2A INDRA SERAWAI AHLI 3A Jan Jun 21

SKP PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN PEJABAT PENGUSUL DUPAK PEJABAT PENILAI SKP ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz HERI KURNIADI, A.Md.Kep, SKM drg. RIDWAN TONY H. PANE, MKM dr. HARYSINTO LINOH, MM
NIP 19901127 201501 1 001 19760506 199703 1 005 19730909 200212 1 005 19710722 200012 1 002
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a Penata, III/c Pembina Tkt.I, IV/b Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan Nutrisionis Ahli Pertama Kepala Puskesmas Serawai Sekretaris Kepala Dinas
Unit Kerja Puskesmas Serawai Puskesmas Serawai Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang
DUPAK
Nomor Seri KARPEG B.05017243
Tempat dan Tanggal Lahir Pontianak, 27 November 1990
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Diploma IV Gizi
TMT Pangkat/ Golongan 01 April 2021
Masa Kerja Golongan Lama (Tahun) 04
Masa Kerja Golongan Lama (Bulan) 03
Masa Kerja Golongan Baru (Tahun) 04
Masa Kerja Golongan Baru (Bulan) 11
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN

JANUARI S/D DESEMBER 20…
Nama Pegawai : INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz

NIP. : 19901127 201501 1 001
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan Pekerjaan : Nutrisionis Ahli Pertama
Unit Organisasi : Puskesmas Serawai
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

TAHUN 20…
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
Jalan Teluk Menyurai Telp. ( 0565 ) 21941 Fax. ( 0565 ) 22268
S I N T A N G - 78611
LAMPIRAN 1.r : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 5 TAHUN 2015
TANGGAL : 9 JANUARI 2015
PENETAPAN ANGKA KREDIT

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINTANG
NOMOR : 823.3/ /KP.2025
INSTANSI: Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang
Masa penilaian tanggal January 2020 s.d. December 2024
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz
2 Nomor Induk Pegawai : 19901127 201501 1 001
3 Nomor Seri KARPEG : B.05017243
4 Tempat/ Tanggal Lahir : Pontianak, 27 November 1990
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Diploma IV Gizi
7 Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda, III/a /01 April 2021
8 Jabatan Tenaga Perawat : Nutrisionis Ahli Pertama
9 Masa Kerja Golongan LAMA : 04 Tahun 03 Bulan
BARU : 04 Tahun 11 Bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Serawai
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A. Pengembangan Profesi - #REF! #REF!
1) Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat - #REF! #REF!
2) Pengembangan Profesi Lainnya - #REF! #REF!
B. Pelayanan Keperawatan - #REF! #REF!
Jumlah Unsur Utama - #REF! #REF!
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat - #REF! #REF!
Jumlah Unsur Penunjang - #REF! #REF!
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - #REF! #REF!
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Perawat Ahli Muda
PANGKAT/ GOLONGAN RUANG/ TMT Penata Tkt.I , III/d /01 April 2025
Ditetapkan : Sintang
Pada Tanggal : Januari 2025
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang
ASLI disampaikan dengan hormat kepada:

Kepala BKN/ Kantor Regional BKN di Jakarta
dr. HARYSINTO LINOH, MM
Pembina Utama Muda
Tembusan disampaikan kepada: NIP. 19710722 200012 1 002
1. Saudara INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz NIP. 19901127 201501 1 001
2. Kepala Puskesmas Serawai
3. Sekretariat Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang
4. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Sintang di Sintang
KEGIATAN / TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS
TAHUN 2020
NAMA : INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz
NIP : 19901127 201501 1 001
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Muda, III/a
JABATAN : Nutrisionis Ahli Pertama
UNIT KERJA : Puskesmas Serawai
A. TUGAS TAMBAHAN
NO KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN JML
JUMLAH TUGAS TAMBAHAN -

