SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PELATIHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dayang Surawat,S.Tr.Keb

NIP : 19770507 200604 2 021

Tempat dan Tanggal Lahir : Nanga Bunut, 07-05-1977

Alamat : Jl. Lintas Selatan Desa Nanga Mentebah RT.004 RW.001

Kecamatan Mentebah

Unit Kerja / Instansi : Puskesmas Mentebah / Dinas Kesehatan

Dengan ini saya menyatakan sanggup mengikuti Pelatihan Jabatan Fungsional Bidan Ahli
Angkatan I yang dilaksanakan pada tanggal 1 s/d 13 April 2021 secara full online dan
mematuhi segala aturan yang diberikan oleh Penyelenggara dalam hal ini IBI Provinsi
Kalimantan Barat bekerjasama dengan Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kesehatan Provinsi
Kalimantan Barat serta bersedia menjalani tugas dan kewajiban yang akan diberikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Penyelenggara, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
tidak benar.

Mengetahui Pontianak, April 2021

Plt.Kepala Dinas Kesehatan Yang Membuat Penyataan

H.SUDARSO,S.Pd.,M.M DAYANG SURAWATI,S.Tr.Keb

Pembina Tk I, IV/b NIP.19770507 200604 2 021
NIP.19700505 199110 1 001