PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN MALUKU TENGAH

PUSKESMAS TEHUA
KECAMATAN TELUTIH
Jln. Woiyo Desa tehua, Kode Pos 97553
Email :Puskesmastehua02@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosdiani Soumena

NIP/NRPK : 25.7.0711259
Jabatan : Pelaksana Kesling

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 24 Januari 2022. Nomor /PUSK.T/ST/
I/2022. (Sesuai Surat Tugas), Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Advokasi JAGADANA dan Pemeriksaan Sampel Air Rp. 120.000
Minum di Desa Maneoratu
JUMLAH Rp. 120.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tehua, 24 Januari 2022

Pelaksana
Bendahara BOK Puskesmas Tehua Yang Melaksanakan Tugas

RUSDI TEHUAYO ROSDIANI SOUMENA

NIP.19730105199303 1002 NRPK. 25.7.0711259

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tehua

S. LATUAMURY
NIP. 197712012005011011
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN MALUKU TENGAH
PUSKESMAS TEHUA
KECAMATAN TELUTIH
Jln. Woiyo Desa tehua, Kode Pos 97553
Email :Puskesmastehua02@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosdiani Soumena

NIP/NRPK : 25.7.0711259
Jabatan : Pelaksanan Kesling

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 24 Januari 2022. Nomor /PUSK.T/ST/
I/2022. (Sesuai Surat Tugas), Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Advokasi JAGADANA dan Pemeriksaan Sampel Air Rp. 60.000
Minum di Desa Tehua
JUMLAH Rp. 60.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tehua, 25 Januari 2022

Pelaksana
Bendahara BOK Puskesmas Tehua Yang Melaksanakan Tugas

RUSDI TEHUAYO ROSDIANI SOUMENA

NIP.19730105199303 1002 NRPK. 25.7.0711259

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tehua

S. LATUAMURY
NIP. 197712012005011011
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN MALUKU TENGAH
PUSKESMAS TEHUA
KECAMATAN TELUTIH
Jln. Woiyo Desa tehua, Kode Pos 97553
Email :Puskesmastehua02@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosdiani Soumena

NIP/NRPK : 25.7.0711259
Jabatan : Pelaksanan Kesling

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 24 Januari 2022. Nomor /PUSK.T/ST/
I/2022. (Sesuai Surat Tugas), Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Advokasi JAGADANA dan Pemeriksaan Sampel Air Rp. 100.000
Minum di Desa Lafa
JUMLAH Rp. 100.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tehua, 26 Januari 2022

Pelaksana
Bendahara BOK Puskesmas Tehua Yang Melaksanakan Tugas

RUSDI TEHUAYO ROSDIANI SOUMENA

NIP.19730105199303 1002 NRPK. 25.7.0711259

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tehua

S. LATUAMURY
NIP. 197712012005011011
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN MALUKU TENGAH
PUSKESMAS TEHUA
KECAMATAN TELUTIH
Jln. Woiyo Desa tehua, Kode Pos 97553
Email :Puskesmastehua02@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosdiani Soumena

NIP/NRPK : 25.7.0711259
Jabatan : Pelaksanan Kesling

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 24 Januari 2022. Nomor /PUSK.T/ST/
I/2022. (Sesuai Surat Tugas), Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Advokasi JAGADANA dan Pemeriksaan Sampel Air Rp. 150.000
Minum di Desa Wolu
JUMLAH Rp. 150.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tehua, 27 Januari 2022

Pelaksana
Bendahara BOK Puskesmas Tehua Yang Melaksanakan Tugas

RUSDI TEHUAYO ROSDIANI SOUMENA

NIP.19730105199303 1002 NRPK. 25.7.0711259

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tehua

S. LATUAMURY
NIP. 197712012005011011