NILAI
-
B. KREATIVITAS
NO JENIS KREATIVITAS JML BUKTI SURAT KETERANGAN DARI NOMOR NILAI
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
JUMLAH KREATIVITAS - -
KONTRAK KERJA TUGAS JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATEGORI KEAHLIAN
NAMA
NIP
PANGKAT/ GOL. RUANG
JANBATAN
No Unsur, Sub-Unsur dan Butir Kegiatan
1 2
II Pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik
A. Menyipakan perangkat lunak pelayanan gizi, makanan dan dietetik
11 Menganalisis data gizi, makanan dan dietetik dan penunjangnya secara deskriptif dalam rangka menyusun rencana lima tahun
12 Menganalisis data gizi, makanan dan dietetik dan penunjangnya secara deskriptif dalam rangka menyusun rencana tahunan
13 Menganalisis data gizi, makanan dan dietetik dan penunjangnya secara deskriptif dalam rangka menyusun rencana triwulan
14 Menganalisis data gizi, makanan dan dietetik dan penunjangnya secara deskriptif dalam rangka menyusun rencana bulanan
16 Menganalisis data secara deskriptif dalam rangka menyusun pedoman gizi, makanan dan dietetik
17 Menganalisis data secara standar umum dalam rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik
18 Menganalisis data dalam rangka menyusun kebutuhan gizi, makanan dan dietetik individu
B. Pelaksanaan pengamatan masalah gizi, makanan dan dietetik
C. Menyiapkan penanggulangan masalah gizi, makanan dan dietetik
25 Mengumpulkan data tentang sumberdaya untuk penanggulangan masalah di bidang gizi, amkanan dan dietetik
Mengumpulkan data gizi, makanan dan dietetik serta penunj. untuk melaks. koordinasi keg. gizi, pemantauan dan penilaian
26 keg. gizi, pembinaan kegiatan perbaikan gizi, makanan dan dietetik pada kegiatan kelompok sasaran tertentu, pencatatan
dan pelaporan
D. Melaksanakan pelayanan gizi, makanan dan dietetik
27 Melakukan pelatihan bagi pengelola institusi pelayanan di bidang gizi, makanan dan dietetik
28 Melakukan inventarisasi fisik bahan, materi, pangan, peralatan & sarana pelayanan gizi
29 Melakukan pengukuran palpasi di unit atau wilayah kerja setiap orang laporan
30 Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A di unit atau wilayah kerja tahunan
31 Mengumpulkan data prevalensi anemi gizi besi (AGB) di unit atau wilayah kerja tahunan
32 Melakukan penilaian hasil pengumpulan data prevalensi anemi gizi besi
34 Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi
36 Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok
37 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa
39 Melakukan pengawasan harian mutu makanan dan PMT meliputi standar porsi, standar bumbu, standar resep, standar menu,
41 Melakukan penilaian diet klien dalam tim kerja pada kunjungan keliling
43 Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi, makanan dan dietetik terhadap penyakit tanpa komplikasi
44 Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi, makanan dan dietetik
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi, makanan dan dietetik
45 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi Vitamin A meliputi sasaran, perawatan gizi, standar gizi di tingka
46 Memantau penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik di RS atau institusi lain secara bulanan
47 Memantau konsultasi diet khusus, standar khusus meliputi sasaran, macam dan jumlah diet
48 Memantau penyuluhan gizi khusus, individu, kelompok meliputi sasaran, macam dan jumlah diet
F. Mengevaluasi di bidang pelayanan gizi, makanan dan dietetik
49 Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gzii terhadap pengukuran TB, BB, umur pada akhir kegiatan secara analitik
50 Mengevaluasi hasil kegiatan PMT di desa, kecamatan di tengah dan di akhir kegiatan pada PMT anak sekolah
51 Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi meliputi kapsul yodium, kapsul Vitamin A, pil besi, obat gizi di desa, kecamatan di
52 Melakukan evaluasi penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik di kecamatan di akhir kegiatan
III Pengembangan Profesi
167 Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik serta pengelolaan makanan kepada tenaga
171 Membuat bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik serta manajemen pengelolaan makanan kepada tenaga kesehata
172 Membuat bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik serta manajemen pengelolaan makanan kepada masyarakat/ inst
1 2
UP UNSUR PENUNJANG :
IV Penunjang kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik
183 Mengikuti seminar/ lokakarya/ simposium dalam bidang gizi, makanan dan dietetik/ kesehatan sebagai sebagai Peserta
b. 189 Menjadi Anggota aktif organisasi profesi gizi, makanan dan dietetik serta kesehatan terkait tingkat tingkat provinsi/ kabupaten/k
Jum. AK Kumulatif Kenaikan Pangkat: 100.00
: INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz Jum. AK utk satu periode Kenaikan Pangkat: 50.00
: 19901127 201501 1 001 Masa (Dalam Tahun) Kenaikan Pangkat: 3.00
: Penata Muda, III/a Target Capain AK Per-Tahun (SKP): 16.67
: Nutrisionis Ahli Pertama
Angka
Satuan Hasil Pelaksana Jum Kegiatan
Kredit 16.897 0.23033 LEBIH DARI CUKUP
3 4 5 6
0
0
laporan 0.027 Ahli Pertama 1 PELAYANAN GIZI
orang 0.005 Ahli Pertama 720 PELAYANAN GIZI
0
0
0
orang/ laporan 0.0012 Ahli Pertama 720 PELAYANAN GIZI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
kali 0.050 Semua Jenjang 1 PENGEMBANGAN PROFESI
3 4 5 6
UP 0
0
kali 1.000 Semua Jenjang 1 PENUNJANG
tahun 0.350 Semua Jenjang 1 PENUNJANG
FORMULIR SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg. RIDWAN TONY H. PANE, MKM 1 Nama INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz
2 NIP 19730909 200212 1 005 2 NIP 19901127 201501 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tkt.I, IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Sekretaris 4 Jabatan Nutrisionis Ahli Pertama
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang 5 Unit Kerja Puskesmas Serawai
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK:
1 Menganalisis data gizi, makanan dan dietetik dan penunjangnya secara deskriptif dalam rangka menyusun rencana lima tahunan 0.027 0.0270 1 laporan 100 12 bulan
2 Menganalisis data gizi, makanan dan dietetik dan penunjangnya secara deskriptif dalam rangka menyusun rencana tahunan 0.025 0.0250 1 laporan 100 12 bulan
3 Menganalisis data gizi, makanan dan dietetik dan penunjangnya secara deskriptif dalam rangka menyusun rencana triwulan 0.02 0.0800 4 laporan 100 12 bulan
4 Menganalisis data gizi, makanan dan dietetik dan penunjangnya secara deskriptif dalam rangka menyusun rencana bulanan 0.007 0.0840 12 laporan 100 12 bulan
5 Menganalisis data secara deskriptif dalam rangka menyusun pedoman gizi, makanan dan dietetik 0.012 0.1440 12 laporan 100 12 bulan
6 Menganalisis data secara standar umum dalam rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik 0.019 0.2280 12 laporan 100 12 bulan
7 Menganalisis data dalam rangka menyusun kebutuhan gizi, makanan dan dietetik individu 0.005 3.6000 720 orang 100 12 bulan
8 Mengumpulkan data tentang sumberdaya untuk penanggulangan masalah di bidang gizi, amkanan dan dietetik 0.014 0.1680 12 laporan 100 12 bulan
Mengumpulkan data gizi, makanan dan dietetik serta penunj. untuk melaks. koordinasi keg. gizi, pemantauan dan penilaian keg. gizi, pembinaan kegiatan perbaikan
9 0.013 0.1560 12 laporan 100 12 bulan
gizi, makanan dan dietetik pada kegiatan kelompok sasaran tertentu, pencatatan dan pelaporan
10 Melakukan pelatihan bagi pengelola institusi pelayanan di bidang gizi, makanan dan dietetik 0.2 2.4000 12 laporan 100 12 bulan
11 Melakukan inventarisasi fisik bahan, materi, pangan, peralatan & sarana pelayanan gizi 0.012 0.1440 12 laporan 100 12 bulan
12 Melakukan pengukuran palpasi di unit atau wilayah kerja setiap orang laporan 0.0012 0.8640 720 orang/ laporan 100 12 bulan
13 Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A di unit atau wilayah kerja tahunan 0.014 0.2800 20 laporan 100 12 bulan
14 Mengumpulkan data prevalensi anemi gizi besi (AGB) di unit atau wilayah kerja tahunan 0.027 0.5400 20 laporan 100 12 bulan
15 Melakukan penilaian hasil pengumpulan data prevalensi anemi gizi besi 0.005 0.1000 20 laporan 100 12 bulan
16 Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi 0.005 0.0600 12 laporan 100 12 bulan
17 Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok 0.016 0.6400 40 laporan 100 12 bulan
18 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa 0.005 0.1000 20 laporan 100 12 bulan
19 Melakukan pengawasan harian mutu makanan dan PMT meliputi standar porsi, standar bumbu, standar resep, standar menu, keamanan dan cita rasa 0.027 0.5400 20 laporan 100 12 bulan
20 Melakukan penilaian diet klien dalam tim kerja pada kunjungan keliling 0.02 0.4800 24 laporan 100 12 bulan
21 Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi, makanan dan dietetik terhadap penyakit tanpa komplikasi 0.027 0.5400 20 orang 100 12 bulan
22 Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0.01 0.2000 20 orang 100 12 bulan
23 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi Vitamin A meliputi sasaran, perawatan gizi, standar gizi di tingkat desa dan kecamatan secara tahunan 0.011 0.4400 40 laporan 100 12 bulan
24 Memantau penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik di RS atau institusi lain secara bulanan 0.035 0.4200 12 laporan 100 12 bulan
25 Memantau konsultasi diet khusus, standar khusus meliputi sasaran, macam dan jumlah diet 0.01 0.4000 40 laporan 100 12 bulan
26 Memantau penyuluhan gizi khusus, individu, kelompok meliputi sasaran, macam dan jumlah diet 0.012 0.2880 24 laporan 100 12 bulan
27 Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gzii terhadap pengukuran TB, BB, umur pada akhir kegiatan secara analitik 0.034 0.6800 20 laporan 100 12 bulan
28 Mengevaluasi hasil kegiatan PMT di desa, kecamatan di tengah dan di akhir kegiatan pada PMT anak sekolah 0.04 0.9600 24 laporan 100 12 bulan
29 Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi meliputi kapsul yodium, kapsul Vitamin A, pil besi, obat gizi di desa, kecamatan di tengah dan di akhir kegiatan/ tahun 0.037 0.7400 20 laporan 100 12 bulan
30 Melakukan evaluasi penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik di kecamatan di akhir kegiatan 0.069 0.0690 1 laporan 100 12 bulan
PENGEMBANGAN PROFESI :
1 Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik serta pengelolaan makanan kepada tenaga medis sebagai klien 0.050 0.0500 1 kali 100 12 bulan
2 Membuat bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik serta manajemen pengelolaan makanan kepada tenaga kesehatan lain sebagai klien 0.050 0.0500 1 kali 100 12 bulan
3 Membuat bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik serta manajemen pengelolaan makanan kepada masyarakat/ institusi sebagai klien 0.050 0.0500 1 kali 100 12 bulan
UNSUR PENUNJANG :
1 Mengikuti seminar/ lokakarya/ simposium dalam bidang gizi, makanan dan dietetik/ kesehatan sebagai sebagai Peserta 1 1.0000 1 kali 100 12 bulan
2 Menjadi Anggota aktif organisasi profesi gizi, makanan dan dietetik serta kesehatan terkait tingkat tingkat provinsi/ kabupaten/kota 0.35 0.3500 1 tahun 100 12 bulan
JUMLAH ANGKA KREDIT 16.897
Sintang, 03 Januari 2020
Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
drg. RIDWAN TONY H. PANE, MKM INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz

