BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala Puskesmas : dr. Susy. L. Doloksaribu

Bendahara Dana Kapitasi JKN : DORCYE RATULOHAIN

NO. BU
NO TANGGAL URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
KTI

1 2 3 4 5 6 7
Rp. 52.207.
Sisa Saldo Tahun
1 01 – 01 - 2022 0 0
2021

Dana JKN Bulan Rp. 24.370.307

2. 17 – 01 - 2022 Rp. 24.318.100 0
Januari

Mengesahkan, Bendahara Dana Kapitasi JKN

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu Dorcye Ratulohain

NIP : 19670812 200212 2 002 NIP : 19861104 201001 2 013
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA PUSKESMAS HALONG

DINAS KESEHATAN KOTA AMBON

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Januari
2022 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG

No PENCAPAIAN ANGGARAN REALISASI Rp
Rp Rp
Sisa Saldo tahun 2021 52.207 0 0

Pendapatan Bulan Januari 24.318.100

0 0

Total 24.370.307 0 0

Laporan realisasi yang disampaikan telah selesai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh ketetapan dokumen yang sah
sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 31 Januari 2022

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu

NIP : 19670812 200212 2 002
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala Puskesmas : dr. Susy Doloksaribu

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Dorcye Ratulohain

NO. BU
NO TANGGAL URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
KTI

1 2 3 4 5 6 7

Sisa Saldo Bulan

1 01 – 02 - 2022 0 0 Rp. 24.370.307
Lalu

24 – 02 – 2022 Dana JKN Bulan

2. Rp. 24.741.600 0 Rp. 49.111.907
Februari

Pencairan Dana
3. 24 – 02 - 2022 JKN bulan Jan s/d 0 Rp. 43.988.805 Rp. 5.123.102
Februari 2022

Mengesahkan, Bendahara Dana Kapitasi JKN

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy Doloksaribu Dorcye Ratulohain

NIP : 196708122002122002 NIP : 198611042010012013
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA PUSKESMAS HALONG

DINAS KESEHATAN KOTA AMBON

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Februari
sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG

No PENCAPAIAN ANGGARAN REALISASI Rp
Rp Rp
Sisa Saldo Bulan Lalu 24. 370.307 0 0
Dana JKN Bulan Februari 24.741.600

Belanja Bulan Januari 2022

Jasa Pelayanan 15.806.765
Obat 0
Alat Kesehatan 0
Bahan Habis Pakai 0
Operasional Pelayanan Kes 5.600.000

Belanja Bulan Februari 2022

Jasa Pelayanan 16.082.040
Obat 0
Alat Kesehatan 900.000
Bahan Habis Pakai 0
Operasional Pelayanan Kes 5.600.000

Total 49.111.907 43.988.805 5.123.102

Laporan realisasi yang disampaikan telah selesai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh ketetapan dokumen yang sah
sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 28 Februari 2022

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L Doloksaribu

NIP : 196708122002122002
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 01 /Pusk-H/I/2022

Nama FKTP : Puskesmas Halong

Kode Puskesmas : P8171040203
No/Tanggal DPA-SKPD :
Kegiatan : Dana Kapitasi BPJS Puskesmas Halong
Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Susy L. Doloksaribu

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Februari tahun
anggaran 2022 dengan rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

Rp. 24.318.100 5.2.2.05.01 Rp. 31.888.805

1.02.01.4.1.01.01
Rp. 24.741.600,, 5.2.3.34.01 Rp. 900.000

5.2.2.05.01 Rp. 11.200.000

Jumlah Pendapatan Rp. 49.111.907 Jumlah Belanja Rp. 43.988.805

Bukti-Bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ambon, 28 Februari 2022

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy L. Doloksaribu

NIP : 196708122002122002
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala Puskesmas : dr. Susy. L. Doloksaribu

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Dorcye Ratulohain. AMd. Kep

NO. BU
NO TANGGAL URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
KTI

1 2 3 4 5 6 7

Sisa Saldo Bulan

1 01 – 04 – 2021 0 0 Rp. 21.429.759
Lalu

Dana JKN bulan

2. 15 – 04 - 2021 Rp. 27.047.100 Rp. 48.476.859
April

Mengesahkan, Bendahara Dana Kapitasi JKN

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susi. L. Doloksaribu Dorcye Ratulohain. AMd. Kep

