PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAAI
Alamat;JlnRaya Naang Sektor Efrata.Desa WaaiKec Salahutu.97582
Telp;(0911)3688216 HP: 081240914241.e-mail: pkm.waai@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Dr.Alice.M.Simaella

N I P :

Jabatan : Vaksinator Puskesmas Perawatan Waai

Bedasarkan Surat Perjalanan Dinas ( S P D ) ;

Tanggal , 21 Januari 2021. Nomor : / SPT-BOK / PKM.W / I - 2022. Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

N URAIAN JUMLAH
o

1. Transport petugas dari Puskesmas ke Dusun Tanah Merah,

Desa Liang untuk melaksanakan Kegiatan Vaksinasi COVID-
19 bagi Masyarakat Rp . 70 . 000.

PP;

Rp. 70.000

2. Jumlah uang teresbut pada angka 1, di atas benar - benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Waai, 21
Januari 2022.

Pengelola Keuangan B O K Petugas

Puskesmas Perawatan Waai, T. A 2022. Yang melakukan Perjalanan
Dinas.

Adolfina. Paluruan . SKM. Dr Alice , M .

Simaella
NIP; 19751005 199503 2 003 NIP:

Mengetahui / Menyutujui
Pimpinan Puskesmas Perawatam Waai
 Natassia . F . C . Lekatompessy
. S Kep.NS
NIP: 19790922 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAAI
Alamat;JlnRaya Naang Sektor Efrata.Desa WaaiKec Salahutu.97582
Telp;(0911)3688216 HP: 081240914241.e-mail: pkm.waai@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Dr.Alice.M.Simaella

NIP :

Jabatan : Vaksinator Puskesmas Perawatan Waai

Bedasarkan Surat Perjalanan Dinas ( S P D ) ;

Tanggal , 16 Februari 2022. Nomor : / SPT-BOK / PKM.W / III - 2022. Dengan ini
kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

N URAIAN JUMLAH
o

1. Transport petugas dari Puskesmas ke SD Neg 163

Malteng ,Desa Waai untuk melaksanakan Kegiatan Vaksinasi
COVID-19 bagi Masyarakat Rp . 50 . 000.

PP;

Rp. 50.000

2. Jumlah uang teresbut pada angka 1, di atas benar - benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Waai, 16
Februari 2022.

Pengelola Keuangan B O K Petugas

Puskesmas Perawatan Waai, T. A 2022. Yang melakukan Perjalanan
Dinas.
 Adolfina. Paluruan . SKM.
Dr.Alice.M.Simaella NIP: 19751005 199503 2
003 NIP ;

Mengetahui / Menyutujui
Pimpinan Puskesmas Perawatam Waai

Natassia . F . C . Lekatompessy . S Kep.NS

NIP: 19790922 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAAI
Alamat;JlnRaya Naang Sektor Efrata.Desa WaaiKec Salahutu.97582
Telp;(0911)3688216 HP: 081240914241.e-mail: pkm.waai@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Dr.Alice.M.Simaella

N I P :

Jabatan : Vaksinator Puskesmas Perawatan Waai

Bedasarkan Surat Perjalanan Dinas ( S P D ) ;

Tanggal , 22 Januari 2022. Nomor : / SPT-BOK / PKM.W / I - 2022. Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

N URAIAN JUMLAH
o

1. Transport petugas dari Puskesmas ke RT 14. Manggis , Desa

Liang untuk melaksanakan Kegiatan Vaksinasi COVID-19
bagi Masyarakat Rp . 100. 000.

PP;

Rp. 100.000

2. Jumlah uang teresbut pada angka 1, di atas benar - benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.
 Waai, 22 Januari 2022.

Pengelola Keuangan B O K
Petugas
Puskesmas Perawatan Waai, T. A 2022. Yang melakukan Perjalanan
Dinas.

Adolfina. Paluruan . SKM.