NIP. 19730909 200212 1 005 NIP. 19901127 201501 1 001
Catatan :
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 3 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kual/
AK Kual/ NGAN
CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 7 9 10 11 12 13
PELAYANAN GIZI, MAKANAN DAN DIETETIK:
Menganalisis data gizi, makanan dan dietetik dan penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
1 0.0270 0.027 1 laporan 100 6 bulan - 0.0270 1 laporan 80 6 bulan 256.00 85.33
menyusun rencana lima tahunan
menyusun rencana tahunan
menyusun rencana triwulan
menyusun rencana bulanan
5 Menganalisis data secara deskriptif dalam rangka menyusun pedoman gizi, makanan dan dietetik 0.0120 0.072 6 laporan 100 6 bulan - 0.0720 6 laporan 80 6 bulan 256.00 85.33
6 Menganalisis data secara standar umum dalam rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik 0.0190 0.114 6 laporan 100 6 bulan - 0.1140 6 laporan 85 6 bulan 261.00 87.00
7 Menganalisis data dalam rangka menyusun kebutuhan gizi, makanan dan dietetik individu 0.0050 1.800 360 orang 100 6 bulan - 1.7750 355 orang 85 6 bulan 259.61 86.54
Mengumpulkan data tentang sumberdaya untuk penanggulangan masalah di bidang gizi, amkanan
dan dietetik
Mengumpulkan data gizi, makanan dan dietetik serta penunj. untuk melaks. koordinasi keg. gizi,
9 pemantauan dan penilaian keg. gizi, pembinaan kegiatan perbaikan gizi, makanan dan dietetik pada 0.0130 0.078 6 laporan 100 6 bulan - 0.0780 6 laporan 80 6 bulan 256.00 85.33
kegiatan kelompok sasaran tertentu, pencatatan dan pelaporan
10 Melakukan pelatihan bagi pengelola institusi pelayanan di bidang gizi, makanan dan dietetik 0.2000 1.200 6 laporan 100 6 bulan - 1.2000 6 laporan 85 6 bulan 261.00 87.00
11 Melakukan inventarisasi fisik bahan, materi, pangan, peralatan & sarana pelayanan gizi 0.0120 0.072 6 laporan 100 6 bulan - 0.0720 6 laporan 85 6 bulan 261.00 87.00
12 Melakukan pengukuran palpasi di unit atau wilayah kerja setiap orang laporan 0.0012 0.432 360 orang/ laporan 100 6 bulan - 0.4260 355 orang/ laporan 80 6 bulan 254.61 84.87
13 Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A di unit atau wilayah kerja tahunan 0.0140 0.140 10 laporan 100 6 bulan - 0.1400 10 laporan 85 6 bulan 261.00 87.00
14 Mengumpulkan data prevalensi anemi gizi besi (AGB) di unit atau wilayah kerja tahunan 0.0270 0.270 10 laporan 100 6 bulan - 0.2700 10 laporan 80 6 bulan 256.00 85.33
15 Melakukan penilaian hasil pengumpulan data prevalensi anemi gizi besi 0.0050 0.050 10 laporan 100 6 bulan - 0.0500 10 laporan 80 6 bulan 256.00 85.33
16 Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi 0.0050 0.030 6 laporan 100 6 bulan - 0.0300 6 laporan 85 6 bulan 261.00 87.00
17 Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok 0.0160 0.320 20 laporan 100 6 bulan - 0.3200 20 laporan 80 6 bulan 256.00 85.33
18 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa 0.0050 0.050 10 laporan 100 6 bulan - 0.0500 10 laporan 85 6 bulan 261.00 87.00
Melakukan pengawasan harian mutu makanan dan PMT meliputi standar porsi, standar bumbu,
standar resep, standar menu, keamanan dan cita rasa
20 Melakukan penilaian diet klien dalam tim kerja pada kunjungan keliling 0.0200 0.240 12 laporan 100 6 bulan - 0.2400 12 laporan 80 6 bulan 256.00 85.33
Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi, makanan dan dietetik terhadap penyakit tanpa
21 0.0270 0.270 10 orang 100 6 bulan - 0.2700 10 orang 79 6 bulan 255.00 85.00
komplikasi
22 Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0.0100 0.100 10 orang 100 6 bulan - 0.1000 10 orang 85 6 bulan 261.00 87.00
Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi Vitamin A meliputi sasaran, perawatan
gizi, standar gizi di tingkat desa dan kecamatan secara tahunan
Memantau penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik di RS atau institusi lain
secara bulanan
25 Memantau konsultasi diet khusus, standar khusus meliputi sasaran, macam dan jumlah diet 0.0100 0.200 20 laporan 100 6 bulan - 0.2000 20 laporan 85 6 bulan 261.00 87.00
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kual/
AK Kual/ NGAN
CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 7 9 10 11 12 13
26 Memantau penyuluhan gizi khusus, individu, kelompok meliputi sasaran, macam dan jumlah diet 0.0120 0.144 12 laporan 100 6 bulan - 0.1440 12 laporan 78 6 bulan 254.00 84.67
Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gzii terhadap pengukuran TB, BB, umur pada akhir kegiatan
secara analitik
Mengevaluasi hasil kegiatan PMT di desa, kecamatan di tengah dan di akhir kegiatan pada PMT
anak sekolah
Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi meliputi kapsul yodium, kapsul Vitamin A, pil besi, obat
gizi di desa, kecamatan di tengah dan di akhir kegiatan/ tahun
Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik serta
1 0.0500 0.050 1 kali 100 6 bulan - 0.0500 1 kali 85 6 bulan 261.00 87.00
pengelolaan makanan kepada tenaga medis sebagai klien
UNSUR PENUNJANG :
Mengikuti seminar/ lokakarya/ simposium dalam bidang gizi, makanan dan dietetik/ kesehatan
1 1.0000 1.000 1 kali 100 6 bulan - 1.0000 1 kali 80 6 bulan 256.00 85.33
sebagai sebagai Peserta
- - -
JUMLAH ANGKA KREDIT 9.259 8.709
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
a. Tugas Tambahan -
b. Kreativitas -
85.82
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Sintang , 30 Juni 2021

Pejabat Penilai
drg. RIDWAN TONY H. PANE, MKM

NIP. 19730909 200212 1 005
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. SINTANG JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN 3 JANUARI S/D 30 JUNI 2021
1 YANG DINILAI
a. Nama INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz
b. NIP. 19901127 201501 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda, III/a
d. Jabatan Pekerjaan Nutrisionis Ahli Pertama
e. Unit Organisasi Puskesmas Serawai
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama drg. RIDWAN TONY H. PANE, MKM
b. NIP. 19730909 200212 1 005
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tkt.I, IV/b
d. Jabatan Pekerjaan Sekretaris
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. HARYSINTO LINOH, MM
b. NIP. 19710722 200012 1 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 85.82 X 60% 51.49
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 79 Baik
4. Disiplin 79 Baik
5. Kerjasama 79 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 397
8. Nilai Rata-rata 79.40
9. Nilai Perilaku Kerja 79.40 X 40% 31.76
83.25
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ...........................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………
8. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021

PEJABAT PENILAI
(drg. RIDWAN TONY H. PANE, MKM)

NIP. 19730909 200212 1 005
9 DITERIMA TANGGAL, 5 Juli 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
(INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz)

NIP. 19901127 201501 1 001
10. DITERIMA TANGGAL, 7 Juli 2021
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
(dr. HARYSINTO LINOH, MM)