NIP : 19670812 200212 2 002 NIP : 19861104 201001 2 013
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA PUSKESMAS HALONG

DINAS KESEHATAN KOTA AMBON

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan April
sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG

No PENCAPAIAN ANGGARAN REALISASI Rp
Rp Rp
Sisa Saldo Bulan Lalu 21.429.759 0

Pendapatan Bulan April 27.047.100

Total 48.476.859 0

Laporan realisasi yang disampaikan telah selesai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh ketetapan dokumen yang sah
sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 30 April 2021

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susi. L. Doloksaribu

NIP : 19670812 200212 2 002
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 03 /Pusk-H/V/2021

Nama FKTP : Puskesmas Halong

Kode Puskesmas : 8171040203
No/Tanggal DPA-SKPD :
Kegiatan : Dana Kapitasi BPJS Puskesmas Halong
Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Susy. L. Doloksaribu

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Mey Tahun
Anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

Rp. 48.476.859

1.02.01.4.1.01.01 Rp. 27.261.100 5.2.2.05.01 Rp. 29.310.144

Jumlah Pendapatan Rp. 75.737.959 Jumlah Belanja Rp. 29.310.144

Bukti-Bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ambon, 31 Mey 2021

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu

NIP : 19670812 200212 2 002
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala Puskesmas : dr. Susy. L. Doloksaribu

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Dorcye. Ratulohain, AMd. Kep

NO. BU
NO TANGGAL URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
KTI

1 2 3 4 5 6 7

Sisa Saldo Bulan

1 01 – 05 - 2021 0 0 Rp48.476.859
Lalu

Dana JKN Bulan

2. 17 – 05 - 2021 Rp. 27.261.100 0 Rp. 75.737.959
Mei
Pencairan Dana
JKN Bulan Mei
3 10 – 05 - 2021 Rp. 29.310.144 Rp. 46.427.815
Tahun 2021

Mengesahkan, Bendahara Dana Kapitasi JKN

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu Dorcye Ratulohain. AMd. Kep

NIP : 19670812 200212 2 002 NIP : 19861104 201001 2 013

 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA PUSKESMAS HALONG

DINAS KESEHATAN KOTA AMBON

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan
sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG

No PENCAPAIAN ANGGARAN REALISASI Rp
Rp Rp
Sisa Saldo Bulan Lalu 48.476.859 0 0

Pendapatan Bulan Mey 2021 27.261.100

Belanja Bulan Mey 2021 0 0

Jasa Pelayanan 17.310.144

Obat 0
Alkes 0
Bahan Habis Pakai 0
Operasional 12.000.000

Total 75.737.959 29.310.144 46.427.815

Laporan realisasi yang disampaikan telah selesai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh ketetapan dokumen yang sah
sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 31 Mey 2021

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu

NIP : 19670812 200212 2 002
 BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala Puskesmas : dr. Senda Wattimena

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Dorcye Ratulohain

NO. BU
NO TANGGAL URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
KTI

1 2 3 4 5 6 7

01 – 06 – 2021 Sisa Saldo Bulan

1 0 0 Rp. 46.427.815
Lalu
Dana JKN Bulan
2. 15 – 06 - 2021 Juni Rp. 22.500.100 0 Rp. 68.927.915

Pencairan dana JKN

3 22 – 06 - 2021 bulan may-Juny Rp. 46.615.168 Rp. 22.312.747

Mengesahkan, Bendahara Dana Kapitasi JKN

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu Dorcye. Ratulohain

NIP:19670812 200212 2 002 NIP : 19861104 201001 2 013
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA PUSKESMAS HALONG

DINAS KESEHATAN KOTA AMBON

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Juni 2021
sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG

No PENCAPAIAN ANGGARAN REALISASI Rp
Rp Rp
Sisa Saldo Bulan Lalu 46.427.815 0 0
Dana JKN Bulan Juni 22.500.100