Dr.Alice.M.Simaella NIP: 19751005 199503 2 003
NIP:

Mengetahui / Menyutujui
Pimpinan Puskesmas Perawatam Waai

Natassia . F . C . Lekatompessy . S Kep.NS

NIP: 19790922 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAAI
Alamat;JlnRaya Naang Sektor Efrata.Desa WaaiKec Salahutu.97582
Telp;(0911)3688216 HP: 081240914241.e-mail: pkm.waai@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Dr.Alice.M.Simaella

N I P : .

Jabatan : Vaksinator Puskesmas Perawatan Waai

Bedasarkan Surat Perjalanan Dinas ( S P D ) ;

Tanggal , 24 Januari 2022. Nomor : / SPT-BOK / PKM.W / I - 2022. Dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

N URAIAN JUMLAH
o

1. Transport petugas dari Puskesmas ke RT 07.Rambutan , Desa

Liang untuk melaksanakan Kegiatan Vaksinasi COVID-19
bagi Masyarakat Rp . 100 . 000.

PP;
 Rp. 100.000

2. Jumlah uang teresbut pada angka 1, di atas benar - benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Waai, 24 Januari
2022.

Pengelola Keuangan B O K Petugas

Puskesmas Perawatan Waai, T. A 2022. Yang melakukan Perjalanan
Dinas.

Adolfina. Paluruan . SKM.

Dr.Alice.M.Simaell NIP: 19751005 199503 2 003
NIP:

Mengetahui / Menyutujui
Pimpinan Puskesmas Perawatam Waai

Natassia . F . C . Lekatompessy . S Kep.NS

NIP: 19790922 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAAI
Alamat;JlnRaya Naang Sektor Efrata.Desa WaaiKec Salahutu.97582
Telp;(0911)3688216 HP: 081240914241.e-mail: pkm.waai@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Dr.Alice.M.Simaella

N I P :

Jabatan : Vaksinator Puskesmas Perawatan Waai

Bedasarkan Surat Perjalanan Dinas ( S P D ) ;

Tanggal , 31 Januari 2022. Nomor : / SPT-BOK / PKM.W / I - 2022. Dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
 1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini
yang tidak dapat di peroleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

N URAIAN JUMLAH
o

1. Transport petugas dari Puskesmas ke RT 01,02,03, Desa

Liang untuk melaksanakan Kegiatan Vaksinasi COVID-19
bagi Masyarakat Rp . 100 . 000.

PP;

Rp. 100.000

2. Jumlah uang teresbut pada angka 1, di atas benar - benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Waai, 31 Januari
2022

Pengelola Keuangan B O K Petugas

Puskesmas Perawatan Waai, T. A 2022. Yang melakukan Perjalanan
Dinas.

Adolfina. Paluruan . SKM. Dr. Alice . M .

Simaeela NIP: 19751005 199503 2 003
NIP:

Mengetahui / Menyutujui
Pimpinan Puskesmas Perawatam Waai

Natassia . F . C . Lekatompessy . S Kep.NS

NIP: 19790922 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAAI
Alamat;JlnRaya Naang Sektor Efrata.Desa WaaiKec Salahutu.97582
Telp;(0911)3688216 HP: 081240914241.e-mail: pkm.waai@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Salma Sopaheluwakan . Amd Keb

N I P : 19910115 201704 2 004

Jabatan : Vaksinator Puskesmas Perawatan Waai

Bedasarkan Surat Perjalanan Dinas ( S P D ) ;

Tanggal , 05 Februari 2022. Nomor : / SPT-BOK / PKM.W / II - 2022. Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

N URAIAN JUMLAH
o

1. Transport petugas dari Puskesmas ke Dusun Ujung Batu ,

Desa Waai untuk melaksanakan Kegiatan Vaksinasi COVID-
19 bagi Masyarakat Rp . 60 . 000.

PP;

Rp. 60.000

2. Jumlah uang teresbut pada angka 1, di atas benar - benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Waai, 05
Februari 2022.

