DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rubiah,AMK
NIP : 19811204 200502 2 006
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Daik

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 069/SPT-PKM/III/2021, Tanggal 03 Maret 2021
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluarandan/atau tidak dapat diperoleh bukti - bukti Pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Biaya Transportasi dari Puskesmas Daik Rp. 170.000 Tidak Ada

ke Posyandu Langsat dusun Penarik desa
Kelumu

JUMLAH Rp. 170.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui : Daik Lingga, 15 Maret 2021

PPK-OPD Pelaksana

ZAMERA,SE RUBIAH,AMK
NIP.19830102 201001 2 001 NIP.19811204 200502 2 006
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fatmawati,AMK
NIP : 19800217 200502 2 009
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Daik

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 041/SPT-PKM/II/2021, Tanggal 05 Februari 2021
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluarandan/atau tidak dapat diperoleh bukti - bukti Pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Biaya Transportasi dari Puskesmas Daik Rp. 100.000 Tidak Ada

ke Posyandu Starwberry Kelurahan Daik

JUMLAH Rp. 100.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui : Daik Lingga, 09 Februari 2021

PPK-OPD Pelaksana

ZAMERA,SE FATMAWATI,AMK
NIP.19830102 201001 2 001 NIP. 19800217 200502 2 009
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kasmida,AM.KEB
NIP : 19821123 201704 2 004
Jabatan : Bidan Polindes Desa Persiapan Cempaka

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 104/SPT-PKM/IV/2021, Tanggal 03 April 2021
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluarandan/atau tidak dapat diperoleh bukti - bukti Pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Biaya Transportasi dari Polindes ke Rp. 100.000 Tidak Ada

Posyandu Rambai desa persiapan
Cempaka

JUMLAH Rp. 100.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui : Daik Lingga, 10 April 2021

PPK-UNIT Pelaksana

SRINAWATI BR SINUHAJI,A.Md.Keb KASMIDA,AM.KEB

NIP.19690527 199103 2 010 NIP. 19821123 201704 2 004
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SY.Padma Cunaka,AMK
NIP : 19790504 200502 2 004
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Daik

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 104/SPT-PKM/IV/2021, Tanggal 03 April 2021
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluarandan/atau tidak dapat diperoleh bukti - bukti Pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Biaya Transportasi dari Puskesmas Daik Rp. 100.000 Tidak Ada

ke Posyandu Melon Kelurahan Daik

JUMLAH Rp. 100.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui : Daik Lingga, 12 April 2021

PPK-UNIT Pelaksana

SRINAWATI BR SINUHAJI,A.Md.Keb SY.PADMA CUNAKA,AMK

NIP.19690527 199103 2 010 NIP. 19790504 200502 2 004
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwi Angga Putri,AMK
NIP : 19850315 201903 2 003
Jabatan : Perawat Pustu desa Panggak Laut

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 104/SPT-PKM/IV/2021, Tanggal 03 April2021

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluarandan/atau tidak dapat diperoleh bukti - bukti Pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Biaya Transportasi dari Pustu desa Rp. 100.000 Tidak Ada

Panggak Laut ke Posyandu Anggur Desa
Panggak Laut

JUMLAH Rp. 100.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui : Daik Lingga, 08 April 2021

PPK-UNIT Pelaksana

SRINAWATI BR SINUHAJI,A.Md.Keb DWI ANGGA PUTRI,AMK

NIP.19690527 199103 2 010 NIP. 19850315 201903 2 003
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Duma Sarah
NIP : -
Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Daik

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 069/SPT-PKM/III/2021, Tanggal 03 Maret 2021
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluarandan/atau tidak dapat diperoleh bukti - bukti Pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Biaya Transportasi dari Puskesmas Daik Rp. 100.000 Tidak Ada

ke Posyandu Melon Kelurahan Daik

JUMLAH Rp. 100.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui : Daik Lingga, 12 April 2021

PPK-UNIT Pelaksana

SRINAWATI BR SINUHAJI,A.Md.Keb dr.DUMA SARAH

NIP.19690527 199103 2 010
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Susianti,A.Md.Keb
NIP : 19760114 200312 2 003
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Daik

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 069/SPT-PKM/III/2021, Tanggal 03 Maret 2021
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluarandan/atau tidak dapat diperoleh bukti - bukti Pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Biaya Transportasi dari Puskesmas Daik Rp. 250.000 Tidak Ada

ke Posyandu Kelapa Dusun II Seretih desa
Kelumu

JUMLAH Rp. 250.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui : Daik Lingga, 13 Maret 2021

PPK-OPD Pelaksana

ZAMERA,SE SUSIANTI,A.Md.Keb
NIP.19830102 201001 2 001 NIP. 19760114 200312 2 003
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fauzi,AMK
NIP : 19810612 200604 1 018
Jabatan : Perawat Pustu Desa Mentuda

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 169/SPT-PKM/VI/2021, Tanggal 04 Junil 2021
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluarandan/atau tidak dapat diperoleh bukti - bukti Pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Biaya Transportasi dari Pustu desa Rp. 100.000 Tidak Ada

Mentuda ke Posyandu Alpokat Desa
Mentuda

JUMLAH Rp. 100.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui : Daik Lingga, 16 Juni 2021