Belanja Bulan Mey 2021

Jasa Pelayanan 17.447.104
Obat 0
Alat Kesehatan 881.000
Bahan Habis Pakai 0
Operasional Pelayanan Kes 2.600.000

Belanja Bulan Juni 2021

Jasa Pelayanan 14.400.064
Obat 0
Alat Kesehatan 510.000
Bahan Habis Pakai 2.532.000
Operasional Pelayanan Kes 8.245.000
Rp. 68.927.815 46.615.168

Laporan realisasi yang disampaikan telah selesai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh ketetapan dokumen yang sah
sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 30 Juni 2021

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu

NIP:19670812 200212 2 002
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 03 /Pusk-H/VI/2021

Nama FKTP : Puskesmas Halong

Kode Puskesmas : 8171040203
No/Tanggal DPA-SKPD :
Kegiatan : Dana Kapitasi BPJS Puskesmas Halong
Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Susy. L. Doloksaribu

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Juni Tahun
Anggaran 2021 dengan rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

Rp. 46.427.815
5.2.2.05.01 Rp. 31.847.168
1.02.01.4.1.01.01 Rp. 22.500.100
5.2.2.02.07 Rp. 2.532.000

5.2.3.34.01 Rp. 1.391.000

5.2.2.05.01 Rp. 10.845.000

Jumlah Pendapatan Rp. 68.927.915 Jumlah Belanja Rp. 46.615.168

Bukti-Bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ambon, 30 Juni 2021

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu

NIP:19670812 200212 2 002

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

 PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala Puskesmas : dr. Susy. L. Doloksaribu

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Dorcye Ratulohain

NO. BU
NO TANGGAL URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
KTI

1 2 3 4 5 6 7

01 – 07 – 2021 Sisa Saldo Bulan

1 0 0 Rp. 22.312.747
Lalu
Dana JKN Bulan
2. 15 – 07 - 2021 Juni Rp. 22.525.100 0 Rp. 44.837.847

Pencairan dana JKN

3 28 – 07 - 2021 bullan July Rp. 17.416.064 Rp. 27.421.783

Mengesahkan, Bendahara Dana Kapitasi JKN

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu Dorcye. Ratulohain

NIP:19670812 200212 2 002 NIP : 19861104 201001 2 013
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA PUSKESMAS HALONG

DINAS KESEHATAN KOTA AMBON

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Juli 2021
sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG

No PENCAPAIAN ANGGARAN REALISASI Rp
Rp Rp
Sisa Saldo Bulan Lalu Rp. 22.312.747 0 0
Dana JKN Bulan Juli Rp. 22.525.100

Belanja Bulan Juli 2021

Jasa Pelayanan Rp. 14.416.064
Obat 0
Alat Kesehatan 0
Bahan Habis Pakai 0
Operasional Pelayanan Kes Rp. 3.000.000
Rp. 44.837.847 Rp. 17.416. 064 Rp. 27.421.783

Laporan realisasi yang disampaikan telah selesai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh ketetapan dokumen yang sah
sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 30 Juli 2021

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu

NIP:19670812 200212 2 002

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

 Nomor : 04 /Pusk-H/VII/2021

Nama FKTP : Puskesmas Halong

Kode Puskesmas : 8171040203
No/Tanggal DPA-SKPD :
Kegiatan : Dana Kapitasi BPJS Puskesmas Halong
Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Susy. L. Doloksaribu

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Juli Tahun
Anggaran 2021 dengan rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

Rp. 22.525.100
5.2.2.05.01 Rp. 14.416.064
1.02.01.4.1.01.01 Rp. 22.525.100

5.2.2.05.01 Rp. 3.000.000

Jumlah Pendapatan Rp. 44.837.847 Jumlah Belanja Rp. 17.416.064

Bukti-Bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ambon, 30 Juli 2021

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu

NIP:19670812 200212 2 002

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

 PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala Puskesmas : dr. Susy. L. Doloksaribu