Pengelola Keuangan B O K Petugas

Puskesmas Perawatan Waai, T. A 2022. Yang melakukan Perjalanan
Dinas.

Adolfina. Paluruan . SKM. Salma

Sopaheluwakan. Amd Keb
NIP: 19751005 199503 2 003 NIP: 19910115
201704 2 004

Mengetahui / Menyutujui
Pimpinan Puskesmas Perawatam Waai

Natassia . F . C . Lekatompessy . S Kep.NS

NIP: 19790922 200212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAAI
Alamat;JlnRaya Naang Sektor Efrata.Desa WaaiKec Salahutu.97582
Telp;(0911)3688216 HP: 081240914241.e-mail: pkm.waai@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Salma Sopaheluwakan . Amd Keb

N I P : 19910115 201704 2 004

Jabatan : Vaksinator Puskesmas Perawatan Waai

Bedasarkan Surat Perjalanan Dinas ( S P D ) ;

Tanggal , 14 Februari 2022. Nomor : / SPT-BOK / PKM.W / II - 2022. Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

N URAIAN JUMLAH
o

1. Transport petugas dari Puskesmas ke SD Neg 67 Malteng ,

Desa Waai untuk melaksanakan Kegiatan Vaksinasi COVID-
19 bagi Anak Sekolah & Masyarakat Rp . 50 . 000.

PP;

Rp. 50.000

2. Jumlah uang teresbut pada angka 1, di atas benar - benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Waai, 14 Februari
2022.

Pengelola Keuangan B O K Petugas

Puskesmas Perawatan Waai, T. A 2022. Yang melakukan Perjalanan
Dinas.

Adolfina. Paluruan . SKM. Salma

Sopaheluwakan . Amd Keb.
NIP: 19751005 199503 2 003 NIP: 19910115
201704 2 004

Mengetahui / Menyutujui
Pimpinan Puskesmas Perawatam Waai
 Natassia . F . C . Lekatompessy . S Kep.NS
NIP: 19790922 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAAI
Alamat;JlnRaya Naang Sektor Efrata.Desa WaaiKec Salahutu.97582
Telp;(0911)3688216 HP: 081240914241.e-mail: pkm.waai@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Salma Sopaheluwakan . Amd Keb

N I P : 19910115 201704 2 004

Jabatan : Vaksinator Puskesmas Perawatan Waai

Bedasarkan Surat Perjalanan Dinas ( S P D ) ;

Tanggal , 16 Februari 2022. Nomor : / SPT-BOK / PKM.W / II - 2021. Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

N URAIAN JUMLAH
o

1. Transport petugas dari Puskesmas ke SD Neg 163

Malteng ,Desa Waai untuk melaksanakan Kegiatan Vaksinasi
COVID-19 bagi Anak Sekolah & Masyarakat Rp . 50 . 000.

PP;

Rp. 50 .000

2. Jumlah uang teresbut pada angka 1, di atas benar - benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Waai, 16
Februari 2022.

Pengelola Keuangan B O K Petugas

Puskesmas Perawatan Waai, T. A 2022. Yang melakukan Perjalanan
Dinas.
 Adolfina. Paluruan . SKM.
Salma Sopaheluwakan. Amd Keb.
NIP: 19751005 199503 2 003 NIP:
19910115 201704 2 004

Mengetahui / Menyutujui
Pimpinan Puskesmas Perawatam Waai

Natassia . F . C . Lekatompessy . S Kep.NS

NIP: 19790922 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAAI
Alamat;JlnRaya Naang Sektor Efrata.Desa WaaiKec Salahutu.97582
Telp;(0911)3688216 HP: 081240914241.e-mail: pkm.waai@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Salma Sopaheluwakan . Amd Keb.

