UNTUK DINAS Tahun Anggaran :

Lembar ke : Nomor BKU :

Kode Rekening :

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur

Jumlah Uang : RP 600.000

Terbilang :

Untuk Pembayaran : Biaya Transport Dalam Daerah Dalam Rangka Kegiatan Kunjungan Droup Out Ibu Hamil
Dari Puskesmas Muara Ancalong Ke 4 Desa Yaitu Desa Kelinjau Ulu, Desa Kelinjau Ilir,
Desa Long Nah, dan Desa Senyiur

Pada Bulan April 2017 An. Halimah Tusa'Diyah, A.Md.Keb dkk (Daftar Terlampir)
Muara Ancalong, Ap
Tanda Tangan Terim

Halimah Tusa'Diyah, A.M

NRTK2D. 6408 18 02 201
Setuju dan Lunas dibayar tgl :
Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pemban

dr. ANDRIANSYAH LENY MARLINA

NIP. 19831103 201001 1 016 NIP. 19781015 200701 2 010

Barang / pekerjaan tersebut telah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab.
 2017

1.02.1.02.01.16.93
5. 2. 2. 15. 01

u Hamil
au Ilir,

mpir)
ng, April 2017
angan Terima

a'Diyah, A.Md.Keb
8 18 02 2015 0091
r tgl :

an Pembantu BOK

1 2 010