Pemerintah PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
Dinas/Unit Kerja
Dinas Kesehatan

Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Kegiatan Peningkatan Penanganan Komplikasi Kebidanan
Kode Kegiatan 1.02.1.02.01.32.04
Sumber Dana APBD

Tahun Anggaran 2015

No DPA SKPD 1.02.01.32.04.5.2

Kode Rekening 5.2.2.01
Uraian Kode Rekening 5.2.2.06.04
No Surat Pesanan Barang 440-444.4/027/Binkesmas-Kesga/IV/2015

Tanggal Surat Pesanan Barang 08 April 2015

Tanggal Penawaran 09 April 2015

Nama Toko/CV/Perusahaan PA N A M A
Nama Pemilik Toko/CV/Perusahaan ABDUL WAHAB
Tanggal Surat Pembelian Langsung 10 April 2015

Tanggal Pembelian Barang 10 April 2015

Nama PPK Yayu Ekasari, SE, M.Si

NIP PPK 19790526 200003 2 001

Nama PPTK dr. Muhammad Yusuf

NIP 19810602 200903 1 004

Tanggal pemeriksaan 07 April 2015

Deddy Suriansyah, SE

Nama pemeriksa barang Sukran Ma'mun, S.K.M

Gregorius Gebo, S.Si, Apt

 (ketik dalam huruf besar)

(ketik dalam huruf kecil, awalan kapital)

hirkan dan Anak

i Kebidanan
Penulisan dimulai dengan tanda kutip '

Penulisan dimulai dengan tanda kutip '

Penulisan dimulai dengan tanda kutip '

NIP. 19711211 200003 1 005

NIP. 19751213 200001 1 001

NIP. 19680113 200701 1 017

 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
Kegiatan Peningkatan Penanganan Komplikasi Kebidanan
Tahun Anggaran 2015
Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Sangatta

Sangatta, 08 April 2015

Nomor : 440-444.4/027/Binkesmas-Kesga/IV/2015 Kepada Yth

Lampiran : - PANAMA
Perihal : Pemesanan Barang di
SANGATTA

Dalam rangka pelaksanaan Pertemuan Pemantapan Tim AMP Kabupaten untuk itu diperlukan
foto copy pada Kegiatan Peningkatan Penanganan Komplikasi Kebidanan pada SKPD Dinas
Kesehatan Kabupaten Kutai Timur, dengan ini mengharap kesediaan Saudara untuk mengajukan
biaya penawaran pekerjaan dimaksud dengan perincian persyaratan/spesifikasi teknis barang/jasa
pekerjaan sebagai berikut :

SPESIFIKASI TEKNIS YANG

NO NAMA ITEM PENGELUARAN VOLUME
DITETAPKAN
1 Foto Copy 1000 lembar Kertas HVS Putih, F4

Selanjutnya biaya pekerjaan tersebut akan dibayarkan kepada Saudara, apabila barang/jasa
diterima dengan baik sesuai pesanan. Pekerjaan diatas dibebankan pada anggaran SKPD Dinas
Kesehatan Kabupaten Kutai Timur tahun anggaran 2015 untuk Kegiatan Peningkatan Penanganan
Komplikasi Kebidanan dengan kode kegiatan 1.02.1.02.01.32.04 kode rekening 5.2.2.06.04.

Demikian untuk menjadikan maklum.

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

Yayu Ekasari, SE, M.Si

NIP. 19790526 200003 2 001
 Sangatta, 09 April 2015

Kepada Yth
Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Peningkatan Penanganan Komplikasi
Kebidanan
Perihal : Penawaran Harga di
SANGATTA

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor : 440-444.4/027/Binkesmas-Kesga/IV/2015 Perihal

Surat pemesanan pada P A N A M A berupa foto copy untuk Pertemuan Pemantapan Tim AMP
Kabupaten untuk keperluan SKPD Dinas Kesehatan.

Bersama ini kami mengajukan penawaran harga dengan rincian sebagai berikut:

Jumlah
No Jenis Barang Satuan Harga Satuan Jumlah
Barang
1 Foto Copy 12001000 lembar Rp 250.00 Rp 250,000.00

Jumlah Rp 250,000.00
Total Rp 250,000.00
Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Harga Sudah Termasuk Pajak

Demikian surat penawaran ini, atas persetujuannya diucapkan terima kasih

PANAMA

ABDUL WAHAB
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
Kegiatan Peningkatan Penanganan Komplikasi Kebidanan
Tahun Anggaran 2015
Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Sangatta

SURAT PEMBELIAN LANGSUNG

Program : Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Kegiatan : Peningkatan Penanganan Komplikasi Kebidanan
Rekening : 5.2.2.01
Uraian Rekening : 5.2.2.06.04
Tanggal Pengeluaran : 10 April 2015

No NAMA ITEM PENGELUARAN VOLUME JUMLAH KET

1 Foto Copy 1000 Rp 250,000.00

JUMLAH Rp 250,000.00

TOTAL Rp 250,000.00

Terbilang = Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Sangatta, 10 April 2015

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Yuwana Sri Kurniawati, M.Si dr. Muhammad Yusuf

NIP. 19700226 200509 2 001 NIP. 19821203 200111 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
Peningkatan Penanganan Komplikasi Kebidanan
Tahun Anggaran 2015
Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Sangatta

FORM RINCIAN PEMBELIAN LANGSUNG

Program : Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Nomor Kegiatan : 1.02.1.02.01.32.04
Kegiatan : Peningkatan Penanganan Komplikasi Kebidanan
Nomor DPA/DPPA : 1.02.01.32.04.5.2
Kode Rekening : 5.2.2.01
Uraian Kode Rekening : 5.2.2.06.04
Tanggal : 10 April 2015
Nomor Pengajuan Panjar :
LAMPIRAN
NAMA ITEM KETERANGAN
NO VOLUME SATUAN Tidak
SPESIFIKASI JUMLAH
PENGELUARAN Ada
Ada
1 Foto Copy 1200 lembar √

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Yuwana Sri Kurniawati, M.Si dr. Muhammad Yusuf

NIP. 19700226 200509 2 001 NIP. 19821203 200111 2 001
 PEMERIKSAAN TERHADAP SPESIFIKASI TEKNIS

KESIMPULAN
NO NAMA ITEM PENGELUARAN TANGGAL PEMBELIAN NOMOR NOTA PEMBELIAN SPESIFIKASI BARANG YANG TELAH DIBELI
(Sesuai/tidak sesuai)
1 Foto Copy 10 April 2015 Kertas HVS Putih, F4 sesuai

Sangatta, 10 April 2015

Pemeriksa Barang,

Deddy Suriansyah, SE …………………………………………

NIP. 19711211 200003 1 005

Sukran Ma'mun, S.K.M …………………………………………

NIP. 19751213 200001 1 001

Gregorius Gebo, S.Si, Apt …………………………………………

NIP. 19680113 200701 1 017
 BUKU INVENTARIS
SKPD : DINAS KESEHATAN
KABUPATEN / KOTA : KUTAI TIMUR
PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR

NOMOR SPESIFIKASI BARANG Jumlah

Ukuran
No Sertifikat Asal / Cara Keadaan
Bahan Perolehan Tahun Barang / Satuan Barang
No Pabrik Perolehan Konstruksi
No Kode Barang Register Nama / Jenis Barang Merk/Type Barang (B/KB/RB) Barang Harga
No. Chasis (P,S,D)
No. Mesin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Spanduk - APBD 2013 Meter

Keterangan

15