N I P : 19910115 201704 2 004

Jabatan : Vaksinator Puskesmas Perawatan Waai

Bedasarkan Surat Perjalanan Dinas ( S P D ) ;

Tanggal , 17 Februari 2022. Nomor : / SPT-BOK / PKM.W / II - 2021. Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

N URAIAN JUMLAH
o

1. Transport petugas dari Puskesmas ke SD Neg 232 Malteng ,

Desa Liang untuk melaksanakan Kegiatan Vaksinasi COVID-
19 bagi Masyarakat & Anak Sekolah Rp . 100 . 000.

PP;

Rp. 100.000

2. Jumlah uang teresbut pada angka 1, di atas benar - benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.
 Waai, 17
Februari 2022.

Pengelola Keuangan B O K
Petugas
Puskesmas Perawatan Waai, T. A 2022.
Yang melakukan Perjalanan Dinas.

Adolfina. Paluruan . SKM. Salma

Sopaheluwakan . Amd Keb.
NIP: 19751005 199503 2 003 NIP: 19910115
201704 2 004

Mengetahui / Menyutujui
Pimpinan Puskesmas Perawatam Waai

Natassia . F . C . Lekatompessy . S Kep.NS

NIP: 19790922 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAAI
Alamat;JlnRaya Naang Sektor Efrata.Desa WaaiKec Salahutu.97582
Telp;(0911)3688216 HP: 081240914241.e-mail: pkm.waai@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Salma Sopaheluwakan . Amd Keb

N I P : 19910115 201704 2 004

Jabatan : Vaksinator Puskesmas Perawatan Waai

Bedasarkan Surat Perjalanan Dinas ( S P D ) ;

Tanggal , 22 Februari 2022. Nomor : / SPT-BOK / PKM.W / II - 2022. Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

N URAIAN JUMLAH
o

1. Transport petugas dari Puskesmas ke SD Neg 232, Desa

Liang untuk melaksanakan Kegiatan Vaksinasi COVID-19
bagi Anak Sekilah & Masyarakat Rp . 100 . 000.

PP;
 Rp. 100.000

2. Jumlah uang teresbut pada angka 1, di atas benar - benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Waai, 22
Februari 2022.

Pengelola Keuangan B O K Petugas

Puskesmas Perawatan Waai, T. A 2022. Yang melakukan Perjalanan
Dinas.

Adolfina. Paluruan . SKM. Salma

Sopaheluwakan .. Amd Keb
NIP: 19751005 199503 2 003 NIP: 19910115
201704 2 004

Mengetahui / Menyutujui
Pimpinan Puskesmas Perawatam Waai

Natassia . F . C . Lekatompessy . S Kep.NS

NIP: 19790922 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAAI
Alamat;JlnRaya Naang Sektor Efrata.Desa WaaiKec Salahutu.97582
Telp;(0911)3688216 HP: 081240914241.e-mail: pkm.waai@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Salma Sopaheluwakan .Amd. Keb

N I P : 19910115 201704 2 004

Jabatan : Vaksinator Puskesmas Perawatan Waai

Bedasarkan Surat Perjalanan Dinas ( S P D ) ;

Tanggal , 23 Februari 2022. Nomor : / SPT-BOK / PKM.W / II - 2021. Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
 1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

N URAIAN JUMLAH
o

1. Transport petugas dari Puskesmas ke SD Neg 300 Malteng

Desa Liang untuk melaksanakan Kegiatan Vaksinasi COVID-
19 bagi Anak Sekolah & Masyarakat Rp . 100 . 000.

PP;

Rp. 100 .000

2. Jumlah uang teresbut pada angka 1, di atas benar - benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Waai, 23
Februari 2022.

Pengelola Keuangan B O K Petugas

Puskesmas Perawatan Waai, T. A 2022. Yang melakukan Perjalanan
Dinas.