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Dorcye Ratulohain

NO. BU
NO TANGGAL URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
KTI

1 2 3 4 5 6 7

01 – 08 – 2021 Sisa Saldo Bulan

1 0 0 Rp. 27.421.783
Lalu
Dana JKN Bulan
2. 16 – 08 - 2021 Agustus Rp. 27.099.100 0 Rp. 54.520.883

Pencairan dana JKN

3 24 – 08 - 2021 bulan Agustus Rp. 21.503.424 Rp. 33.017.459

Mengesahkan, Bendahara Dana Kapitasi JKN

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu Dorcye. Ratulohain

NIP:19670812 200212 2 002 NIP : 19861104 201001 2 013

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA PUSKESMAS HALONG

 DINAS KESEHATAN KOTA AMBON

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Agustus
2021 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG

No PENCAPAIAN ANGGARAN REALISASI Rp
Rp Rp
Sisa Saldo Bulan Lalu Rp. 27.421.783 0 0
Dana JKN Bulan Agustus Rp. 27.099.100

Belanja Bulan Agustus 2021

Jasa Pelayanan Rp. 17.343.424
Obat 0
Alat Kesehatan 700.000
Bahan Habis Pakai 860.000
Operasional Pelayanan Kes Rp. 2.600.000
Rp. 54.520.883 Rp. 21.503.424 Rp. 33.017.459

Laporan realisasi yang disampaikan telah selesai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh ketetapan dokumen yang sah
sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 31 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu

NIP:19670812 200212 2 002

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 05 /Pusk-H/VIII/2021
Nama FKTP : Puskesmas Halong
Kode Puskesmas : 8171040203
No/Tanggal DPA-SKPD :
Kegiatan : Dana Kapitasi BPJS Puskesmas Halong
Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Susy. L. Doloksaribu

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Agustus Tahun
Anggaran 2021 dengan rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

Rp. 27.421.783 5.2.2.05.01 Rp. 17.343.424

1.02.01.4.1.01.01 5.2.3.34.01 Rp. 700.000
5.2.2.02.07 Rp. 860.000
Rp. 27.099.100 5.2.2.05.01 Rp. 2.600.000

Jumlah Pendapatan Rp. 54.520.883 Jumlah Belanja Rp. 21.503.424

Bukti-Bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ambon, 30 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu

NIP:19670812 200212 2 002

III
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala Puskesmas : dr. Susy. L. Doloksaribu

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Dorcye Ratulohain

NO. BU
NO TANGGAL URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
KTI

1 2 3 4 5 6 7

01 – 09 – 2021 Sisa Saldo Bulan

1 0 0 Rp. 33.017.459
Lalu
Dana JKN Bulan
2. 15 – 09 - 2021 September Rp. 27.153.100 0 Rp. 60.170.559

Pencairan dana JKN

3 24 – 08 - 2021 bulan September Rp. 45.124.684 Rp. 15.045.875

Mengesahkan, Bendahara Dana Kapitasi JKN

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu Dorcye. Ratulohain

NIP:19670812 200212 2 002 NIP : 19861104 201001 2 013

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA PUSKESMAS HALONG

DINAS KESEHATAN KOTA AMBON

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan September
2021 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG

No PENCAPAIAN ANGGARAN REALISASI Rp
Rp Rp
Sisa Saldo Bulan Lalu Rp. 33.017.459 0 0
Dana JKN Bulan September Rp. 27.153.100

Belanja Bulan September 2021

Jasa Pelayanan Rp. 17.377.984
Obat 6.403.700
Alat Kesehatan 8.961.000
Bahan Habis Pakai 1.782.000
Operasional Pelayanan Kes Rp. 10.600.000
Rp. 60.170.559 Rp. 45.124.684 Rp. 15.045.875

Laporan realisasi yang disampaikan telah selesai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh ketetapan dokumen yang sah
sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 30 September 2021

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu

NIP:19670812 200212 2 002

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 06 /Pusk-H/IX/2021
Nama FKTP : Puskesmas Halong
Kode Puskesmas : 8171040203
No/Tanggal DPA-SKPD :
Kegiatan : Dana Kapitasi BPJS Puskesmas Halong
Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Susy. L. Doloksaribu

