Tahun Anggaran

Nomor Bukti
MAK
KUITANSI/ BUKTI PENERIMAAN
Sudah terima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Morowa

Jumlah Uang

: Rp. 180.000

Terbilang

: Seratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran

: Biaya transport dalam rangka pendataan Sanitasi Dasar di Desa Solon

Wilayah Kerja Puskesmas Laantula Jaya

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Laantula Jaya

Sunarso, S.Kep.
Nip. 19700119 199103 1 002
Setuju di bayar :
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

Yang membayarkan
Pengelola BOK Puskesmas Laantula Jaya

Winarti,SE
Nip. 19770702 200701 2 008

Lunas Bayar tgl :

Bendahara Pengeluaran,

Sainal Lampisu
Nurfala Z. Lahasina
NIP. 19660315 198803 1 025
NIP 19801019 200801 1 007
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima /diselesaikan dengan lengkap dan b
Pengurus Gudang Puskesmas Laantula Jaya

Imran,Amk
Nip. 19800608 200502 1 001

ahun Anggaran
omor Bukti

: 2012
:
: 526115

RIMAAN

sehatan Kabupaten Morowali

Sanitasi Dasar di Desa Solonsa Jaya

kan
mas Laantula Jaya

1 2 008

Laantula jaya, 14 Juli 2012

Yang menerima,

Asmila, AMKL
Nip. 19880105 201101 2 023

unas Bayar tgl :

endahara Pengeluaran,

urfala Z. Lahasina
IP 19801019 200801 1 007
aikan dengan lengkap dan baik
aantula Jaya

1 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Asmila, AMKL
NIP
:
19880105 201101 2 023
Jabatan
:
Staf Puskesmas Laaantula Jaya
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)
Nomor
:
094/973 /SPPD/2012
Tanggal
:
07 Juli 2012
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1.
Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
,
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
A.
1

Uraian
Transport :
PKM L.Jaya Ke Ds Solonsa Jaya 6 hr x Rp. 30.000 30,000

Jumlah
2.
Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Laantula Jaya, 14 Juli 2012
Mengetahui/Menyetujui,
Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen
Yang melakukan perjalan dinas
Sainal Lampisu
NIP. 19660315 198803 1 025

Asmila, AMKL
Nip. 19880105 201101 2 023

Jumlah
RP

180,000

180,000

4 Juli 2012
Negara/Pegawai Negeri
elakukan perjalan dinas

Asmila, AMKL

9880105 201101 2 023