Adolfina. Paluruan . SKM. Salma

Sopaheluwakan . Amd Keb.
NIP: 19751005 199503 2 003 NIP: 19910115
201704 2 004

Mengetahui / Menyutujui
Pimpinan Puskesmas Perawatam Waai

Natassia . F . C . Lekatompessy . S Kep.NS

NIP: 19790922 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAAI
Alamat;JlnRaya Naang Sektor Efrata.Desa WaaiKec Salahutu.97582
Telp;(0911)3688216 HP: 081240914241.e-mail: pkm.waai@gmail.com
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Salma Sopaheluwakan . Amd Keb

N I P : 19910115 201704 2 004

Jabatan : Vaksinator Puskesmas Perawatan Waai

Bedasarkan Surat Perjalanan Dinas ( S P D ) ;

Tanggal , 26 Februari 2022. Nomor : / SPT-BOK / PKM.W / II - 2022. Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

N URAIAN JUMLAH
o

1. Transport petugas dari Puskesmas ke SD Hetumena , Desa

Liang untuk melaksanakan Kegiatan Vaksinasi COVID-19
bagi Anak sekolah & Masyarakat Rp . 100 . 000.

PP;

Rp. 100 000

2. Jumlah uang teresbut pada angka 1, di atas benar - benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Waai, 26
Februari 2022.

Pengelola Keuangan B O K Petugas

Puskesmas Perawatan Waai, T. A 2022. Yang melakukan Perjalanan
Dinas.

Adolfina. Paluruan . SKM. Salma

Sopaheluwakan. Amd Keb
NIP: 19751005 199503 2 003 NIP: 19910115
201704 2 004

Mengetahui / Menyutujui
Pimpinan Puskesmas Perawatam Waai

Natassia . F . C . Lekatompessy . S Kep.NS

NIP: 19790922 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAAI
Alamat;JlnRaya Naang Sektor Efrata.Desa WaaiKec Salahutu.97582
Telp;(0911)3688216 HP: 081240914241.e-mail: pkm.waai@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Trisna . Ramadhani. Wailissa

N I P : Honorer

Jabatan : Vaksinator Puskesmas Perawatan Waai

Bedasarkan Surat Perjalanan Dinas ( S P D ) ;

Tanggal , 01 Maret 2022. Nomor : / SPT-BOK / PKM.W / III - 2022. Dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

N URAIAN JUMLAH
o

1. Transport petugas dari Puskesmas ke Mis Ahidayah , Desa

Liang untuk melaksanakan Kegiatan Vaksinasi COVID-19
bagi Anak Sekolah & Masyarakat Rp . 100 . 000.

PP;

Rp. 100 .000

2. Jumlah uang teresbut pada angka 1, di atas benar - benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Waai, 01 Maret
2022.

Pengelola Keuangan B O K Petugas

Puskesmas Perawatan Waai, T. A 2022. Yang melakukan Perjalanan
Dinas.

Adolfina. Paluruan . SKM. Trisna .

Ramadhani. Wailissa
NIP: 19751005 199503 2 003 NIP:

Mengetahui / Menyutujui
Pimpinan Puskesmas Perawatam Waai

Natassia . F . C . Lekatompessy . S Kep.NS

NIP: 19790922 200212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAAI
Alamat;JlnRaya Naang Sektor Efrata.Desa WaaiKec Salahutu.97582
Telp;(0911)3688216 HP: 081240914241.e-mail: pkm.waai@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Trisna . Ramadhani. Wailissa.

N I P : Honorr

Jabatan : Vaksinator Puskesmas Perawatan Waai

Bedasarkan Surat Perjalanan Dinas ( S P D ) ;

Tanggal , 21 Maret 2022. Nomor : / SPT-BOK / PKM.W / III - 2022. Dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

N URAIAN JUMLAH
o

1. Transport petugas dari Puskesmas ke, SD Neg 232 Malteng ,

Desa Liang untuk melaksanakan Kegiatan Vaksinasi COVID-
19 bagi Anak Sekolah & Masyarakat Rp . 100 . 000.

PP;

Rp. 100 .000

2. Jumlah uang teresbut pada angka 1, di atas benar - benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Waai, 21
Maret 2022.