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan September
Tahun Anggaran 2021 dengan rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

Rp. 33.017.459 5.2.2.05.01 Rp. 17.377.984

1.02.01.4.1.01.01 5.2.2.02.04 Rp. 6.403.700
5.2.3.34.01 Rp. 8.961.000
Rp. 27.153.100 5.2.2.02.07 Rp. 1.782.000
5.2.2.05.01 Rp. 10.600.000

Jumlah Pendapatan Rp. 60.170.559 Jumlah Belanja Rp. 45.124.684

Bukti-Bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ambon, 30 September 2021

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu

NIP:19670812 200212 2 002

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala Puskesmas : dr. Susy. L. Doloksaribu

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Dorcye Ratulohain

NO. BU
NO TANGGAL URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
KTI

1 2 3 4 5 6 7

01 – 10 – 2021 Sisa Saldo Bulan

1 0 0 Rp. 15.045.875
Lalu
Dana JKN Bulan
2. 15 – 10 - 2021 Oktober Rp. 25.839.100 0 Rp. 40.884.975

Pencairan dana JKN

3 26 – 10 - 2021 bulan Oktober Rp. 28.282.753 Rp. 12.602.222

Mengesahkan, Bendahara Dana Kapitasi JKN

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu Dorcye. Ratulohain

NIP:19670812 200212 2 002 NIP : 19861104 201001 2 013

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA PUSKESMAS HALONG

DINAS KESEHATAN KOTA AMBON

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Oktober
2021 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG

No PENCAPAIAN ANGGARAN REALISASI Rp
Rp Rp
Sisa Saldo Bulan Lalu Rp. 15.045.875 0 0
Dana JKN Bulan September Rp. 25.839.100

Belanja Bulan Oktober 2021

Jasa Pelayanan Rp. 16.537.024
Obat 0
Alat Kesehatan 1.695.000
Bahan Habis Pakai 5.255.729
Operasional Pelayanan Kes Rp. 4.795.000
Rp. 40.884.975 Rp. 28.282.753 Rp. 12.602.222

Laporan realisasi yang disampaikan telah selesai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh ketetapan dokumen yang sah
sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 30 Oktober 2021

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu

NIP:19670812 200212 2 002

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 07 /Pusk-H/X/2021
Nama FKTP : Puskesmas Halong
Kode Puskesmas : 8171040203
No/Tanggal DPA-SKPD :
Kegiatan : Dana Kapitasi BPJS Puskesmas Halong
Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Susy. L. Doloksaribu

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Oktober
Tahun Anggaran 2021 dengan rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

Rp. 15.045.875 5.2.2.05.01 Rp. 16.537.024

1.02.01.4.1.01.01
5.2.3.34.01 Rp. 1.695.000
Rp. 25.839.100 5.2.2.02.07 Rp. 5.255.729
5.2.2.05.01 Rp. 4.795.000

Jumlah Pendapatan Rp. 40.884.975 Jumlah Belanja Rp. 28.282.753

Bukti-Bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ambon, 30 Oktober 2021

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu

NIP:19670812 200212 2 002

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

 PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala Puskesmas : dr. Susy. L. Doloksaribu

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Dorcye Ratulohain

NO. BU
NO TANGGAL URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
KTI

1 2 3 4 5 6 7

01 – 11 – 2021 Sisa Saldo Bulan

1 0 0 Rp. 12.602.222
Lalu
Dana JKN Bulan
2. 15 – 11 - 2021 November Rp. 21.440.219 0 Rp. 34.042.441

Pencairan dana JKN

3 25 – 11 - 2021 bulan Oktober Rp. 22.029.740 Rp. 12.012.701

Mengesahkan, Bendahara Dana Kapitasi JKN

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu Dorcye. Ratulohain

NIP:19670812 200212 2 002 NIP : 19861104 201001 2 013

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA PUSKESMAS HALONG

 DINAS KESEHATAN KOTA AMBON

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan November
2021 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG

No PENCAPAIAN ANGGARAN REALISASI Rp
Rp Rp
Sisa Saldo Bulan Lalu Rp. 12.602.222 0 0
Dana JKN Bulan November Rp. 21.440.219