PPK-UNIT Pelaksana

SRINAWATI BR SINUHAJI,A.Md.Keb FAUZI,AMK

NIP.19690527 199103 2 010 NIP. 19810612 200604 1 018
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lamtiur Sinaga,AM.Keb
NIP : 19840222 201704 2 005
Jabatan : Bidan Polindes Desa Panggak Darat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 069/SPT-PKM/III/2021, Tanggal 03 Maret 2021
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluarandan/atau tidak dapat diperoleh bukti - bukti Pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Biaya Transportasi dari Polindes desa Rp. 100.000 Tidak Ada

Panggak Darat ke Posyandu Jambu Desa
Panggak Darat

JUMLAH Rp. 100.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui : Daik Lingga, 08 Maret 2021

PPK-OPD Pelaksana

ZAMERA,SE LAMTIUR SINAGA,AM.Keb

NIP.19830102 201001 2 001 NIP. 19840222 201704 2 005
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Linda,A.Md.Keb
NIP : 19911205 201903 2 002
Jabatan : Bidan Polindes Desa Mepar

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 104/SPT-PKM/IV/2021, Tanggal 03 April 2021
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluarandan/atau tidak dapat diperoleh bukti - bukti Pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Biaya Transportasi dari Polindes desa Rp. 100.000 Tidak Ada

Mepar ke Posyandu Sukun Desa Mepar

JUMLAH Rp. 100.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui : Daik Lingga, 09 April 2021

PPK-UNIT Pelaksana

SRINAWATI BR SINUHAJI,A.Md.Keb LINDA,A.Md.Keb

NIP.19690527 199103 2 010 NIP. 19911205 201903 2 002
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muzidawati,A.Md.Keb
NIP : -
Jabatan : Bidan Polindes Desa Merawang

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 003/SPT-PKM/I/2021, Tanggal 04 Januari 2021
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluarandan/atau tidak dapat diperoleh bukti - bukti Pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Biaya Transportasi dari Polindes desa Rp. 100.000 Tidak Ada

Merawang ke Posyandu Belimbing Desa
Merawang

JUMLAH Rp. 100.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui : Daik Lingga, 06 Januari 2021

PPK-OPD Pelaksana

ZAMERA,SE MUZIDAWATI
NIP.19830102 201001 2 001
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tirta Desriyanti,AMd.Keb
NIP : -
Jabatan : Bidan Polindes Desa Kelombok

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 104/SPT-PKM/VI/2021, Tanggal 03 April 2021
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluarandan/atau tidak dapat diperoleh bukti - bukti Pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Biaya Transportasi dari Polindes desa Rp. 100.000 Tidak Ada

Kelombok ke Posyandu Delima Desa
Kelombok

JUMLAH Rp. 100.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui : Daik Lingga, 08 April 2021

PPK-UNIT Pelaksana

SRINAWATI BR SINUHAJI,A.Md.Keb TIRTA DESRIYANTI,AMd. Keb

NIP.19690527 199103 2 010
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Masitah,AMK
NIP : -
Jabatan : Perawat Pustu Desa Musai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 069/SPT-PKM/II/I2021, Tanggal 03 Maret 2021
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluarandan/atau tidak dapat diperoleh bukti - bukti Pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Biaya Transportasi dari Pustu desa Musai Rp. 100.000 Tidak Ada
ke Posyandu Malai Desa Musai

JUMLAH Rp. 100.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui : Daik Lingga, 13 Maret 2021

PPK-OPD Pelaksana

ZAMERA,SE MASITAH,AMK
NIP.19830102 201001 2 001
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mahduriani,Amd.Keb
NIP : -
Jabatan : Bidan Desa Mentuda

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 069/SPT-PKM/III/2021, Tanggal 03 Maret 2021
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluarandan/atau tidak dapat diperoleh bukti - bukti Pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Biaya Transportasi dari Polindes desa Rp. 100.000 Tidak Ada

Mentuda ke Posyandu Nangka desa
Mentuda

JUMLAH Rp. 100.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui : Daik Lingga, 12 Maret 2021

PPK-OPD Pelaksana

ZAMERA,SE MAHDURIANI,Amd.Keb
NIP.19830102 201001 2 001 NRP. 445.2.272
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mely Yanti,AMK
NIP : 19840511 201001 2 010
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Daik

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 069/SPT-PKM/III/2021, Tanggal 03 Maret 2021
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluarandan/atau tidak dapat diperoleh bukti - bukti Pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Biaya Transportasi dari Puskesmas Daik Rp. 100.000 Tidak Ada

ke Posyandu Srikaya Kelurahan Daik

JUMLAH Rp. 100.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui : Daik Lingga, 08 Maret 2021

PPK-OPD Pelaksana

ZAMERA,SE MELY YANTI,AMK

NIP.19830102 201001 2 001 NIP. 19840511 201001 2 010
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hazlini,AMK
NIP : 19820602 200604 2 022
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Daik

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 041/SPT-PKM/II/2021, Tanggal 05 Februari 2021
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluarandan/atau tidak dapat diperoleh bukti - bukti Pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Biaya Transportasi dari Puskesmas Daik Rp. 100.000 Tidak Ada

ke Posyandu Durian Kelurahan Daik

JUMLAH Rp. 100.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui : Daik Lingga, 09 Februari 2021

PPK-OPD Pelaksana

ZAMERA,SE HAZLINI,AMK
NIP.19830102 201001 2 001 NIP. 19820602 2000604 2 022