PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SULI
Jl. RAYA SULI ATAS ,  (0911) 3860258  97582
Email : pkm.suliakreditasi@gmail.com

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT

Kegiatan : Biaya Gaji Pegawai Kontrak BOK Puskesmas Perawatan Suli Agustus 2021

Tanggal : 09 Agustus 2021

NO N A M A JABATAN JUMLAH TANDA TERIMA

DITERIMA

1 Heni Wenno Petugas Gizi Rp 2.000.000

2 Netty de Lima Petugas Kesehatan Lingkungan Rp 2.000.000

3 Febriyeni Selanno Petugas Promosi Kesehatan Rp 2.000.000

T O T A L Rp. 6.000.000

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Perawatan Suli

Drg Maya Siahaya

Nip :19830629 101412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SULI
Jl. RAYA SULI ATAS ,  (0911) 3860258  97582
Email : pkm.suliakreditasi@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 800.1129/ PS / ST.BOK / IV/ 2021
Tanggal : 28 / 04 / 2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg Maya Siahaya

N I P : Nip19830629 101412 2 001
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Perawatan Suli

Memberikan Tugas Kepada :

No Nama / NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud perjalanan

Puskesmas Suli Pembayaran Gaji Tenaga

1 Heni Wenno Kontrak Bok

2 Netty de Lima

3 Febriyeni Selanno

Dibebankan kepada : BOK Tahun 2021 Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik
Puskesmas Perawatan Suli

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik – baiknya.

Pimpinan Puskesmas Perawatan Suli

drg Maya Siahaya

NIP. 19830629 101412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SULI
Jl. RAYA SULI ATAS ,  (0911) 3860258  97582
Email : pkm.suliakreditasi@gmail.com
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a : Heni Wenno

N I P :

Jabatan : Petugas Gizi

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal, 28 April 2021 Nomor:800/1129/PS/ST.BOK/IV/2021

( Sesuai SuratTugas ) dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat dipenuhi bukti – bukti
pengeluarannya meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Biaya Pembayaran Gaji Kontrak bulan April 2021 Rp. 2.000.000

000

2 Rp.

3 Rp.

4 Rp.

5 Rp.

JUMLAH Rp. 2.000.0000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dalam dan apabila dkemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Suli, 29 April 2021

Petugas
` Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Suli Yang melakukan Perjalanan Dinas
Tahun Anggaran 2021

; . Nevia S. Sapulette. A.md.Keb Heni Wenno

NIP. 19760827 200701 2 022 NIP .

Mengetahui/menyetujui
Plt Pimpinan Puskesmas Perawatan Suli

drg Maya Siahaya

NIP. 19830629 101412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SULI
Jl. RAYA SULI ATAS ,  (0911) 3860258  97582
Email : pkm.suliakreditasi@gmail.com
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a : Netty de Lima

N I P :

Jabatan : Petugas Kesehatan Lingkungan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal, 28 April 2021 Nomor:800/1129/PS/ST.BOK/IV/2021

( Sesuai SuratTugas ) dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat dipenuhi bukti – bukti
pengeluarannya meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Biaya Pembayaran Gaji Kontrak bulan April 2021 Rp. 2.000.000

000

2 Rp.

3 Rp.

4 Rp.

5 Rp.

JUMLAH Rp. 2.000.0000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dalam dan apabila dkemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Suli, 29 April 2021

Petugas
` Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Suli Yang melakukan Perjalanan Dinas
Tahun Anggaran 2021

; . Nevia S. Sapulette. A.md.Keb Netty de Lima

NIP. 19760827 200701 2 022 NIP .

Mengetahui/menyetujui
Plt Pimpinan Puskesmas Perawatan Suli

drg Maya Siahaya

NIP. 19830629 101412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SULI
Jl. RAYA SULI ATAS ,  (0911) 3860258  97582
Email : pkm.suliakreditasi@gmail.com
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a : Febriyeni Selanno

N I P :

Jabatan : Petugas Promosi Kesehatan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal, 28 April 2021 Nomor:800/1129/PS/ST.BOK/IV/2021

( Sesuai SuratTugas ) dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat dipenuhi bukti – bukti
pengeluarannya meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Biaya Pembayaran Gaji Kontrak bulan April 2021 Rp. 2.000.000

000

2 Rp.

3 Rp.

4 Rp.

5 Rp.

JUMLAH Rp. 2.000.0000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dalam dan apabila dkemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Suli, 29 April 2021

Petugas
` Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Suli Yang melakukan Perjalanan Dinas
Tahun Anggaran 2021

; . Nevia S. Sapulette. A.md.Keb Febriyeni Selanno

NIP. 19760827 200701 2 022 NIP .

Mengetahui/menyetujui
Plt Pimpinan Puskesmas Perawatan Suli

drg Maya Siahaya

NIP. 19830629 101412 2 001