NIP. 19710722 200012 1 002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PERMENPAN DAN REFBI RI NO. 25 TAHUN 2014 TGL 4 AGUSTUS 2014
NIP : 19901127 201501 1 001
JABATAN Ahli Pertama
Angka January 2020
No Satuan Hasil Pelaksana Jum Nilai
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PELAYANAN KEPERAWATAN :
1
laporan 0.0270 Ahli Pertama 1 1 0.027
2
3
4
5 Menganalisis data secara deskriptif dalam rangka menyusun pedoman gizi, makanan dan dietetik laporan 0.0120 Ahli Pertama 6 6 0.072
Menganalisis data secara standar umum dalam rangka menyusun standar gizi, makanan dan
6
dietetik
7 Menganalisis data dalam rangka menyusun kebutuhan gizi, makanan dan dietetik individu orang 0.0050 Ahli Pertama 355 355 1.775
8
dan dietetik
9 pemantauan dan penilaian keg. gizi, pembinaan kegiatan perbaikan gizi, makanan dan dietetik pada laporan 0.0130 Ahli Pertama 6 6 0.078
10 Melakukan pelatihan bagi pengelola institusi pelayanan di bidang gizi, makanan dan dietetik laporan 0.2000 Ahli Pertama 6 6 1.2
11 Melakukan inventarisasi fisik bahan, materi, pangan, peralatan & sarana pelayanan gizi laporan 0.0120 Ahli Pertama 6 6 0.072
12 Melakukan pengukuran palpasi di unit atau wilayah kerja setiap orang laporan orang/ laporan 0.0012 Ahli Pertama 355 355 0.426
13 Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A di unit atau wilayah kerja tahunan laporan 0.0140 Ahli Pertama 10 10 0.14
14 Mengumpulkan data prevalensi anemi gizi besi (AGB) di unit atau wilayah kerja tahunan laporan 0.0270 Ahli Pertama 10 10 0.27
15 Melakukan penilaian hasil pengumpulan data prevalensi anemi gizi besi laporan 0.0050 Ahli Pertama 10 10 0.05
16 Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi laporan 0.0050 Ahli Pertama 6 6 0.03
17 Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok laporan 0.0160 Ahli Pertama 20 20 0.32
18 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa laporan 0.0050 Ahli Pertama 10 10 0.05
19
20 Melakukan penilaian diet klien dalam tim kerja pada kunjungan keliling laporan 0.0200 Ahli Pertama 12 12 0.24
21
komplikasi
orang 0.0270 Ahli Pertama 10 10 0.27
22 Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi, makanan dan dietetik orang 0.0100 Ahli Pertama 10 10 0.1
23
24
secara bulanan
25 Memantau konsultasi diet khusus, standar khusus meliputi sasaran, macam dan jumlah diet laporan 0.0100 Ahli Pertama 20 20 0.2
26 Memantau penyuluhan gizi khusus, individu, kelompok meliputi sasaran, macam dan jumlah diet laporan 0.0120 Ahli Pertama 12 12 0.144
27
secara analitik
28
anak sekolah
29
Melakukan evaluasi penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik di kecamatan
30
di akhir kegiatan
laporan 0.0690 Ahli Pertama 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Angka January 2020
No Satuan Hasil Pelaksana Jum Nilai
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
II PENGEMBANGAN PROFESI :
1
kali 0.0500 Semua Jenjang 1 1 0.05
Membuat bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik serta manajemen pengelolaan
2
makanan kepada tenaga kesehatan lain sebagai klien
kali 0.0500 Semua Jenjang 0 0
3
makanan kepada masyarakat/ institusi sebagai klien
0 0
0 0
III UNSUR PENUNJANG :
1
sebagai sebagai
kali 1.0000 Semua Jenjang 1 1 1
Menjadi Anggota Peserta
aktif organisasi profesi gizi, makanan dan dietetik serta kesehatan terkait tingkat
2
tingkat provinsi/ kabupaten/kota
tahun 0.3500 Semua Jenjang 0 0
0 0
JUMLAH 956 8.7090
Keterangan :
Untuk kompetensi 1 tingkat di bawah dan sesuai dengan tingkatan yang bersangkutan nilai AK = 100 %
Untuk kompetensi 1 tingkat di atas yang bersangkutan nilai AK = 80 %
MENGETAHUI : …..................., …........................

Kepala Puskesmas Serawai Pejabat yang bersangkutan
HERI KURNIADI, A.Md.Kep, SKM INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz

NIP. 19760506 199703 1 005 NIP. 19901127 201501 1 001
NIP : 19901127 201501 1 001
Angka February 2020
Satuan Hasil Pelaksana Jum Nilai
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
PELAYANAN KEPERAWATAN :
Menganalisis data secara deskriptif dalam rangka menyusun pedoman gizi, makanan dan dietetik laporan 0.0120 Ahli Pertama 0 0
dietetik
Menganalisis data dalam rangka menyusun kebutuhan gizi, makanan dan dietetik individu orang 0.0050 Ahli Pertama 0 0
dan dietetik
pemantauan dan penilaian keg. gizi, pembinaan kegiatan perbaikan gizi, makanan dan dietetik pada laporan 0.0130 Ahli Pertama 0 0
Melakukan pelatihan bagi pengelola institusi pelayanan di bidang gizi, makanan dan dietetik laporan 0.2000 Ahli Pertama 0 0
Melakukan inventarisasi fisik bahan, materi, pangan, peralatan & sarana pelayanan gizi laporan 0.0120 Ahli Pertama 0 0
Melakukan pengukuran palpasi di unit atau wilayah kerja setiap orang laporan orang/ laporan 0.0012 Ahli Pertama 0 0
Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A di unit atau wilayah kerja tahunan laporan 0.0140 Ahli Pertama 0 0
Mengumpulkan data prevalensi anemi gizi besi (AGB) di unit atau wilayah kerja tahunan laporan 0.0270 Ahli Pertama 0 0
Melakukan penilaian hasil pengumpulan data prevalensi anemi gizi besi laporan 0.0050 Ahli Pertama 0 0
Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi laporan 0.0050 Ahli Pertama 0 0
Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok laporan 0.0160 Ahli Pertama 0 0
Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa laporan 0.0050 Ahli Pertama 0 0
Melakukan penilaian diet klien dalam tim kerja pada kunjungan keliling laporan 0.0200 Ahli Pertama 0 0
komplikasi
orang 0.0270 Ahli Pertama 0 0
Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi, makanan dan dietetik orang 0.0100 Ahli Pertama 0 0
secara bulanan
Memantau konsultasi diet khusus, standar khusus meliputi sasaran, macam dan jumlah diet laporan 0.0100 Ahli Pertama 0 0
Memantau penyuluhan gizi khusus, individu, kelompok meliputi sasaran, macam dan jumlah diet laporan 0.0120 Ahli Pertama 0 0
secara analitik
anak sekolah
di akhir kegiatan
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Angka February 2020
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
UNSUR PENUNJANG :
sebagai sebagai
0 0
JUMLAH 0 0.0000
Keterangan :
MENGETAHUI : …..................., …........................


NIP. 19760506 199703 1 005 NIP. 19901127 201501 1 001
NIP : 19901127 201501 1 001
Angka March 2020
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dietetik
dan dietetik
komplikasi
secara bulanan
secara analitik
anak sekolah
di akhir kegiatan
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Angka March 2020
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
UNSUR PENUNJANG :
sebagai sebagai
0 0
JUMLAH 0 0.0000
Keterangan :
MENGETAHUI : …..................., …........................


NIP. 19760506 199703 1 005 NIP. 19901127 201501 1 001
NIP : 19901127 201501 1 001
Angka April 2020
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dietetik
dan dietetik
komplikasi
secara bulanan
secara analitik
anak sekolah
di akhir kegiatan
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Angka April 2020
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
UNSUR PENUNJANG :
sebagai sebagai
0 0
JUMLAH 0 0.0000
Keterangan :
MENGETAHUI : …..................., …........................


NIP. 19760506 199703 1 005 NIP. 19901127 201501 1 001
NIP : 19901127 201501 1 001
Angka May 2020
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dietetik
dan dietetik
komplikasi
secara bulanan
secara analitik
anak sekolah
di akhir kegiatan
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Angka May 2020
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
UNSUR PENUNJANG :
sebagai sebagai
0 0
JUMLAH 0 0.0000
Keterangan :
MENGETAHUI : …..................., …........................


NIP. 19760506 199703 1 005 NIP. 19901127 201501 1 001
NIP : 19901127 201501 1 001
Angka June 2020
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dietetik
dan dietetik
komplikasi
secara bulanan
secara analitik
anak sekolah
di akhir kegiatan
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Angka June 2020
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
UNSUR PENUNJANG :
sebagai sebagai
0 0
JUMLAH 0 0.0000
Keterangan :
MENGETAHUI : …..................., …........................


