Pemerintah PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
Dinas/Unit Kerja
Dinas Kesehatan

Program Program Peningkatan Kesehatan Ibu Melahirkan dan Anak

Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Balita

Kode Kegiatan 1.02 . 1.02.01 . 32

Sumber Dana Dana Alokasi Khusus

Tahun Anggaran 2021

No DPA SKPD 1.02. 01. 32. 28. 5. 2

Kode Rekening 5.2.2.11

Uraian Kode Rekening 5.2.2.'11.02

No Surat Pesanan Barang 440-444/ 76.1 /KESGA-GIZI/ X /2020

Tanggal Surat Pesanan Barang 16 Oktober 2020

Tanggal Penawaran 16 Oktober 2020

Nama Toko/CV/Perusahaan Pemilik Warung

Alamat CV Muara Ancalong

Nama Pemilik Toko/CV/Perusahaan Warung Syahranie

Jabatan Pemilik

Tanggal Surat Pembelian Langsung 21 Oktober 2020

Tanggal Pembelian Barang 21 Oktober 2020

Tanggal BAPB 22 Oktober 2020

Tanggal BAPBI 22 Oktober 2020

Bendahara Barang Purwanto

NIP Bendahara Barang 19840827 200901 1 002

Jabatan Bendahara Barang Dinas Kesehatan

Nama Pejabat Pengadaan Andi Didi Afriadi, S.Sos

NIP 19831231 200801 1 026

Nama PPK Adianto Hermawandi, SE. M.Si

NIP PPK 19710510 199102 1 001

Nama PPTK Noriah, SKM

NIP 19751607 200903 2 006

Bendahara Pengeluaran Jumiati Canggong, SE

NIP 19810919 201001 2 003

Tanggal pemeriksaan 22 Oktober 2021

Nama pemeriksa barang

 (ketik dalam huruf besar)

(ketik dalam huruf kecil, awalan kapital)

elahirkan dan Anak

Penulisan dimulai dengan tanda kutip '

Penulisan dimulai dengan tanda kutip '

Penulisan dimulai dengan tanda kutip '

19710510 199102 1 001

19650518 198402 2 001

Andi Didi Afriadi 19831231 200801 1 026

Lily Kadarsih, S.K.M 19721027 199603 2 004

Efrizal, S.Farm, Apt 19830405 201001 1 029

19680113 200701 1 017

 19820808 201101 2 006

19680113 200701 1 017

 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Balita
Tahun Anggaran 2021
Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Sangatta

Sangatta, 16 Oktober 2020

Nomor : 440-444/ 76.1 /KESGA-GIZI/ X /2020 Kepada Yth

Lampiran : Pemilik Warung
Perihal : Pembelian Langsung di
Muara Ancalong

Dalam rangka pengadaan langsung barang/jasa Kegiatan Peningkatan Pelayanan

Kesehatan Balita pada OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur, dengan ini mengharap
kesediaan Saudara untuk mengajukan biaya penawaran Pekerjaan tersebut, dengan perincian
persyaratan/spesifikasi teknis barang/jasa pekerjaan sebagai berikut :

SPESIFIKASI TEKNIS YANG

NO NAMA ITEM PENGELUARAN VOLUME
DITETAPKAN
Air Mineral, Nasi, Lauk Pauk, Sayuran,
1 Nasi Kotak 25 Kotak Sambal, Kerupuk, Buah

2 Sneak 50 Kotak the Kotak, Kue

Selanjutnya biaya pekerjaan tersebut akan dibayarkan kepada Saudara, apabila

barang/jasa diterima dengan baik sesuai pesanan. Pekerjaan diatas dibebankan pada anggaran
OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur tahun anggaran 2021 untuk Kegiatan
Peningkatan Pelayanan Kesehatan Balita dengan kode kegiatan 1.02 . 1.02.01 . 32 kode
rekening 5.2.2.'11.02.

Demikian untuk menjadikan maklum.

Pejabat Pengadaan,

Andi Didi Afriadi, S.Sos

NIP. 19831231 200801 1 026
 Sangatta, 16 Oktober 2020

Kepada Yth
Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Balita
Perihal : Penawaran Harga di
SANGATTA

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor : 440-444/ 76.1 /KESGA-GIZI/ X /2020 Perihal Surat
pemesanan pada Pemilik Warung berupa pengadaan barang/jasa untuk keperluan OPD Dinas Kesehatan.

Bersama ini kami mengajukan penawaran harga dengan rincian sebagai berikut:

Jumlah
No Jenis Barang Satuan Harga Satuan Jumlah
Barang

1 Nasi Kotak 25 Kotak Rp 30,000 Rp 750,000

2 Sneak 50 Kotak Rp 15,000 Rp 750,000

Jumlah Rp 1,500,000
Total Rp 1,500,000
Terbilang : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Harga sudah termasuk pajak.

Demikian surat penawaran ini, atas persetujuannya diucapkan terima kasih

Pemilik Warung

Warung Syahranie
Pemilik
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Balita
Tahun Anggaran 2021
Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Sangatta

SURAT PEMBELIAN LANGSUNG

Program : Program Peningkatan Kesehatan Ibu Melahirkan dan Anak

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Balita
Rekening : 5.2.2.11
Uraian Rekening : 5.2.2.'11.02
Tanggal Pengeluaran : 21 Oktober 2020

Jumlah
No Jenis Barang Satuan Harga Satuan Jumlah
Barang
1 Nasi Kotak 25 Kotak Rp 30,000 Rp 750,000

2 Sneak 50 Kotak Rp 15,000 Rp 750,000

Jumlah Rp 1,500,000

Total Rp 1,500,000
Terbilang : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
Harga sudah termasuk pajak.

