PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TGK. CHIK DITIRO SIGLI
Alamat : Jalan Prof. A. Majid Ibrahim Telp. ( 0653 ) 21313, Fax. ( 0653 ) 22282

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TGK. CHIK DITIRO SIGLI
NOMOR : 445 / / SK/ I / 2019

TENTANG :
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN KERJA,
KEBAKARAN DAN KEWASPADAAN BENCANA (K3)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK. CHIK DITIRO SIGLI

BISMILLAAHIRRAHMAANIRRAHIM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK. CHIK DITIRO SIGLI

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin dan menjaga keselamatan hidup pasien, karyawan dan
pengunjung Rumah Sakit Umum Daerah Tgk Chik Ditiro Sigli dipandang perlu
di bentuk Tim K3.
b. bahwa untuk mewujudkan pelaksanaan Tim K3, perlu diatur dan ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tgk Chik Ditiro Sigli.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1970, Tentang Keselamatan Kerja;
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 1992, Tentang Jaminan Tenaga Kerja;
3. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan Kerja;
4. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004, Tentang Pemerintah Daerah;
5. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009, Tentang Kesehatan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 11 tahun 1975 tentang Keselamatan Terhadap
Radiasi ;
7. Keputusan Presiden Nomor 22 tahun 1993 tentang penyakit yang timbul karena radiasi ;
8. Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI Nomor 5/Men/1996 tentang Sistem Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 472/Menkes/Per/1996 tentang Pengamanan Bahan
Berbahaya Bagi Kesehatan;
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah sakit;
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah sakit;
 MEMUTUSKAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK.

Menetapkan :
CHIK DITIRO SIGLI TENTANG PEMBENTUKAN TIM
KESELAMATAN KERJA, KEBAKARAN DAN KEWASPADAAN
BENCANA (K3) RSUD TGK. CHIK DITIRO SIGLI
KESATU : Pembentukan Tim Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan
Bencana (K3) RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli dengan susunan anggota
sebagaimana yang tersusun dalam lampiran keputusan ini,
KEDUA : Tim Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana (K3) RSUD
Tgk Chik Ditiro Sigli pada diktum Kesatu mempunyai tugas sebagai berikut :
1. Melaksanakan pemantauan terhadap upaya perlindungan Keselamatan
Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana
2. Memberkan pertimbangan kepada pihak terkait terhadap perlindungan
Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana (K3) bagi
karyawannya.
Tim K3 dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab lansung kepada
KETIGA : Direktur RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :SIGLI
Pada Tanggal : 2019

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Tgk Chik Ditiro Sigli,

drg. Mohd. Riza Faisal, MARS

Pembina Utama Muda/Nip. 197210062001121003
 Lampiran : Penunjukan Tim Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana (K3) di RSUD
Tgk Chik Ditiro Sigli Tahun 2019
Nomor : 445/ SK/I/2019
Tanggal : Januari 2019

NO NAMA Gol/Ruang JABATAN DI K3 UNIT KERJA KETERANGAN

1 Ketua
2 Wakil Ketua
3 Sekretaris
4 Korbid.Kesehatan Kerja

5 Korbid Keselamatan Kerja

6 Korbid Penyehatan Lingkungan

7 Korbid Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana

8 Anggota bid.Kesehatan Kerja

9 Anggota bid.Kesehatan Kerja

10 Anggota bid.Kesehatan Kerja
11 Anggota bid Keselamatan Kerja
12 Anggota bid Keselamatan Kerja
13 Anggota bid Keselamatan Kerja
14 Anggota bid Penyehatan Lingkungan
15 Anggota bid Penyehatan Lingkungan
16 Anggota bid Penyehatan Lingkungan
17 Anggota bid. Kebakaran dan Kewaspadaan
Bencana
18 Anggota bid. Kebakaran dan Kewaspadaan
 Bencana
19 Anggota bid. Kebakaran dan Kewaspadaan
Bencana

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Tgk Chik Ditiro Sigli,

drg. Mohd. Riza Faisal, MARS

Pembina Utama Muda/Nip. 197210062001121003

Data yang telah mengikuti Training K3RS

No Nama
1 dr. Ikhsan, Sp.OT, M.Kes
2 Fitri Dewi, SKM, MT
3 Nafisah, S.ST,M.Kes
4 Darwis, SKM
5 Fahriani, A.Md.AK
6 Saiful Bahri, AMF
7 Ns.Rosnita.S.Kep
8 Herdiansyah, AMR
9 Yuriska Satria
Pelatihan Keterangan
K3 RS
INHOUSE TRAINING K3RS
INHOUSE TRAINING K3RS
INHOUSE TRAINING K3RS
INHOUSE TRAINING K3RS
INHOUSE TRAINING K3RS
INHOUSE TRAINING K3RS
INHOUSE TRAINING K3RS
INHOUSE TRAINING K3RS