NIP. 19760506 199703 1 005 NIP. 19901127 201501 1 001
NIP : 19901127 201501 1 001
Angka July 2020
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menganalisis data secara deskriptif dalam rangka menyusun pedoman gizi, makanan dan dietetik laporan 0.0120 Ahli Pertama 6 6 0.072
dietetik
Menganalisis data dalam rangka menyusun kebutuhan gizi, makanan dan dietetik individu orang 0.0050 Ahli Pertama 355 355 1.775
dan dietetik
pemantauan dan penilaian keg. gizi, pembinaan kegiatan perbaikan gizi, makanan dan dietetik pada laporan 0.0130 Ahli Pertama 6 6 0.078
Melakukan pelatihan bagi pengelola institusi pelayanan di bidang gizi, makanan dan dietetik laporan 0.2000 Ahli Pertama 6 6 1.2
Melakukan inventarisasi fisik bahan, materi, pangan, peralatan & sarana pelayanan gizi laporan 0.0120 Ahli Pertama 6 6 0.072
Melakukan pengukuran palpasi di unit atau wilayah kerja setiap orang laporan orang/ laporan 0.0012 Ahli Pertama 355 355 0.426
Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A di unit atau wilayah kerja tahunan laporan 0.0140 Ahli Pertama 10 10 0.14
Mengumpulkan data prevalensi anemi gizi besi (AGB) di unit atau wilayah kerja tahunan laporan 0.0270 Ahli Pertama 10 10 0.27
Melakukan penilaian hasil pengumpulan data prevalensi anemi gizi besi laporan 0.0050 Ahli Pertama 10 10 0.05
Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi laporan 0.0050 Ahli Pertama 6 6 0.03
Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok laporan 0.0160 Ahli Pertama 20 20 0.32
Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa laporan 0.0050 Ahli Pertama 10 10 0.05
Melakukan penilaian diet klien dalam tim kerja pada kunjungan keliling laporan 0.0200 Ahli Pertama 12 12 0.24
komplikasi
orang 0.0270 Ahli Pertama 10 10 0.27
Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi, makanan dan dietetik orang 0.0100 Ahli Pertama 10 10 0.1
secara bulanan
Memantau konsultasi diet khusus, standar khusus meliputi sasaran, macam dan jumlah diet laporan 0.0100 Ahli Pertama 20 20 0.2
Memantau penyuluhan gizi khusus, individu, kelompok meliputi sasaran, macam dan jumlah diet laporan 0.0120 Ahli Pertama 12 12 0.144
secara analitik
anak sekolah
di akhir kegiatan
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Angka July 2020
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
UNSUR PENUNJANG :
sebagai sebagai
tahun 0.3500 Semua Jenjang 1 1 0.35
0 0
JUMLAH 956 8.1260
Keterangan :
MENGETAHUI : …..................., …........................


NIP. 19760506 199703 1 005 NIP. 19901127 201501 1 001
NIP : 19901127 201501 1 001
Angka August 2020
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dietetik
dan dietetik
komplikasi
secara bulanan
secara analitik
anak sekolah
di akhir kegiatan
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Angka August 2020
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
UNSUR PENUNJANG :
sebagai sebagai
0 0
JUMLAH 0 0.0000
Keterangan :
MENGETAHUI : …..................., …........................


NIP. 19760506 199703 1 005 NIP. 19901127 201501 1 001
NIP : 19901127 201501 1 001
Angka September 2020
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dietetik
dan dietetik
komplikasi
secara bulanan
secara analitik
anak sekolah
di akhir kegiatan
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Angka September 2020
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
UNSUR PENUNJANG :
sebagai sebagai
0 0
JUMLAH 0 0.0000
Keterangan :
MENGETAHUI : …..................., …........................


NIP. 19760506 199703 1 005 NIP. 19901127 201501 1 001
NIP : 19901127 201501 1 001
Angka October 2020
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dietetik
dan dietetik
komplikasi
secara bulanan
secara analitik
anak sekolah
di akhir kegiatan
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Angka October 2020
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
UNSUR PENUNJANG :
sebagai sebagai
0 0
JUMLAH 0 0.0000
Keterangan :
MENGETAHUI : …..................., …........................


NIP. 19760506 199703 1 005 NIP. 19901127 201501 1 001
NIP : 19901127 201501 1 001
Angka November 2020
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dietetik
dan dietetik
komplikasi
secara bulanan
secara analitik
anak sekolah
di akhir kegiatan
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Angka November 2020
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
UNSUR PENUNJANG :
sebagai sebagai
0 0
JUMLAH 0 0.0000
Keterangan :
MENGETAHUI : …..................., …........................


NIP. 19760506 199703 1 005 NIP. 19901127 201501 1 001
NIP : 19901127 201501 1 001
Angka December 2020
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dietetik
dan dietetik
komplikasi
secara bulanan
secara analitik
anak sekolah
di akhir kegiatan
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Angka December 2020
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
UNSUR PENUNJANG :
sebagai sebagai
0 0
JUMLAH 0 0.0000
Keterangan :
MENGETAHUI : …..................., …........................


NIP. 19760506 199703 1 005 NIP. 19901127 201501 1 001
LAPORAN SEMESTERAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KEPERAWATAN
NAMA : INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.GzSEMESTER TAHUN : I tahun 2020

NIP : 19901127 201501 1 001 JABATAN : Nutrisionis Ahli Pertama
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Muda, III/a UNIT KERJA : Puskesmas Serawai
Angka
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Satuan Hasil Pelaksana Jum Nilai
Kredit
1 2 3 4 5 12 13
UT
I PELAYANAN KEPERAWATAN : I
Menganalisis data gizi, makanan dan dietetik dan penunjangnya secara deskriptif
1 laporan 0.027 Ahli Pertama 1 0.0270
dalam rangka menyusun rencana lima tahunan
dalam rangka menyusun rencana tahunan
dalam rangka menyusun rencana triwulan
dalam rangka menyusun rencana bulanan
Menganalisis data secara deskriptif dalam rangka menyusun pedoman gizi,
makanan dan dietetik
Menganalisis data secara standar umum dalam rangka menyusun standar gizi,
Menganalisis data dalam rangka menyusun kebutuhan gizi, makanan dan dietetik
7 orang 0.005 Ahli Pertama 355 1.7750
individu
Mengumpulkan data tentang sumberdaya untuk penanggulangan masalah di bidang
gizi, amkanan dan dietetik
Mengumpulkan data gizi, makanan dan dietetik serta penunj. untuk melaks.
koordinasi keg. gizi, pemantauan dan penilaian keg. gizi, pembinaan kegiatan
perbaikan gizi, makanan dan dietetik pada kegiatan kelompok sasaran tertentu,
pencatatan dan pelaporan
Melakukan pelatihan bagi pengelola institusi pelayanan di bidang gizi, makanan dan
dietetik
Melakukan inventarisasi fisik bahan, materi, pangan, peralatan & sarana pelayanan
gizi
12 Melakukan pengukuran palpasi di unit atau wilayah kerja setiap orang laporan orang/ laporan 0.001 Ahli Pertama 355 0.4260
Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A di unit atau wilayah kerja
tahunan
Mengumpulkan data prevalensi anemi gizi besi (AGB) di unit atau wilayah kerja
tahunan
15 Melakukan penilaian hasil pengumpulan data prevalensi anemi gizi besi laporan 0.005 Ahli Pertama 10 0.0500
16 Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi laporan 0.005 Ahli Pertama 6 0.0300
17 Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok laporan 0.016 Ahli Pertama 20 0.3200
18 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa laporan 0.005 Ahli Pertama 10 0.0500
Melakukan pengawasan harian mutu makanan dan PMT meliputi standar porsi,
standar bumbu, standar resep, standar menu, keamanan dan cita rasa
20 Melakukan penilaian diet klien dalam tim kerja pada kunjungan keliling laporan 0.020 Ahli Pertama 12 0.2400
Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi, makanan dan dietetik terhadap
penyakit tanpa komplikasi
22 Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi, makanan dan dietetik orang 0.010 Ahli Pertama 10 0.1000
Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi Vitamin A meliputi

sasaran, perawatan gizi, standar gizi di tingkat desa dan kecamatan secara tahunan
Memantau penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik di RS
atau institusi lain secara bulanan
Memantau konsultasi diet khusus, standar khusus meliputi sasaran, macam dan
jumlah diet
Memantau penyuluhan gizi khusus, individu, kelompok meliputi sasaran, macam dan
jumlah diet
Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gzii terhadap pengukuran TB, BB, umur
pada akhir kegiatan secara analitik
Mengevaluasi hasil kegiatan PMT di desa, kecamatan di tengah dan di akhir
kegiatan pada PMT anak sekolah
Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi meliputi kapsul yodium, kapsul Vitamin
A, pil besi, obat gizi di desa, kecamatan di tengah dan di akhir kegiatan/ tahun
Melakukan evaluasi penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan dan
30 laporan 0.069 Ahli Pertama
dietetik di kecamatan di akhir kegiatan
1 2 3 4 5 12 13
II PENGEMBANGAN PROFESI :
Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik
1 kali 0.050 Semua Jenjang 1 0.0500
serta pengelolaan makanan kepada tenaga medis sebagai klien
Membuat bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik serta manajemen
2 kali 0.050 Semua Jenjang
pengelolaan makanan kepada tenaga kesehatan lain sebagai klien
3 kali 0.050 Semua Jenjang
pengelolaan makanan kepada masyarakat/ institusi sebagai klien
III UNSUR PENUNJANG :

