 198007172007012026
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama :Laxmi, S. Farm, Apt

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare

Di Suka Mulia Pada Tanggal 11 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 10 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

10 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Suka Mulia
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 10 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Saufitriana, A. Md. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rosneli, A. Md. Kep

NIP : 19740608200702034
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

10 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Suka Mulia
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 10 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Rosneli, A. Md. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 19740608200702034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Laxmi, S. Farm, Apt

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 10

- 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Suka Mulia
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 10 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Laxmi, S. Farm, Apt

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Saufitriana, A. Md. Keb/ 198905162011012006
2. Rosneli, A. Md. Kep/ 19740608200702034
3. Laxmi, S. Farm, Apt/ -

Tanggal : 10 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Suka Mulia

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan PE Diare di Desa di Suka Mulia

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Saufitriana, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Rosneli, A. Md. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Laxmi, S. Farm, Apt Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Suka Mulia

selama 1 (Satu) hari, tanggal 11 - 08 -2022 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare
Ke Desa Tanjung Menang

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

Pangkat/ Gol : Pengatur/ II.c
NIP : 187410312008012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

2. Nama : Rosneli, A. Md. Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III.a
NIP : 198007172007012026
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama :Laxmi, S. Farm, Apt

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare

Di Tanjung Menang Pada Tanggal 12 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 11 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

11 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Tanjung Menang
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Saufitriana, A. Md. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Laxmi, S. Farm, Apt

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 11

- 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Tanjung Menang
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Laxmi, S. Farm, Apt

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Saufitriana, A. Md. Keb/ 198905162011012006
2. Rosneli, A. Md. Kep/ 19740608200702034
3. Laxmi, S. Farm, Apt/ -

Tanggal : 11 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Tanjung Menang

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan PE Diare di Desa di Tanjung
Menang

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Saufitriana, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Rosneli, A. Md. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Laxmi, S. Farm, Apt Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Tanjung

Menang selama 1 (Satu) hari, tanggal 12 - 08 -2022 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare
Ke Desa Sri Bandung

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

Pangkat/ Gol : Pengatur/ II.c
NIP : 187410312008012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

2. Nama : Rosneli, A. Md. Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III.a
NIP : 198007172007012026
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama :Laxmi, S. Farm, Apt

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare

Di Sri Bandung Pada Tanggal 13 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 12 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

12 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Sri Bandung
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 12 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Saufitriana, A. Md. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rosneli, A. Md. Kep

NIP : 19740608200702034
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

12 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Sri Bandung
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 12 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Rosneli, A. Md. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 19740608200702034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Laxmi, S. Farm, Apt

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 12

- 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Sri Bandung
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 12 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Laxmi, S. Farm, Apt

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Saufitriana, A. Md. Keb/ 198905162011012006
2. Rosneli, A. Md. Kep/ 19740608200702034
3. Laxmi, S. Farm, Apt/ -

Tanggal : 12 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Sri Bandung

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan PE Diare di Desa di Sri Bandung

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Saufitriana, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Rosneli, A. Md. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Laxmi, S. Farm, Apt Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Sri Bandung

selama 1 (Satu) hari, tanggal 13 - 08 -2022 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare
Ke Desa Tanjung Agung

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

Pangkat/ Gol : Pengatur/ II.c
NIP : 187410312008012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Rosneli, A. Md. Kep
Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III.a
NIP : 198007172007012026
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama :Laxmi, S. Farm, Apt
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare

Di Tanjung Agung Pada Tanggal 15 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 13 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

12 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Tanjung Agung
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 12 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Saufitriana, A. Md. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rosneli, A. Md. Kep

NIP : 19740608200702034
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

12 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Tanjung Agung
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 12 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Rosneli, A. Md. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 19740608200702034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Laxmi, S. Farm, Apt

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 12

- 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Tanjung Agung
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 12 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Laxmi, S. Farm, Apt

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Saufitriana, A. Md. Keb/ 198905162011012006
2. Rosneli, A. Md. Kep/ 19740608200702034
3. Laxmi, S. Farm, Apt/ -

Tanggal : 12 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Tanjung Agung

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan PE Diare di Desa di Tanjung
Agung

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Saufitriana, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Rosneli, A. Md. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Laxmi, S. Farm, Apt Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Tanjung

Agung selama 1 (Satu) hari, tanggal 13 - 08 -2022 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare
Ke Desa Pangkalan Panji

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

Pangkat/ Gol : Pengatur/ II.c
NIP : 187410312008012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

2. Nama : Rosneli, A. Md. Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III.a
NIP : 198007172007012026
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama :Laxmi, S. Farm, Apt

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare

Di Pangkalan Panji Pada Tanggal 16 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 15 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

15 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Pangkalan Panji
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Saufitriana, A. Md. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rosneli, A. Md. Kep

