No

Nominal Untuk Pembayaran/Kegiatan Tujuan

Kuitansi
1 Rp50,000 Advokasi,Pemberdayaan, Kemitraan, PeniDesa Kalimo'ok

2 Rp50,000 Advokasi,Pemberdayaan, Kemitraan, PeniDesa Kalimo'ok

3 Rp0 Advokasi,Pemberdayaan, Kemitraan, PeniDesa Kalimo'ok

4 Rp0 Advokasi,Pemberdayaan, Kemitraan, PeniDesa Kalimo'ok

5 Rp0 Advokasi,Pemberdayaan, Kemitraan, PeniDesa Kalimo'ok

Kode Rekening

1.02.05.2.01.01.5.1.02.04.01.0003
Pengguna Anggaran
AGUS MULYONO, MCH 19630801 198603 1 019
PPTK
drg. Ellya Fardasah, M.Kes 19770602 200501 2 010
No Surat Perintah Tugas/SPPD/LPD
05.26/01.0/000001/1.02.2.14.0.00.01.0000/M/1/2022
Bendahara Pengeluaran
WAHID AULIYA AKBAR, SE 19780904 201001 1 001
Wahid Auliya Akbar, SE

#NAME?
 Total Dikeluarkan/Tanggal
Tanggal Yang Menerima
Hari Penerima
01 Agustus 2022 1 CAHYUNI ARINI 01 Agustus 2022
0
01 Agustus 2022 1 YULIANINGSIH 01 Agustus 2022
0
01 Agustus 2022 1 0 01 Agustus 2022
0
01 Agustus 2022 1 0 01 Agustus 2022
0
01 Agustus 2022 1 0 01 Agustus 2022
0

Biru Yang diisi

Surat Perintah Tugas
Dasar

Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan

CAHYUNI ARINI Perawat Ponkesdes
YULIANINGSIH Kader Kopipu

Kegiatan Tujuan/Ke Tanggal Berangkat Tanggal Kembali

Advokasi,Pemberdayaan,
Kemitraan, Peningkatan Peran
serta Masyarakat dan Lintas
Desa Kalimo'ok 01 Agustus 2022 01 Agustus 2022
Sektor Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota (Kunjungan
Konseling Kesehatan )

Dikeluarkan
01 Agustus 2022

Pengikut
YULIANINGSIH 0 0 Kader Kopipu
0 0 0 0

Lokasi
Kepala Sat Ker Tujuan
Tujuan/Berangkat/Dari
Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk
dan Keluarga Berencana
Kabupaten Sumenep
 Nominal
Rp 50,000 Yuli Ernawat19660730 1III b
Rp 50,000 Yuli Mahen 19860707 2III a

Total Hari

1
Kwitansi No. 1

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana

Sudah Terima dari :
Kabupaten Sumenep

Jumlah uang : =====Lima Puluh Ribu Rupiah =====

Biaya perjalanan dinas dalam daerah kegiatan Advokasi,Pemberdayaan, Kemitraan,

Untuk Pembayaran : Peningkatan Peran serta Masyarakat dan Lintas Sektor Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
(Kunjungan Konseling Kesehatan )
Ke Desa Kalimo'ok pada tanggal 01 Agustus 2022
dengan surat tugas, SPPD dan laporan terlampir
Kode rekening 1.02.05.2.01.01.5.1.02.04.01.0003
Tahun anggaran 2022

Jumlah : Rp50,000

Lunas dibayar, Sumenep, 01 Agustus 2022

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

WAHID AULIYA AKBAR, SE CAHYUNI ARINI

NIP. 19780904 201001 1 001 NIP.
Kwitansi No. 2

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Sumenep

Jumlah uang : =====Lima Puluh Ribu Rupiah =====

Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam daerah kegiatan Advokasi,Pemberdayaan,

Kemitraan, Peningkatan Peran serta Masyarakat dan Lintas Sektor
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota (Kunjungan Konseling Kesehatan )
Ke Desa Kalimo'ok pada tanggal 01 Agustus 2022
dengan surat tugas, SPPD dan laporan terlampir
Kode rekening 1.02.05.2.01.01.5.1.02.04.01.0003
Tahun anggaran 2022

Jumlah : Rp50,000

Lunas dibayar, Sumenep, 01 Agustus 2022

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

WAHID AULIYA AKBAR, SE YULIANINGSIH

NIP. 19780904 201001 1 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Jl. Dr. CIPTO. NOMER 33 TELP ( 0328) 662122 - 669964
SUMENEP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS ( REALISASI )

Lampiran SPD Nomor : 05.26/01.0/000001/1.02.2.14.0.00.01.0000/M/1/2022
Tanggal : 01 Agustus 2022
Jumlah
NO. Perincian Biaya Keterangan
( Rp)
1 Uang Harian 50,000.00 1 hari

50,000.00

Telah dibayar/menerima * Sejumlah Sumenep, 01 Agustus 2022

Rp 50,000 Telah menerima /membayar * Jumlah uang sebesar
50,000
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

WAHID AULIYA AKBAR, SE CAHYUNI ARINI

NIP. 19780904 201001 1 001 NIP. 0

PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp. 1,050,000
Yang telah dibayar semula Rp.
Sisa kurang/lebih Rp. 1,050,000

Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN

AGUS MULYONO, MCH

NIP. 19630801 198603 1 019
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
Jl. Dr. CIPTO. NOMER 33 TELP ( 0328) 662122 - 669964
SUMENEP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS ( REALISASI )