1
sebagai sebagai Peserta
kali 1.000 Semua Jenjang 1 1.0000
Menjadi Anggota aktif organisasi profesi gizi, makanan dan dietetik serta kesehatan terkait
2
tingkat tingkat provinsi/ kabupaten/kota
tahun 0.350 Semua Jenjang
JUMLAH 956 8.7090
MENGETAHUI : ….........., Juli 2020


NIP.19760506 199703 1 005 NIP. 19901127 201501 1 001
LAPORAN SEMESTERAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KEPERAWATAN
NAMA : INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.GzSEMESTER TAHUN : II tahun 2020

NIP : 19901127 201501 1 001 JABATAN : Nutrisionis Ahli Pertama
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Muda, III/a UNIT KERJA : Puskesmas Serawai
Angka
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Satuan Hasil Pelaksana Jum Nilai
Kredit
1 2 3 4 5 12 13
dalam rangka menyusun rencana triwulan
dalam rangka menyusun rencana bulanan
Menganalisis data secara deskriptif dalam rangka menyusun pedoman gizi,
Menganalisis data secara standar umum dalam rangka menyusun standar gizi,
Menganalisis data dalam rangka menyusun kebutuhan gizi, makanan dan dietetik
individu
Mengumpulkan data tentang sumberdaya untuk penanggulangan masalah di bidang
gizi, amkanan dan dietetik
Mengumpulkan data gizi, makanan dan dietetik serta penunj. untuk melaks.
koordinasi keg. gizi, pemantauan dan penilaian keg. gizi, pembinaan kegiatan
perbaikan gizi, makanan dan dietetik pada kegiatan kelompok sasaran tertentu,
pencatatan dan pelaporan
Melakukan pelatihan bagi pengelola institusi pelayanan di bidang gizi, makanan dan
dietetik
Melakukan inventarisasi fisik bahan, materi, pangan, peralatan & sarana pelayanan
gizi
12 Melakukan pengukuran palpasi di unit atau wilayah kerja setiap orang laporan orang/ laporan 0.001 Ahli Pertama 355 0.4260
Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A di unit atau wilayah kerja
tahunan
Mengumpulkan data prevalensi anemi gizi besi (AGB) di unit atau wilayah kerja
tahunan
15 Melakukan penilaian hasil pengumpulan data prevalensi anemi gizi besi laporan 0.005 Ahli Pertama 10 0.0500
16 Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi laporan 0.005 Ahli Pertama 6 0.0300
17 Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok laporan 0.016 Ahli Pertama 20 0.3200
18 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa laporan 0.005 Ahli Pertama 10 0.0500
Melakukan pengawasan harian mutu makanan dan PMT meliputi standar porsi,
standar bumbu, standar resep, standar menu, keamanan dan cita rasa
20 Melakukan penilaian diet klien dalam tim kerja pada kunjungan keliling laporan 0.020 Ahli Pertama 12 0.2400
Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi, makanan dan dietetik terhadap
penyakit tanpa komplikasi
22 Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi, makanan dan dietetik orang 0.010 Ahli Pertama 10 0.1000
Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi Vitamin A meliputi

sasaran, perawatan gizi, standar gizi di tingkat desa dan kecamatan secara tahunan
Memantau penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik di RS
atau institusi lain secara bulanan
Memantau konsultasi diet khusus, standar khusus meliputi sasaran, macam dan
jumlah diet
Memantau penyuluhan gizi khusus, individu, kelompok meliputi sasaran, macam dan
jumlah diet
Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gzii terhadap pengukuran TB, BB, umur
pada akhir kegiatan secara analitik
Mengevaluasi hasil kegiatan PMT di desa, kecamatan di tengah dan di akhir
kegiatan pada PMT anak sekolah
Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi meliputi kapsul yodium, kapsul Vitamin
A, pil besi, obat gizi di desa, kecamatan di tengah dan di akhir kegiatan/ tahun
Melakukan evaluasi penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan dan
dietetik di kecamatan di akhir kegiatan
pengelolaan makanan kepada tenaga kesehatan lain sebagai klien
pengelolaan makanan kepada masyarakat/ institusi sebagai klien
Menjadi Anggota aktif organisasi profesi gizi, makanan dan dietetik serta kesehatan terkait
2
tingkat tingkat provinsi/ kabupaten/kota
tahun 0.350 Semua Jenjang 1 0.3500
JUMLAH 956 8.1260
MENGETAHUI : ….........., Januari 2021


NIP.19760506 199703 1 005 NIP. 19901127 201501 1 001
LAMPIRAN 1.o KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERI KURNIADI, A.Md.Kep, SKM
NIP : 19760506 199703 1 005
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Serawai
Unit Kerja : Puskesmas Serawai
Menyatakan bahwa
Nama : INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz
NIP : 19901127 201501 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Nutrisionis Ahli Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Serawai
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut
Jumlah
Jumlah Keterangan
No Tanggal Satuan Hasil Volume
AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Menganalisis data gizi, makanan dan dietetik dan penunjangnya

1
secara deskriptif dalam rangka menyusun rencana lima tahunan
Jan 2020 s.d. Dec 2020 laporan 1 0.027

2
secara deskriptif dalam rangka menyusun rencana tahunan

3
secara deskriptif dalam rangka menyusun rencana triwulan

4
secara deskriptif dalam rangka menyusun rencana bulanan
Menganalisis data secara deskriptif dalam rangka menyusun

5
pedoman gizi, makanan dan dietetik
Menganalisis data secara standar umum dalam rangka
6
menyusun standar gizi, makanan dan dietetik
Menganalisis data dalam rangka menyusun kebutuhan gizi,
7
makanan dan dietetik individu
Jan 2020 s.d. Dec 2020 orang 710 3.55
Mengumpulkan data tentang sumberdaya untuk penanggulangan
8
masalah di bidang gizi, amkanan dan dietetik
Mengumpulkan data gizi, makanan dan dietetik serta penunj.
untuk melaks. koordinasi keg. gizi, pemantauan dan penilaian
9 keg. gizi, pembinaan kegiatan perbaikan gizi, makanan dan Jan 2020 s.d. Dec 2020 laporan 12 0.156
dietetik pada kegiatan kelompok sasaran tertentu, pencatatan
dan pelaporan
Melakukan pelatihan bagi pengelola institusi pelayanan di bidang
10
gizi, makanan dan dietetik
Melakukan inventarisasi fisik bahan, materi, pangan, peralatan &
11
sarana pelayanan gizi
Melakukan pengukuran palpasi di unit atau wilayah kerja setiap
12
orang laporan
Jan 2020 s.d. Dec 2020 orang/ laporan 710 0.852
Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A di unit
13
atau wilayah kerja tahunan
Mengumpulkan data prevalensi anemi gizi besi (AGB) di unit
14
Melakukan penilaian hasil pengumpulan data prevalensi anemi
15
gizi besi
16 Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi Jan 2020 s.d. Dec 2020 laporan 12 0.06
17 Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok Jan 2020 s.d. Dec 2020 laporan 40 0.64
18 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa Jan 2020 s.d. Dec 2020 laporan 20 0.1
Melakukan pengawasan harian mutu makanan dan PMT meliputi
19 standar porsi, standar bumbu, standar resep, standar menu, Jan 2020 s.d. Dec 2020 laporan 20 0.54
keamanan dan cita rasa
Melakukan penilaian diet klien dalam tim kerja pada kunjungan
20
keliling
Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi, makanan
21
dan dietetik terhadap penyakit tanpa komplikasi
Jan 2020 s.d. Dec 2020 orang 20 0.54
1 2 3 4 5 6 7
Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi, makanan dan
22
dietetik
Jan 2020 s.d. Dec 2020 orang 20 0.2
Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi
23 Vitamin A meliputi sasaran, perawatan gizi, standar gizi di tingkat Jan 2020 s.d. Dec 2020 laporan 40 0.44
desa dan kecamatan secara tahunan
Memantau penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi, makanan
24
dan dietetik di RS atau institusi lain secara bulanan
Memantau konsultasi diet khusus, standar khusus meliputi
25
sasaran, macam dan jumlah diet
Memantau penyuluhan gizi khusus, individu, kelompok meliputi
26
Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gzii terhadap
27
pengukuran TB, BB, umur pada akhir kegiatan secara analitik
Mengevaluasi hasil kegiatan PMT di desa, kecamatan di tengah

