SURAT PENGUNDURAN DIRI

YTH
Kepala Bagian/Departemen/Divisi/Koordinator
Unit Kegiatan Mahasiswa…………………….
Politeknik Negeri Medan
Periode ……-…….
Di tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan peraturan Dewan Perwakilan Mahasiswa yang tertuang dalam
Tata Tertib Dewan Perwakilan Mahasiswa Bab XVII tentang Larangan dan Sanksi, yang
mengharuskan setiap anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa untuk tidak merangkap jabatan
dalam jabatan struktural dan kepanitiaan di organisasi lain, maka saya yang bertandatangan
dibawah ini :
Nama :
NIM :
Kelas :
Program Studi :
Jabatan : Anggota………………………
Unit Kegiatan Mahasiswa…………
Politeknik Negeri Medan
Periode ……-……..

Menyatakan :
“mengundurkan diri dari jabatan saya sebagaimana tersebut diatas dari kepengurusan Unit
Kegiatan Mahasiswa…………Politeknik Negeri Medan Periode ……-……..dan tidak lagi
tercantum dalam kepengurusan maupun kepanitiaan apapun dalam Unit Kegiatan
Mahasiswa…………Periode ……-……..”

Demikian surat pengunduran ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya. Semoga
saya bisa fokus dalam menjalankan tugas dan kewajiban saya sebagai Anggota Dewan
Perwakilan Mahasiswa Periode 2015-2016 sesuai dengan Sumpah/Janji jabatan saya dan
organisasi yang saya tinggalkan bisa menjadi lebih baik lagi. Apabila selama saya menjabat
di kepengurusan Unit Kegiatan Mahasiswa…………….Politeknik Negeri Medan Periode
……-…….. terdapat kesalahan kata, tindakan dan perbuatan, saya mohon maaf. Atas
perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Medan, Juli 2015

Hormat saya,

(Nama Lengkap)

Tembusan : 1. Ketua Umum Himpunan Mahasiswa Program Studi/Unit Kegiatan

Mahasiswa ……………
Politeknik Negeri Medan Periode ……-……..
2. Ketua Dewan Perwakilan Mahasiswa Politeknik Negeri Medan
 SURAT PENGUNDURAN DIRI

YTH
Kepala Bagian/Departemen/Divisi/Koordinator
Himpunan Mahasiswa Program Studi…………………….
Jurusan………….
Politeknik Negeri Medan
Periode ……-……..
Di tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan peraturan Dewan Perwakilan Mahasiswa yang tertuang dalam
Tata Tertib Dewan Perwakilan Mahasiswa Bab XVII tentang Larangan dan Sanksi, yang
mengharuskan setiap anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa untuk tidak merangkap jabatan
dalam jabatan struktural dan kepanitiaan di organisasi lain, maka saya yang bertandatangan
dibawah ini :
Nama :
NIM :
Kelas :
Jabatan : Anggota………………………
Himpunan Mahasiswa Program Studi…………
Jurusan……………….
Politeknik Negeri Medan
Periode Periode ……-……..

Menyatakan :
“mengundurkan diri dari jabatan saya sebagaimana tersebut diatas dari kepengurusan
Himpunan Mahasiswa Program Studi……… Politeknik Negeri Medan Periode ……-
……..dan tidak lagi tercantum dalam kepengurusan maupun kepanitiaan apapun dalam
Himpunan Mahasiswa Program Studi……… Politeknik Negeri Medan Periode ……-……..”

Demikian surat pengunduran ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya. Semoga
saya bisa fokus dalam menjalankan tugas dan kewajiban saya sebagai Anggota Dewan
Perwakilan Mahasiswa Periode 2015-2016 sesuai dengan Sumpah/Janji jabatan saya dan
organisasi yang saya tinggalkan bia menjadi lebih baik lagi. Apabila selama saya menjabat di
kepengurusan Himpunan Mahasiswa Program Studi……… Politeknik Negeri Medan Periode
……-……..terdapat kesalahan kata, tindakan dan perbuatan, saya mohon maaf. Atas
perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Medan, Juli 2015

Hormat saya,

(Nama Lengkap)

Tembusan : 1. Ketua Umum Himpunan Mahasiswa Program Studi………

Politeknik Negeri Medan Periode …….-………..
2. Ketua Dewan Perwakilan Mahasiswa Politeknik Negeri Medan
 SURAT PENGUNDURAN DIRI

YTH
Ketua Dewan Perwakilan Mahasiswa
Politeknik Negeri Medan
Periode 2015-2016
Di tempat

Dengan Hormat,
Dikarenakan dengan adanya peraturan Dewan Perwakilan Mahasiswa yang tertuang
dalam Tata Tertib Dewan Perwakilan Mahasiswa Bab XVII tentang Larangan dan Sanksi,
yang mengharuskan setiap anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa untuk tidak merangkap
jabatan dalam jabatan struktural dan kepanitiaan di organisasi lain, maka saya yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama :
NIM :
Kelas :
Jabatan : ……………………………
Dewan Perwakilan Mahasiswa
Politeknik Negeri Medan
Periode Periode 2015-2016

Menyatakan :
“mengundurkan diri dari jabatan saya sebagaimana tersebut diatas dari keanggotan Dewan
Perwakilan mahasiswa Politeknik Negeri Medan Periode 2015-2016 karena tidak mampu
melaksanakan dan menjalankan Tata Tertib Dewan Perwakilan Mahasiswa Politeknik Negeri
Medan dan belum bisa meninggalkan Unit Kegiatan Mahasiswa dan/atau Himpunan
Mahasiswa Program Studi yang saya ikuti”

Demikian surat pengunduran ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya. Semoga
Pimpinan Dewan Perwakilan Mahasiswa bisa mencari Pengganti antar waktu sehubungan
dengan pengunduran diri yang saya ajukan ini. Apabila selama saya menjabat di keanggotaan
Dewan Perwakilan Mahasiswa Politeknik Negeri Medan Periode 2015-2016 terdapat
kesalahan kata, tindakan dan perbuatan, saya mohon maaf. Atas perhatiannya, saya ucapkan
terima kasih.

Medan, Juli 2015

Hormat saya,

(Nama Lengkap)

Tembusan : 1. Ketua Komisi ...........................

Dewan Perwakilan Mahasiswa
Politeknik Negeri Medan Periode 2015-2016
2. Ketua Badan……………..
Dewan Perwakilan Mahasiswa
Politeknik Negeri Medan Periode 2015-2016