Pengelola Keuangan B O K Petugas

Puskesmas Perawatan Waai, T. A 2022. Yang melakukan Perjalanan
Dinas.

Adolfina. Paluruan . SKM. Trisna .

Ramadhani. Wailissa.
NIP: 19751005 199503 2 003 NIP:
 Mengetahui / Menyutujui
Pimpinan Puskesmas
Perawatam Waai

Natassia . F . C . Lekatompessy . S Kep.NS

NIP: 19790922 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAAI
Alamat;JlnRaya Naang Sektor Efrata.Desa WaaiKec Salahutu.97582
Telp;(0911)3688216 HP: 081240914241.e-mail: pkm.waai@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Trisna . Ramadhani. Wailissa

N I P : Honorer

Jabatan : Vaksinator Puskesmas Perawatan Waai

Bedasarkan Surat Perjalanan Dinas ( S P D ) ;

Tanggal , 23 Maret 2022. Nomor : / SPT-BOK / PKM.W / III - 2022. Dengan ini
kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

N URAIAN JUMLAH
o

1. Transport petugas dari Puskesmas ke SD Neg 67 Malteng ,

desa Waai untuk melaksanakan Kegiatan Vaksinasi COVID-
19 bagi Anak Sekolah & Masyarakat Rp . 50. 000.

PP;

Rp. 50 .000

2. Jumlah uang teresbut pada angka 1, di atas benar - benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Waai, 23
Maret 2022.
 Pengelola Keuangan B O K
Petugas
Puskesmas Perawatan Waai, T. A 2022.
Yang melakukan Perjalanan Dinas.

Adolfina. Paluruan . SKM. Trisna .

Ramadhani. Wailissa.
NIP: 19751005 199503 2 003 NIP:

Mengetahui / Menyutujui
Pimpinan Puskesmas Perawatam Waai

Natassia . F . C . Lekatompessy . S Kep.NS

NIP: 19790922 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAAI
Alamat;JlnRaya Naang Sektor Efrata.Desa WaaiKec Salahutu.97582
Telp;(0911)3688216 HP: 081240914241.e-mail: pkm.waai@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Trisna . Ramadhani. Wailissa.

N I P : Honorer

Jabatan : Vaksinator Puskesmas Perawatan Waai

Bedasarkan Surat Perjalanan Dinas ( S P D ) ;

Tanggal , 24 Maret 2022. Nomor : / SPT-BOK / PKM.W / III - 2022. Dengan ini
kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

N URAIAN JUMLAH
o

1. Transport petugas dari Puskesmas ke , SD Neg 25 Malteng ,

Desa Waai untuk melaksanakan Kegiatan Vaksinasi COVID-
19 bagi Anak Sekolah & Masyarakat Rp . 50 . 000.

PP;

Rp. 50 .000
 2. Jumlah uang teresbut pada angka 1, di atas benar - benar di
keluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila
di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Waai, 24 Maret
2022.

Pengelola Keuangan B O K Petugas

Puskesmas Perawatan Waai, T. A 2022. Yang melakukan Perjalanan
Dinas.

Adolfina. Paluruan . SKM. Trisna .

Ramadhani. Wailissa.
NIP: 19751005 199503 2 003 NIP:

Mengetahui / Menyutujui
Pimpinan Puskesmas Perawatam Waai

Natassia . F . C . Lekatompessy . S Kep.NS

NIP: 19790922 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAAI
Alamat;JlnRaya Naang Sektor Efrata.Desa WaaiKec Salahutu.97582
Telp;(0911)3688216 HP: 081240914241.e-mail: pkm.waai@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Trisna . Ramadhani. Wailissa.

