DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS MEKAR

Jl. Laremba No. Lrg. RCTI Telp.(0401) 396485

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ashmaria, SST
NIP : 19811214 200804 2 003
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 26 Juni 2013
Nomor : .. /PMKR/BOK/V/2013, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH

1 Transport perjalanan dinas dalam

rangka Sweeping Bayi/Balita Untuk Rp 50.000.00
Meningkatkan cakupan D/S di Jl.
Wayong RT.02/RW.07dan Jl.
Balaikota III RT.02/RW.02
Kelurahan Kadia (PP)
1 org x 50.000

Jumlah Rp 50.000.00

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar- benar dikeluarkan untuk
pelaksanan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran , kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kendari, 26 Juni 2013

Mengetahui/Menyetujui
Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Mekar TA.2013 Petugas
yang melakukan perjalanan dinas

Dewi Sultriana,AM, Keb Ashmaria, SST

NIP : 19780427 200312 2 007 NIP.19811214 200804 2 003
 DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS MEKAR

Jl. Laremba No. Lrg. RCTI Telp.(0401) 396485

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ashmaria, SST
NIP : 19811214 200804 2 003
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 10 Juni 2013
Nomor : .. /PMKR/BOK/VI/2013, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH

1 Transport perjalanan dinas dalam

rangka Pemantauan BB/TB bayi/ Rp 50.000.00
balita di Posyandu Melati Kelurahan
Kadia (PP)
1 org x 50.000

Jumlah Rp 50.000.00

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar- benar dikeluarkan untuk
pelaksanan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran , kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kendari, 10 Juni 2013

Mengetahui/Menyetujui
Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Mekar TA.2013 Petugas
yang melakukan perjalanan dinas

Dewi Sultriana,AM, Keb Ashmaria, SST

NIP : 19780427 200312 2 007 NIP.19811214 200804 2 003
 DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
PUSKESMAS MEKAR

Jl. Laremba No. Lrg. RCTI Telp.(0401) 396485

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ashmaria, SST
NIP : 19811214 200804 2 003
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 24 Juni 2013
Nomor : .. /PMKR/BOK/VI/2013, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti bukti pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH

1 Transport perjalanan dinas dalam

rangka Pemantauan BB/TB bayi/ Rp 50.000.00
balita di Posyandu Segar Sehat
Kelurahan Pondambea (PP)
1 org x 50.000

Jumlah Rp 50.000.00

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar- benar dikeluarkan untuk
pelaksanan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran , kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kendari, 24 Juni 2013

Mengetahui/Menyetujui
Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas Mekar TA.2013 Petugas
yang melakukan perjalanan dinas

Dewi Sultriana,AM, Keb Ashmaria, SST

NIP : 19780427 200312 2 007 NIP.19811214 200804 2 003
 KUITANSI

TA : 2013
No. Bukti
MAK : 526115
Sub.Keg :
2093.0011

Sudah Terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Mekar Kota Kendari
Program Bina Gizi dan KIA Tahun 2013

Uang Sebesar : Rp. 50.000

Untuk Pembayaran : Biaya Transport lokal dalam rangka Sweeping Bayi/Balita

Untuk Meningkatkan cakupan D/S di Jl. Wayong
RT.02/RW.07 dan Jl. Balaikota III RT.02/RW.02 Kelurahan
Pondambea Pada Tanggal 26 Juni 2013

Terbilang : Lima Puluh Ribu rupiah

Kendari,

Yang menerima

Rp. 50.000 Ashmaria, SST

Nip. 19811214 200804 2 003
 KUITANSI

TA : 2013
No. Bukti
MAK : 526115
Sub.Keg :
2093.0011

Sudah Terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Mekar Kota Kendari
Program Bina Gizi dan KIA tahun 2013

Uang Sebesar : Rp. 50.000

Untuk Pembayaran : Biaya Transport local dalam rangka Pemantauan BB/TB

bayi/ balita di Posyandu Melati Kelurahan Kadia Pada
Tanggal 10 Juni 2013

Terbilang : Lima Puluh Ribu rupiah

Kendari,

Yang menerima

Rp. 50.000 Ashmaria, SST

Nip. 19811214 200804 2 003
 KUITANSI

TA : 2013
No. Bukti
MAK : 526115
Sub.Keg :
2093.0011

Sudah Terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Mekar Kota Kendari
Program Bina Gizi dan KIA Tahun 2013

Uang Sebesar : Rp. 50.000

Untuk Pembayaran : Biaya Transport local dalam rangka Pemantauan BB/TB

bayi/ balita di Posyandu Segar Sehat Kelurahan Pondambea
pada Tanggal 24 Juni 2013

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Kendari,

Yang menerima

Rp. 50.000 Ashmaria, SST

Nip. 19811214 200804 2 003