Sangatta, 21 Oktober 2020

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Adianto Hermawandi, SE. M.Si Noriah, SKM

NIP. 19710510 199102 1 001 NIP.19751607 200903 2 006
Err:520
 LAMPIRAN FORM RINCIAN PEMBELIAN LANGSUNG

Program : Program Peningkatan Kesehatan Ibu Melahirkan dan Anak

Nomor Kegiatan : 1.02 . 1.02.01 . 32
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Balita
Nomor DPA/DPPA : 1.02. 01. 32. 28. 5. 2
Kode Rekening : 5.2.2.11
Uraian Kode Rekening : 5.2.2.'11.02
Tanggal : 21 Oktober 2020
Nomor Pengajuan Panjar : 0

NO NAMA ITEM PENGELUARAN SPESIFIKASI TEKNIS YANG DITETAPKAN

1 Nasi Kotak
Air Mineral, Nasi, Lauk Pauk, Sayuran, Sambal, Kerupuk, Buah

2 Sneak the Kotak, Kue

Mengetahui,

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

Adianto Hermawandi, SE. M.Si Noriah, SKM

NIP. 19710510 199102 1 001 NIP.19751607 200903 2 006
 PEMERIKSAAN TERHADAP SPESIFIKASI TEKNIS

TANGGAL NOMOR NOTA KESIMPULAN (Sesuai/tidak

NO NAMA ITEM PENGELUARAN SPESIFIKASI BARANG YANG TELAH DIBELI
PEMBELIAN PEMBELIAN sesuai)

1 Nasi Kotak 21 Oktober 2020 Air Mineral, Nasi, Lauk Pauk, Sayuran, Sambal, Sesuai
Kerupuk, Buah

2 Sneak the Kotak, Kue

Sangatta, 22 Oktober 2021

Pemeriksa Barang,
0 …………………………………………
NIP.
 BUKU INVENTARIS
SKPD : DINAS KESEHATAN
KABUPATEN / KOTA : KUTAI TIMUR
PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR

NOMOR SPESIFIKASI BARANG Jumlah

No Sertifikat Asal / Cara Keadaan

Tahun Ukuran Barang /
No Pabrik Bahan Perolehan Satuan Barang
No Kode Barang Register Nama / Jenis Barang Merk/Type Perolehan Konstruksi (P,S,D) Barang Harga Keterangan
No. Chasis Barang (B/KB/RB)
No. Mesin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Program
Air Mineral, Nasi,
Peningkatan
Lauk Pauk, Sayuran,
1 Nasi Kotak Kesehatan Ibu 2021 Kotak B 25 750,000
Sambal, Kerupuk,
Melahirkan dan Buah
Anak

Peningkatan
2 Sneak Pelayanan 2020 the Kotak, Kue Kotak B 50 750,000
Kesehatan Balita
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Telp (0549) 24199 Fax. (0549) 23380
SANGATTA

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor :440-444/ 76.1 /KESGA-GIZI/X/2020

Pada Hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Dua bulan Oktober tahun dua ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Noriah, SKM
NIP : 19751607 200903 2 006
Jabatan : PPTK Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Balita
Alamat : Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Sangatta

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK PERTAMA

Nama : Warung Syahranie

Jabatan : Pemilik Warung
Alamat : Muara Ancalong

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA telah menerima barang dari pihak KEDUA dengan rincian barang sesuai surat
pesanan barang :
Nomor : 440-444/ 76.1 /KESGA-GIZI/ X /2020
Tanggal : 22 Oktober 2020

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Nasi Kotak 25
2 Sneak 50

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat daslam rangkap 2 (dua), atas kerja samanya
diucapkan terima kasih.
Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Noriah, SKM Warung Syahranie

NIP.19751607 200903 2 006 Pemilik Warung

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

Adianto Hermawandi, SE. M.Si

NIP. 19710510 199102 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Telp (0549) 24199 Fax. (0549) 23380
SANGATTA

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG INVENTARIS

Nomor :440-444/ 76.1 /KESGA-GIZI/X/2020

Pada Hari ini Jum'at tanggal Empat bulan September tahun dua ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Noriah, SKM
NIP : 19751607 200903 2 006
Jabatan : PPTK Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Balita
Alamat : Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Sangatta

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK PERTAMA

Nama : Purwanto
Jabatan : Bendahara Barang Dinas Kesehatan
Alamat : Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Sangatta

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA telah menyerahkan barang ke pada pihak KEDUA sebagai pencatatan aset
dengan rincian barang sebagai berikut :

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Nasi Kotak 25

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat daslam rangkap 2 (dua), atas kerja samanya
diucapkan terima kasih.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Noriah, SKM Purwanto

NIP.19751607 200903 2 006 NIP. 19840827 200901 1 002

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

Adianto Hermawandi, SE. M.Si

NIP. 19710510 199102 1 001
 Tahun Anggaran : 2021
UNTUK DINAS Nomor BKU :
Lembar ke : Kode Rekening : ………………………….

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur

Jumlah Uang : Rp 1,500,000

Terbilang : // Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah //

Untuk Pembayaran : Dibayarkan Belanja Makan Minum Dalam Rangka Pertemuan Supervisi Fasilitatif
Program KIA di Puskesmas Muara Ancalong Tahun 2020, No. SPB : 440-444/ 76.1
/KESGA-GIZI/ X /2020, Kepada : Warung Syahranie (nota dan kwitansi terlampir)

Sangatta, Tgl 2020

Tanda Tangan Terima

Warung Syahranie

Setuju dan Lunas dibayar tgl :

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Bendahara Pengeluaran

Adianto Hermawandi, SE. M.Si Jumiati Canggong, SE

NIP.19710510 199102 1 001 NIP.19810919 201001 2 003

Barang / pekerjaan tersebut telah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab.

……………………………………………