Belanja Bulan November 2021

Jasa Pelayanan Rp. 13.721.740
Obat 0
Alat Kesehatan Rp. 3.633.000
Bahan Habis Pakai Rp. 1.375.000
Operasional Pelayanan Kes Rp. 3.300.000
Rp. 34.042.441 Rp. 22.029.740 Rp. 12.012.701

Laporan realisasi yang disampaikan telah selesai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh ketetapan dokumen yang sah
sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 30 November 2021

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu

NIP:19670812 200212 2 002

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

 Nomor : 08 /Pusk-H/XI/2021

Nama FKTP : Puskesmas Halong

Kode Puskesmas : 8171040203
No/Tanggal DPA-SKPD :
Kegiatan : Dana Kapitasi BPJS Puskesmas Halong
Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Susy. L. Doloksaribu

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan November
Tahun Anggaran 2021 dengan rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

Rp. 12.602.222 5.2.2.05.01 Rp. 13.721.740

1.02.01.4.1.01.01
5.2.3.34.01 Rp. 3.633.000
Rp. 21.440.219 5.2.2.02.07 Rp. 1.375.000
5.2.2.05.01 Rp. 3.300.000

Jumlah Pendapatan Rp. 34.042.441 Jumlah Belanja Rp. 22.029.740

Bukti-Bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ambon, 30 November 2021

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu

NIP:19670812 200212 2 002

IIIII
 BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala Puskesmas : dr. Susy. L. Doloksaribu

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Dorcye Ratulohain

NO. BU
NO TANGGAL URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
KTI

1 2 3 4 5 6 7

01 – 12 – 2021 Sisa Saldo Bulan

1 0 0 Rp. 12.012. 701
Lalu
Dana JKN Bulan
2. 15 – 12 - 2021 Desember Rp. 26.457.600 0 Rp. 38.470.301

Pencairan dana JKN

3 21 – 12 - 2021 bulan Desember Rp. 38.418.094 Rp. 52.207

Mengesahkan, Bendahara Dana Kapitasi JKN

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu Dorcye. Ratulohain

NIP:19670812 200212 2 002 NIP : 19861104 201001 2 013
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA PUSKESMAS HALONG

DINAS KESEHATAN KOTA AMBON

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Desember
2021 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG

No PENCAPAIAN ANGGARAN REALISASI Rp
Rp Rp
Sisa Saldo Bulan Lalu Rp. 12.012.701 0 0
Dana JKN Bulan Desember Rp. 26.457.600

Belanja Bulan Desember 2021

Jasa Pelayanan Rp. 16.932.864
Obat Rp. 1.499.000
Alat Kesehatan Rp. 5.194.000
Bahan Habis Pakai Rp. 4.130.000
Operasional Pelayanan Kes Rp. 10.662.230
Rp. 38.470.301 Rp. 38.418.094 Rp. 52.207

Laporan realisasi yang disampaikan telah selesai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh ketetapan dokumen yang sah
sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 30 Desember 2021

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu

NIP:19670812 200212 2 002
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 09 /Pusk-H/XII/2021

Nama FKTP : Puskesmas Halong

Kode Puskesmas : 8171040203
No/Tanggal DPA-SKPD :
Kegiatan : Dana Kapitasi BPJS Puskesmas Halong
Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Susy. L. Doloksaribu

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Desember
Tahun Anggaran 2021 dengan rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

Rp. 12.602.222 5.2.2.05.01 Rp. 16.932.864

1.02.01.4.1.01.01
5.2.2.02.04 Rp. 1.499.000
Rp. 26.457.600
5.2.3.34.01 Rp. 5.194.000

5.2.2.02.07 Rp. 4.130.000

5.2.2.05.01 Rp. 10.662.230

Jumlah Pendapatan Rp. 38.470.301 Jumlah Belanja Rp. 38.418.094

Bukti-Bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ambon, 30 Desember 2021

Kepala Puskesmas Halong

dr. Susy. L. Doloksaribu

NIP:19670812 200212 2 002