PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEHUA
KECAMATAN TELUTIH
Jln. Woiyo Negeri Tehua
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosdiani Soumena, A.Md.KL

NIP/NRPK : 25.7.0711259
Jabatan : Pelaksana

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 04 Oktober 2021. Nomor /PUSK.T/ST/
X/2021. (Sesuai Surat Tugas), Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Pembayaran biaya trasportasi petugas untuk Kegitan Rp. 120.000

Program Hyegen Sanitasi Pangan di SDN 89 Malteng

JUMLAH Rp. 120.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tehua, 04 Oktober 2021

Pelaksana
Bendahara BOK Puskesmas Tehua Yang Melaksanakan Tugas

RUSDI TEHUAYO ROSDIANI SOUMENA, A.Md.KL

NIP.19730105199303 1002 NRPK. 25.7.0711259

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Tehua

S. LATUAMURY
NIP. 197712012005011011
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEHUA
KECAMATAN TELUTIH
Jln. Woiyo Negeri Tehua
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosdiani Soumena, A.Md.KL

NIP/NRPK : 25.7.0711259
Jabatan : Pelaksana

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 05 Oktober 2021. Nomor /PUSK.T/ST/
X/2021. (Sesuai Surat Tugas), Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Pembayaran biaya trasportasi petugas untuk Kegitan Rp. 100.000

Program Hyegen Sanitasi Pangan di SD Muhammadiayah
Yaholu

JUMLAH Rp. 100.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tehua, 05 Oktober 2021

Pelaksana
Bendahara BOK Puskesmas Tehua Yang Melaksanakan Tugas

RUSDI TEHUAYO ROSDIANI SOUMENA, A.Md.KL

NIP.19730105199303 1002 NRPK. 25.7.0711259

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Tehua

S. LATUAMURY
NIP. 197712012005011011

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEHUA
KECAMATAN TELUTIH
Jln. Woiyo Negeri Tehua
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosdiani Soumena, A.Md.KL

NIP/NRPK : 25.7.0711259
Jabatan : Pelaksana

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 06 Oktober 2021. Nomor /PUSK.T/ST
/X/2021. (Sesuai Surat Tugas), Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Pembayaran biaya trasportasi petugas untuk Kegitan Rp. 60.000

Program Hyegen Sanitasi Pangan di SDN 46 Malteng

JUMLAH Rp. 60.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tehua, 06 Oktober 2021

Pelaksana
Bendahara BOK Puskesmas Tehua Yang Melaksanakan Tugas

RUSDI TEHUAYO ROSDIANI SOUMENA, A.Md.KL

NIP.19730105199303 1002 NRPK. 25.7.0711259

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Tehua

S. LATUAMURY
NIP. 197712012005011011

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEHUA
KECAMATAN TELUTIH
Jln. Woiyo Negeri Tehua
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosdiani Soumena, A.Md.KL

NIP/NRPK : 25.7.0711259
Jabatan : Pelaksana

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 07 Oktober 2021. Nomor

/PUSK.T/ST/X/2021. (Sesuai Surat Tugas), Dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Pembayaran biaya trasportasi petugas untuk Kegitan Rp. 60.000

Program Hyegen Sanitasi Pangan di MI Attakwa Tehua

JUMLAH Rp. 60.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tehua, 07 Oktober 2021

Pelaksana
Bendahara BOK Puskesmas Tehua Yang Melaksanakan Tugas

RUSDI TEHUAYO ROSDIANI SOUMENA, A.Md.KL

NIP.19730105199303 1002 NRPK. 25.7.0711259

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Tehua

S. LATUAMURY
NIP. 197712012005011011

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEHUA
KECAMATAN TELUTIH
Jln. Woiyo Negeri Tehua
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosdiani Soumena, A.Md.KL

NIP/NRPK : 25.7.0711259
Jabatan : Pelaksana

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 08 Oktober 2021. Nomor /PUSK.T/ST/
X/2021. (Sesuai Surat Tugas), Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Pembayaran biaya trasportasi petugas untuk Kegitan Rp. 100.000

Program Hyegen Sanitasi Pangan di SD Kristen Lafa

JUMLAH Rp. 100.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tehua, 08 Oktober 2021

Pelaksana
Bendahara BOK Puskesmas Tehua Yang Melaksanakan Tugas

RUSDI TEHUAYO ROSDIANI SOUMENA, A.Md.KL

NIP.19730105199303 1002 NRPK. 25.7.0711259

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Tehua

S. LATUAMURY
NIP. 197712012005011011

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEHUA
KECAMATAN TELUTIH
Jln. Woiyo Negeri Tehua
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosdiani Soumena, A.Md.KL

NIP/NRPK : 25.7.0711259
Jabatan : Pelaksana

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 09 Oktober 2021. Nomor /PUSK.T/ST/
X/2021. (Sesuai Surat Tugas), Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Pembayaran biaya trasportasi petugas untuk Kegitan Rp. 150.000

Program Hyegen Sanitasi Pangan di SDN Wolu

JUMLAH Rp. 150.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tehua, 09 Oktober 2021

Pelaksana
Bendahara BOK Puskesmas Tehua Yang Melaksanakan Tugas

RUSDI TEHUAYO ROSDIANI SOUMENA, A.Md.KL

NIP.19730105199303 1002 NRPK. 25.7.0711259

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Tehua

S. LATUAMURY
NIP. 197712012005011011
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEHUA
KECAMATAN TELUTIH
Jln. Woiyo Negeri Tehua
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosdiani Soumena, A.Md.KL

NIP/NRPK : 25.7.0711259
Jabatan : Pelaksana

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 11 Oktober 2021. Nomor /PUSK.T/ST/
X/2021. (Sesuai Surat Tugas), Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Pembayaran biaya trasportasi petugas untuk Kegitan Rp. 150.000

Program Hyegen Sanitasi Pangan di SDN 288 Malteng

JUMLAH Rp. 150.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tehua, 11 Oktober 2021

Pelaksana
Bendahara BOK Puskesmas Tehua Yang Melaksanakan Tugas

RUSDI TEHUAYO ROSDIANI SOUMENA, A.Md.KL

NIP.19730105199303 1002 NRPK. 25.7.0711259

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Tehua

S. LATUAMURY
NIP. 197712012005011011
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEHUA
KECAMATAN TELUTIH
Jln. Woiyo Negeri Tehua
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosdiani Soumena, A.Md.KL

NIP/NRPK : 25.7.0711259
Jabatan : Pelaksana

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 12 Oktober 2021. Nomor /PUSK.T/ST/
X/2021. (Sesuai Surat Tugas), Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Pembayaran biaya trasportasi petugas untuk Kegitan Rp. 150.000

Program Hyegen Sanitasi Pangan di MI Assalam Wolu

JUMLAH Rp. 150.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tehua, 12 Oktober 2021

Pelaksana
Bendahara BOK Puskesmas Tehua Yang Melaksanakan Tugas

RUSDI TEHUAYO ROSDIANI SOUMENA, A.Md.KL

NIP.19730105199303 1002 NRPK. 25.7.0711259

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Tehua

S. LATUAMURY
NIP. 197712012005011011