NIP : 19740608200702034
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

15 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Pangkalan Panji
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Rosneli, A. Md. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 19740608200702034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Laxmi, S. Farm, Apt

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 15

- 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Pangkalan Panji
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Laxmi, S. Farm, Apt

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Saufitriana, A. Md. Keb/ 198905162011012006
2. Rosneli, A. Md. Kep/ 19740608200702034
3. Laxmi, S. Farm, Apt/ -

Tanggal : 15 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Pangkalan Panji

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan PE Diare di Desa di Pangkalan
Panji

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Saufitriana, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Rosneli, A. Md. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Laxmi, S. Farm, Apt Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Pangkalan

Panji selama 1 (Satu) hari, tanggal 16 - 08 -2022 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare
Ke Desa Rimba Balai

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

Pangkat/ Gol : Pengatur/ II.c
NIP : 187410312008012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai

2. Nama : Rosneli, A. Md. Kep

Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III.a
NIP : 198007172007012026
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama :Laxmi, S. Farm, Apt

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare

Di Rimba Balai Pada Tanggal 25 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 24 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

24 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Rimba Balai
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 24 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Saufitriana, A. Md. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rosneli, A. Md. Kep

NIP : 19740608200702034
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

24 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Rimba Balai
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 24 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Rosneli, A. Md. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 19740608200702034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Laxmi, S. Farm, Apt

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 24

- 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Rimba Balai
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 24 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Laxmi, S. Farm, Apt

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Saufitriana, A. Md. Keb/ 198905162011012006
2. Rosneli, A. Md. Kep/ 19740608200702034
3. Laxmi, S. Farm, Apt/ -

Tanggal : 24 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Rimba Balai

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan PE Diare di Desa di Rimba Balai

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Saufitriana, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Rosneli, A. Md. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Laxmi, S. Farm, Apt Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Rimba Balai

selama 1 (Satu) hari, tanggal 25 - 08 -2022 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare
Ke Desa Terlangu

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

Pangkat/ Gol : Pengatur/ II.c
NIP : 187410312008012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Rosneli, A. Md. Kep
Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III.a
NIP : 198007172007012026
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama :Laxmi, S. Farm, Apt
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare

Di Terlangu
Pada Tanggal 24 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 23 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

23 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Terlangu
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 23 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Saufitriana, A. Md. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rosneli, A. Md. Kep

NIP : 19740608200702034
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

23 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Terlangu
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 23 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Rosneli, A. Md. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 19740608200702034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Laxmi, S. Farm, Apt

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 23

- 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Terlangu
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 23 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Laxmi, S. Farm, Apt

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Saufitriana, A. Md. Keb/ 198905162011012006
2. Rosneli, A. Md. Kep/ 19740608200702034
3. Laxmi, S. Farm, Apt/ -

Tanggal : 23 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Terlangu

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan PE Diare di Desa di Terlangu

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Saufitriana, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Rosneli, A. Md. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Laxmi, S. Farm, Apt Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Terlangu

selama 1 (Satu) hari, tanggal 10 - 08 -2022 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare
Ke Desa Langkan

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

Pangkat/ Gol : Pengatur/ II.c
NIP : 187410312008012001
Jabatan : Staf Puskesamas Pangkalan Balai
2. Nama : Rosneli, A. Md. Kep
Pangkat/ Gol : Penata Muda/ III.a
NIP : 198007172007012026
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Nama :Laxmi, S. Farm, Apt
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan PE Diare

Di Langkan
Pada Tanggal 11 - 08 - 2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 11 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saufitriana, A. Md. Keb

NIP : 198905162011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

11 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Langkan
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Saufitriana, A. Md. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. 198905162011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rosneli, A. Md. Kep

NIP : 19740608200702034
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

11 - 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Langkan
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Rosneli, A. Md. Kep

NIP. 198203142011012006 NIP. 19740608200702034
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Laxmi, S. Farm, Apt

NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 11

- 08 - 2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan PE Diare di Rp. 30.000
Desa dari UPTD Puskesmas Pangkalan
Balai ke Langkan
Jumlah Rp. 30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 08 - 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Laxmi, S. Farm, Apt

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. Saufitriana, A. Md. Keb/ 198905162011012006
2. Rosneli, A. Md. Kep/ 19740608200702034
3. Laxmi, S. Farm, Apt/ -

Tanggal : 11 - 08 - 2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Langkan

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan PE Diare di Desa di Langkan

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. Saufitriana, A. Md. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Rosneli, A. Md. Kep Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Laxmi, S. Farm, Apt Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan PE Diare di Desa di Langkan

selama 1 (Satu) hari, tanggal 1 - 08 -2022 . Demikianlah atas perkenannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip. 198201262010012005