Lampiran SPD Nomor : 05.26/01.0/000001/1.02.2.14.0.00.01.0000/M/1/2022
Tanggal : 01 Agustus 2022
Jumlah
NO. Perincian Biaya Keterangan
( Rp)
1 Uang Harian 50,000.00 1 hari

50,000.00

Telah dibayar/menerima * Sejumlah Sumenep, 01 Agustus 2022

Rp 50,000 Telah menerima /membayar * Jumlah uang sebesar
50,000
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

WAHID AULIYA AKBAR, SE YULIANINGSIH

NIP. 19780904 201001 1 001 NIP. 0

PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp. 1,050,000
Yang telah dibayar semula Rp.
Sisa kurang/lebih Rp. 1,050,000

Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN

AGUS MULYONO, MCH

NIP. 19630801 198603 1 019
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan dr. Cipto Nomor : 33 Telepon (0328) 662122
SUMENEP

Nomor : 05.26/01.0/000001/1.02.2.14.0.00.01.0000/M/1/2022
Lembar ke :

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomer : …………………

1. Pejabat berwenang yang mengeluarkan SPD PENGGUNA ANGGARAN

2. Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas :

NAMA : CAHYUNI ARINI
NIP : 0

3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai

yang diperihtahkan :
a. Pangkat / Golongan ruang : 0
b. Jabatan / Instansi : Perawat Ponkesdes

Advokasi,Pemberdayaan, Kemitraan, Peningkatan Peran serta

4. Maksud perjalanan dinas Masyarakat dan Lintas Sektor Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
(Kunjungan Konseling Kesehatan )

5. Alat angkutan Kendaraan umum

Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana

6 a. Tempat Berangkat a.
Kabupaten Sumenep
b. Tempat tujuan b. Desa Kalimo'ok

7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 01 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali c. 01 Agustus 2022

8 Pengikut : Nama Pangkat / Golongan Jabatan / Instansi

1 YULIANINGSIH 0 Kader Kopipu
2 0 0

9. Pembebanan Anggaran
Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
a. SKPD a.
Kabupaten Sumenep
b. Kode Rekening b. 1.02.05.2.01.01.5.1.02.04.01.0003

Ketengan Lain - lain

Dikeluarkan di : Sumenep
Pada tanggal : 01 Agustus 2022
PENGGUNA ANGGARAN

AGUS MULYONO, MCH

NIP. 19630801 198603 1 019
 I. Berangkat dari :
Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Sumenep
(Tempat berangkat kedudukan)

Ke : Desa Kalimo'ok
Pada tanggal : 01 Agustus 2022

PENGGUNA ANGGARAN

AGUS MULYONO, MCH

NIP.19630801 198603 1 019

Tiba di : Berangkat dari

I. Desa Kalimo'ok Desa Kalimo'ok
Pada tanggal : 01 Agustus 2022 Ke : Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Sumenep

Pada Tanggal 01 Agustus 2022

…………….. ……………..

................................................. .................................................
Nip Nip.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

AGUS MULYONO, MCH AGUS MULYONO, MCH

NIP. 19630801 198603 1 019 NIP. 19630801 198603 1 019

: Dinas Kesehatan, Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

IV. Tiba di
Pengendalian Penduduk dan tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Keluarga Berencana kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
Kabupaten Sumenep singkatnya
(Pada
tempat
tanggal : 01 Agustus 2022

PENGGUNA ANGGARAN PENGGUNA ANGGARAN

AGUS MULYONO, MCH AGUS MULYONO, MCH

NIP.19630801 198603 1 019 NIP.19630801 198603 1 019
V.
VI.
Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba , serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan , kelalaian dan kealpaannya
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : SPT Nomer : 094/ 777 / 435.102.4/2022

DPA Dinas Kesehatan Kab. Sumenep Nomor 1.02.05.2.01.01.5.1.02.04.01.0003

Melakukan Perjalanan Dinas dalam rangka Advokasi,Pemberdayaan, Kemitraan, Peningkatan Peran serta Masyarakat
2. Maksud dan Tujuan :
dan Lintas Sektor Tingkat Daerah Kabupaten/Kota (Kunjungan Konseling Kesehatan )

3. Waktu pelaksanaan : 01 Agustus 2022

4. Nama Petugas : 1. CAHYUNI ARINI
: 2. YULIANINGSIH

Daerah Tujuan/Instansi
5. : Desa Kalimo'ok
yang di kunjungi
6. Masalah/Temuan : 1. Melakukan pemilihan 10 kader pendampingan pencegahan stunting yang akan mendampingi 10 ibu hamil KEK

Melakukan advokasi kepada 10 kader pendampingan pencegahan stunting pada ibu hamil tentang pentingnya
2.
nutrisi, sanitasi lingkungan yang bersih serta menjaga kesehatan mental ibu hamil
Melibatkan Kepala Desa, Pokja IV PKK Desa serta kader posyandu dalam mendukung perbaikan gizi pada ibu
3.
hamil KEK

Anak Balita Stunting disebabkan kurangnya asupan nutrisi karena rendahnya faktor ekonomi dan pendidikan serta
4.
pengetahuan orang tua

5. Petugas gizi dan bidan desa ikut mendampingi pendampingan pencegahan stuntingbagi ibu hamil KEK

Sumenep, 01 Agustus 2022

Yang Melaporkan

1. CAHYUNI ARINI 1. ………….

2. YULIANINGSIH 2. ………….
0 0 3. ………….

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumenep

AGUS MULYONO, MCH

NIP. 19630801 198603 1 019