28
dan di akhir kegiatan pada PMT anak sekolah
Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi meliputi kapsul

29 yodium, kapsul Vitamin A, pil besi, obat gizi di desa, kecamatan Jan 2020 s.d. Dec 2020 laporan 20 0.74
di tengah dan di akhir kegiatan/ tahun
Melakukan evaluasi penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,
30
makanan dan dietetik di kecamatan di akhir kegiatan
Jan 2020 s.d. Dec 2020
Jan 2020 s.d. Dec 2020
Jan 2020 s.d. Dec 2020
Jan 2020 s.d. Dec 2020
Jan 2020 s.d. Dec 2020
Jan 2020 s.d. Dec 2020
Jan 2020 s.d. Dec 2020
Jan 2020 s.d. Dec 2020
Jan 2020 s.d. Dec 2020
Jan 2020 s.d. Dec 2020
Jan 2020 s.d. Dec 2020
Jan 2020 s.d. Dec 2020
Jan 2020 s.d. Dec 2020
Jan 2020 s.d. Dec 2020

Jan 2020 s.d. Dec 2020
Jan 2020 s.d. Dec 2020
Jan 2020 s.d. Dec 2020
Jan 2020 s.d. Dec 2020
Jan 2020 s.d. Dec 2020

Jan 2020 s.d. Dec 2020
Jan 2020 s.d. Dec 2020
Jan 2020 s.d. Dec 2020
Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis di bidang gizi,

1 makanan dan dietetik serta pengelolaan makanan kepada Jan 2020 s.d. Dec 2020 kali 1 0.05
tenaga medis sebagai klien
Membuat bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik
2 serta manajemen pengelolaan makanan kepada tenaga Jan 2020 s.d. Dec 2020 kali 1 0.05
kesehatan lain sebagai klien
Membuat bimbingan teknis di bidang gizi, makanan dan dietetik
3 serta manajemen pengelolaan makanan kepada masyarakat/ Jan 2020 s.d. Dec 2020 kali 1 0.05
institusi sebagai klien
Jan 2020 s.d. Dec 2020
Jan 2020 s.d. Dec 2020
Mengikuti seminar/ lokakarya/ simposium dalam bidang gizi,

1
makanan dan dietetik/ kesehatan sebagai sebagai Peserta
Jan 2020 s.d. Dec 2020 kali 1 1
Menjadi Anggota aktif organisasi profesi gizi, makanan dan
2 dietetik serta kesehatan terkait tingkat tingkat provinsi/ Jan 2020 s.d. Dec 2020 tahun 1 0.35
kabupaten/kota
Jan 2020 s.d. Dec 2020
JUMLAH …………………….. 1912 16.8350
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
….........., Januari 2021

Atasan Langsung
Kepala Puskesmas Serawai
1 2 3 4 5 6 7
HERI KURNIADI, A.Md.Kep, SKM

NIP.19760506 199703 1 005
LAMPIRAN 1.g KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAFATAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN

KETERANGAN PERORANGAN
2 NIP : 19901127 201501 1 001
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Pontianak, 27 November 1990
8 Jabatan Perawat : Nutrisionis Ahli Pertama
9 Masa Kerja Golongan Lama : 04 Tahun 03 Bulan
Baru : 04 Tahun 11 Bulan
ANGKA KREDIT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA : - 15.4850 15.4850 - 15.4850 15.4850
A. Pengembangan Profesi : - 0.1500 0.1500 - 0.1500 0.1500
1 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat - - - - -

Memberikan pengarahan dan bimbingan teknis di bidang gizi,
2 makanan dan dietetik serta pengelolaan makanan kepada 0.0500 0.0500 - 0.0500
tenaga medis sebagaiteknis
klien di bidang gizi, makanan dan 0.0500
Membuat bimbingan
3 dietetik serta manajemen pengelolaan makanan kepada 0.0500 0.0500 - 0.0500
0.0500
tenaga kesehatan
Membuat lainteknis
bimbingan sebagai klien gizi, makanan dan
di bidang
4 dietetik serta manajemen pengelolaan makanan kepada 0.0500 0.0500 - 0.0500
masyarakat/ institusi sebagai klien 0.0500
B. Pelayanan Keperawatan : - 15.3350 15.3350 - 15.3350 15.3350

Menganalisis data gizi, makanan dan dietetik dan
1 penunjangnya secara deskriptif dalam rangka menyusun 0.0270 0.0270 - 0.0270 0.0270
rencana lima tahunan
rencana tahunan
rencana triwulan
rencana bulanan
Menganalisis data secara deskriptif dalam rangka menyusun
5 0.1440 0.1440 - 0.1440 0.1440
pedoman gizi, makanan dan dietetik
Menganalisis data secara standar umum dalam rangka
6 0.2280 0.2280 - 0.2280 0.2280
menyusun standar gizi, makanan dan dietetik
Menganalisis data dalam rangka menyusun kebutuhan gizi,
7 3.5500 3.5500 - 3.5500 3.5500
makanan dan dietetik individu
Mengumpulkan data tentang sumberdaya untuk
8 0.1680 0.1680 - 0.1680 0.1680
penanggulangandata
Mengumpulkan masalah di bidangdan
gizi, makanan gizi,dietetik
amkanan dan
serta dietetik
penunj.
untuk melaks. koordinasi keg. gizi, pemantauan dan penilaian
9 keg. gizi, pembinaan kegiatan perbaikan gizi, makanan dan 0.1560 0.1560 - 0.1560 0.1560
dietetik pada kegiatan kelompok sasaran tertentu, pencatatan
dan pelaporan
Melakukan pelatihan bagi pengelola institusi pelayanan di
10 2.4000 2.4000 - 2.4000 2.4000
bidang gizi, makanan dan dietetik
Melakukan inventarisasi fisik bahan, materi, pangan, peralatan
11 0.1440 0.1440 - 0.1440 0.1440
& sarana pelayanan gizi
Melakukan pengukuran palpasi di unit atau wilayah kerja
12 0.8520 0.8520 - 0.8520 0.8520
setiap orang laporan
Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A di unit
13 0.2800 0.2800 - 0.2800 0.2800
Mengumpulkan data prevalensi anemi gizi besi (AGB) di unit
14 0.5400 0.5400 - 0.5400 0.5400
Melakukan penilaian hasil pengumpulan data prevalensi
15 0.1000 0.1000 - 0.1000 0.1000
anemi gizi besi
16 Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi 0.0600 0.0600 - 0.0600 0.0600
1 2 3 4 5 6 7 8
17 Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok 0.6400 0.6400 - 0.6400 0.6400
18 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa 0.1000 0.1000 - 0.1000 0.1000
Melakukan pengawasan harian mutu makanan dan PMT
19 meliputi standar porsi, standar bumbu, standar resep, standar 0.5400 0.5400 - 0.5400 0.5400
menu, keamanan dan cita rasa
Melakukan penilaian diet klien dalam tim kerja pada
20 0.4800 0.4800 - 0.4800 0.4800
kunjungan keliling
Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi, makanan
21 0.5400 0.5400 - 0.5400 0.5400
dan dietetik terhadap penyakit tanpa komplikasi
Melakukan rujukan tenaga dalam pelayanan gizi, makanan
22 0.2000 0.2000 - 0.2000 0.2000
dan dietetik
Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi
23 Vitamin A meliputi sasaran, perawatan gizi, standar gizi di 0.4400 0.4400 - 0.4400 0.4400
tingkat desa dan kecamatan secara tahunan
Memantau penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,
24 0.4200 0.4200 - 0.4200 0.4200
makanan dan dietetik di RS atau institusi lain secara bulanan
Memantau konsultasi diet khusus, standar khusus meliputi
25 0.4000 0.4000 - 0.4000 0.4000
Memantau penyuluhan gizi khusus, individu, kelompok
26 0.2880 0.2880 - 0.2880 0.2880
meliputi sasaran, macam dan jumlah diet
Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gzii terhadap
27 0.6800 0.6800 - 0.6800 0.6800
pengukuran TB, BB, umur pada akhir kegiatan secara analitik
Mengevaluasi hasil kegiatan PMT di desa, kecamatan di
28 0.9600 0.9600 - 0.9600 0.9600
tengah dan di akhir kegiatan pada PMT anak sekolah
Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi meliputi kapsul
29 yodium, kapsul Vitamin A, pil besi, obat gizi di desa, 0.7400 0.7400 - 0.7400 0.7400
kecamatan di tengah dan di akhir kegiatan/ tahun
Melakukan evaluasi penggunaan dana kegiatan pelayanan
30 0.0690 0.0690 - 0.0690 0.0690
gizi, makanan dan dietetik di kecamatan di akhir kegiatan
-
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR PENUNJANG : - 1.3500 1.3500 - 1.3500 1.3500