N I P : Honorer

Jabatan : Vaksinator Puskesmas Perawatan Waai

Bedasarkan Surat Perjalanan Dinas ( S P D ) ;

Tanggal , 25 Maret 2022. Nomor : / SPT-BOK / PKM.W / III - 2022. Dengan ini
kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

N URAIAN JUMLAH
o
 1. Transport petugas dari Puskesmas ke SD Neg 163 Malteng
Desa Waai untuk melaksanakan Kegiatan Vaksinasi COVID-
19 bagi Anak Sekolah & Masyarakat. Rp . 50 . 000.

PP;

Rp. 50 .000

2. Jumlah uang teresbut pada angka 1, di atas benar - benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Waai, 25 Maret
2022.

Pengelola Keuangan B O K Petugas

Puskesmas Perawatan Waai, T. A 2022. Yang melakukan Perjalanan
Dinas.

Adolfina. Paluruan . SKM. Trisna .

Ramadhani. Wailissa.
NIP: 19751005 199503 2 003 NIP:

Mengetahui / Menyutujui
Pimpinan Puskesmas Perawatam Waai

Natassia . F . C . Lekatompessy . S Kep.NS

NIP: 19790922 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAAI
Alamat;JlnRaya Naang Sektor Efrata.Desa WaaiKec Salahutu.97582
Telp;(0911)3688216 HP: 081240914241.e-mail: pkm.waai@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Trisna . Ramadhani. Wailissa.

N I P : Honorer
 Jabatan : Vaksinator Puskesmas Perawatan Waai

Bedasarkan Surat Perjalanan Dinas ( S P D ) ;

Tanggal , 28 Maret 2022. Nomor : / SPT-BOK / PKM.W /

III - 2022. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

N URAIAN JUMLAH
o

1. Transport petugas dari Puskesmas ke SD Hetumena Desa

Liang, untuk melaksanakan Kegiatan Vaksinasi COVID-19
bagi Anak Sekolah & Masyarakat Rp . 100 . 000.

PP;

Rp. 100.000

2. Jumlah uang teresbut pada angka 1, di atas benar - benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Waai, 28 Maret
2022.

Pengelola Keuangan B O K Petugas

Puskesmas Perawatan Waai, T. A 2022. Yang melakukan Perjalanan
Dinas.

Adolfina. Paluruan . SKM. Trisna .

Ramadhani. Wailissa .
NIP: 19751005 199503 2 003 NIP:

Mengetahui / Menyutujui
Pimpinan Puskesmas Perawatam Waai

Natassia . F . C . Lekatompessy . S Kep.NS

NIP: 19790922 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAAI
Alamat;JlnRaya Naang Sektor Efrata.Desa WaaiKec Salahutu.97582
Telp;(0911)3688216 HP: 081240914241.e-mail: pkm.waai@gmail.com
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Trisna . Ramadhani. Wailissa.

N I P : Honorer

Jabatan : Vaksinator Puskesmas Perawatan Waai

Bedasarkan Surat Perjalanan Dinas ( S P D ) ;

Tanggal , 29 Maret 2022. Nomor : / SPT-BOK / PKM.W / III - 2022. Dengan ini
kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh
bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

N URAIAN JUMLAH
o

1. Transport petugas dari Puskesmas ke Mis Alhidayah Desa

Liang, untuk melaksanakan Kegiatan Serbuan Vaksinasi
COVID-19 bagi Masyarakat Rp . 100 . 000.

PP;

Rp. 100.000

2. Jumlah uang teresbut pada angka 1, di atas benar - benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Waai, 29 Maret
2022.

Pengelola Keuangan B O K Petugas

Puskesmas Perawatan Waai, T. A 2022. Yang melakukan Perjalanan
Dinas.

Adolfina. Paluruan . SKM. Trisna . Ramadhani.

Wailissa NIP: 19751005 199503 2 003
NIP: 19910115 201704 2 004

Mengetahui / Menyutujui
Pimpinan Puskesmas Perawatam Waai

Natassia . F . C . Lekatompessy . S Kep.NS

NIP: 19790922 200212 2 002