Mengikuti seminar/ lokakarya/ simposium dalam bidang gizi, 1.0000 1.0000
1 Menjadi 1.0000 1.0000
makananAnggota aktif organisasi
dan dietetik/ kesehatan profesi
sebagaigizi, makanan
sebagai dan
Peserta
2 dietetik serta kesehatan terkait tingkat tingkat provinsi/ 0.3500 0.3500 0.3500 0.3500
kabupaten/kota
JUMLAH - 16.8350 16.8350 - 16.8350 16.8350
Lampiran usul/ bahan yang dinilai

1.
2.
3.
….........., Januari 2021

Pejabat Pengusul
HERI KURNIADI, A.Md.Kep, SKM

NIP. 19760506 199703 1 005
Catatan Tim Penilai
………., ……………..
Pejabat Pengusul
NIP.
Catatan Pejabat Penilai
………., ……………..
Pejabat Pengusul
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
Jalan Teluk Menyurai Telp. ( 0565 ) 21941 Fax. ( 0565 ) 22268
S I N T A N G - 78611
LAMPIRAN 1.r : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

PENETAPAN ANGKA KREDIT

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINTANG
NOMOR : 823.3/ /KP.2021
INSTANSI: Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang
I KETERANGAN PERORANGAN
2 Nomor Induk Pegawai : 19901127 201501 1 001
4 Tempat/ Tanggal Lahir : Pontianak, 27 November 1990
8 Jabatan Tenaga Perawat : Nutrisionis Ahli Pertama
9 Masa Kerja Golongan LAMA : 04 Tahun 03 Bulan
BARU : 04 Tahun 11 Bulan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A. Pengembangan Profesi - 0.1500 0.1500
1) Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat - - -
2) Pengembangan Profesi Lainnya - 0.1500 0.1500
B. Pelayanan Keperawatan - 15.3350 15.3350
Jumlah Unsur Utama - 15.4850 15.4850
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat - 1.3500 1.3500
Jumlah Unsur Penunjang - 1.3500 1.3500
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 16.8350 16.8350
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Perawat Ahli Muda
PANGKAT/ GOLONGAN RUANG/ TMT Penata Tkt.I , III/d /01 April 2021
Ditetapkan : Sintang
Pada Tanggal : Januari 2021
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang
ASLI disampaikan dengan hormat kepada:

Kepala BKN/ Kantor Regional BKN di Jakarta
dr. HARYSINTO LINOH, MM
Pembina Utama Muda
Tembusan disampaikan kepada: NIP. 19710722 200012 1 002
1. Saudara INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz NIP. 19901127 201501 1 001
2. Kepala Puskesmas Serawai
3. Sekretariat Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang
4. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab. Sintang di Sintang

2A INDRA SERAWAI AHLI 3A Jan Jun 21

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2A INDRA SERAWAI AHLI 3A Jan Jun 21

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN PEJABAT PENGUSUL DUPAK PEJABAT PENILAI SKP ATASAN PEJABAT PENILAI

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Nama Pegawai : INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

LAMPIRAN 1.r : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

PENETAPAN ANGKA KREDIT

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang

ASLI disampaikan dengan hormat kepada:

JUMLAH TUGAS TAMBAHAN -

No Unsur, Sub-Unsur dan Butir Kegiatan

laporan 0.013 Ahli Pertama 12 PELAYANAN GIZI

drg. RIDWAN TONY H. PANE, MKM INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz

JUMLAH ANGKA KREDIT 9.259 8.709

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Sintang , 30 Juni 2021

drg. RIDWAN TONY H. PANE, MKM

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021

(drg. RIDWAN TONY H. PANE, MKM)

(INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz)

(dr. HARYSINTO LINOH, MM)

MENGETAHUI : …..................., …........................

HERI KURNIADI, A.Md.Kep, SKM INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz

MENGETAHUI : …..................., …........................

HERI KURNIADI, A.Md.Kep, SKM INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz

MENGETAHUI : …..................., …........................

HERI KURNIADI, A.Md.Kep, SKM INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz

MENGETAHUI : …..................., …........................

HERI KURNIADI, A.Md.Kep, SKM INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz

MENGETAHUI : …..................., …........................

HERI KURNIADI, A.Md.Kep, SKM INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz

MENGETAHUI : …..................., …........................

HERI KURNIADI, A.Md.Kep, SKM INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz

MENGETAHUI : …..................., …........................

HERI KURNIADI, A.Md.Kep, SKM INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz

MENGETAHUI : …..................., …........................

HERI KURNIADI, A.Md.Kep, SKM INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz

MENGETAHUI : …..................., …........................

HERI KURNIADI, A.Md.Kep, SKM INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz

MENGETAHUI : …..................., …........................

HERI KURNIADI, A.Md.Kep, SKM INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz

MENGETAHUI : …..................., …........................

HERI KURNIADI, A.Md.Kep, SKM INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz

MENGETAHUI : …..................., …........................

HERI KURNIADI, A.Md.Kep, SKM INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz

NAMA : INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.GzSEMESTER TAHUN : I tahun 2020

17 Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok laporan 0.016 Ahli Pertama 20 0.3200

Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi Vitamin A meliputi

III UNSUR PENUNJANG :

JUMLAH 956 8.7090

MENGETAHUI : ….........., Juli 2020

HERI KURNIADI, A.Md.Kep, SKM INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz

NAMA : INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.GzSEMESTER TAHUN : II tahun 2020

17 Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok laporan 0.016 Ahli Pertama 20 0.3200

Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi Vitamin A meliputi

MENGETAHUI : ….........., Januari 2021

HERI KURNIADI, A.Md.Kep, SKM INDRA DWI SUSANTO, S.Tr.Gz

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut

Menganalisis data gizi, makanan dan dietetik dan penunjangnya

Menganalisis data gizi, makanan dan dietetik dan penunjangnya

Menganalisis data gizi, makanan dan dietetik dan penunjangnya