SKPD : Dinas Kesehatan Kab.

Gresik
Tahun Anggaran : 2021

KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Banyaknya Uang : Rp 100,000.00 (Seratus Ribu Rupiah)

Untuk Pembayaran : Melakukan perjalanan dinas dari Puskesmas Sukomulyo ke Desa Suci

Dalam rangka Monitoring Survei Mawas Diri Tingkat Desa/Kelurahan Pada tanggal

09 Juni 2021
Menurut surat perintah tugas nomor : 444/ /437.52.08/2021
Tanggal : 09 Juni 2021

1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya

Program :
Kesehatan Masyarakat

1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP

Kegiatan :
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Sub Kegiatan : : 02.02.01.02.14 - Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

Uraian Belanja : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Sumber Dana : DANA Non Fisik – BOKKB - BOK
Tahun Anggaran : 2021

Dengan perincian sbb :

Jumlah yang
No NAMA / NIP / NRPTT Gol TANDA TANGAN
diterima

1 Nurika Amaliah 199404232019032012 III a 10,000 1

2 Abdur Rokhim 196509 24198508 1001 III b 10,000 2
3 Fitrotun Naziyah 198704 16201001 2014 III b 10,000 3
4 Sri Lestari 197512 23200501 2000 III d 10,000 4
5 Indahwati 10,000 5
6 Sri Budiarti 10,000 6
7 Kharismaria TH 19840618 201704 2006 II c 10,000 7
8 Santi Rahayu 10,000 8
9 Endah K. Viera 198507 06201704 2003 II c 10,000 9
10 Siti Zuliati Hajar 10,000 10
JUMLAH 100,000

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

KPA PPTK

dr. Puspitasari Whardani Sri Lestari, SST

NIP. 19820724 200901 2007 NIP. 197512232005012005

Lunas dibayar tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Trias Noviyanti, Amd. Keb

NIP. 197811192007012007
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOMULYO
Jl. .Kalimantan no 104 GKB Gresik
E-mail : puskesmassukomulyo104@yahoo.com
GRESIK 61151

SURAT PERINTAH
Nomor : 444/ /437.52.08/2021

1. Peraturan Bupati Nomor 56 Tahun 2020 tentang Penjabaran Anggaran

Dasar :
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021
2. Peraturan Bupati Nomor 02 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 2021

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 NAMA : Endah K. Viera

NIP. : 198507 06201704 2003
PANGKAT/GOL : II c
JABATAN : Bidan

2. NAMA : Siti Zuliati Hajar

NIP. : 0
PANGKAT/GOL : II b
JABATAN : Petugas Puskesmas

Untuk : 1. Melakukan perjalanan dinas dari Puskesmas Sukomulyo ke Desa Suci

Dalam rangka Monitoring Survei Mawas Diri Tingkat Desa/Kelurahan
Pada tanggal
dan kader
09 Juni 2021
2. Melaksanakan perintah ini dengan penuh tanggung jawab dan
melaporkan hasil pelaksanaannya kepada pejabat yang berwenang

3. Apabila terjadi kekeliruan dalam Surat Perintah ini akan diadakan

perbaikan kembali sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Gresik
Pada tanggal 09 Juni 2021

Pejabat yang berwenang

bukti kehadiran petugas Kepala UPT Puskesmas Sukomulyo

................................................

dr. Puspitasari Whardani

pembina
NIP. 19820724 200901 2007
 DAFTAR PENERIMAAN UANG PERJALANAN DINAS
Melakukan perjalanan dinas dari Puskesmas Sukomulyo ke Desa Suci
Dalam rangka Monitoring Survei Mawas Diri Tingkat Desa/Kelurahan Pada tanggal
09 Juni 2021

Jumlah
No Nama / NIP/ NRPTT Jabatan Tanda Tangan
Penerimaan

1 Endah K. Viera 198507 06201704 2003 Bidan 10,000 1

2 Siti Zuliati Hajar - Petugas Puskesmas 10,000 2

JUMLAH 20,000

1 Nurika Amaliah 199404232019032012

2 Abdur Rokhim 196509 24198508 1001
Fitrotun Naziyah 198704 16201001 2014
Sri Lestari 197512 23200501 2000
Indahwati
Sri Budiarti
Kharismaria TH 19840618 201704 2006
Santi Rahayu
Endah K. Viera 198507 06201704 2003
Siti Zuliati Hajar

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan PA / KPA / PPK

Sri Lestari, SST dr. Puspitasari Whardani

NIP. 197512232005012005 NIP. 19820724 200901 2007
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Telp. 3951395
GRESIK

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 444/ /437.52.08/2021

Tanggal : 09 Juni 2021

Jumlah
NO NAMA / NIP / NRPTT PERINCIAN BIAYA TANDA TANGAN
Penerimaan

Endah K. Viera bantuan transport 10,000

1 1
198507 06201704 2003 (1 org x 4 Hari x Rp. 10.000)

Siti Zuliati Hajar bantuan transport 10,000

2 2
0 (1 org x 4 Hari x Rp. 10.000)

JUMLAH 20,000

Terbilang : dua Ratus Ribu Rupiah

Gresik, 20 Juni 2021

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 20,000 Rp 20,000

Bendahara pengeluaran pembantu

Trias Noviyanti, Amd. Keb

NIP. 197811192007012007

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp20,000

Yang telah dibayar semula : Rp20,000
Sisa Kurang / Lebih : Rp. -

PA / KPA / PPK

dr. Puspitasari Whardani

NIP. 19680707 200212 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOMULYO
JL. KALIMANTAN NO 104 GKB GRESIK
GRESIK

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini  :

Nama : SRI LESTARI, SST
NIP : 197512232005012005
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Puskesmas.Sukomulyo

444/ /437.52.08/2021

tanggal : 09 Juni 2021

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1
Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Bantuan transport selama 1 ( satu) hari 100,000

JUMLAH 100,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar – benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya,

Mengetahui Gresik, 20 Juni 2021

Kepala Puskesmas Sukomulyo Pelaksana

dr. Puspitasari Whardani Sri Lestari, SST

NIP. 19820724 200901 2007 NIP. 197512232005012005
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas Sukomulyo

444/ /437.52.08/2021
Tanggal : 09 Juni 2021

1. Peraturan Bupati Nomor 56 Tahun 2020 tentang Penjabaran

II. MAKSUD TUJUAN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2021

III. WAKTU PELAKSANAAN : 20 Juni 2021

IV. NAMA PETUGAS : Endah K. Viera 198507 06201704 2003

Siti Zuliati Hajar 0

V. DAERAH TUJUAN / INSTANSI : Desa Suci

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : -

1. Peraturan Bupati Nomor 56 Tahun 2020 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2021

VII. PETUNJUK ARAHAN YANG :

DIBERIKAN

VIII. HASIL PERJALANAN DINAS :

IX. MASALAH / TEMUAN :

X. SARAN TINDAKAN :

XI. LAIN-LAIN :

Gresik, 20 Juni 2021

Pelapor

Endah K. Viera
198507 06201704 2003
Siti Zuliati Hajar
0
 foto kegiatan
Melakukan perjalanan dinas dari Puskesmas Sukomulyo ke Desa Suci
Dalam rangka Monitoring Survei Mawas Diri Tingkat Desa/Kelurahan Pada tanggal
0 …………………… 0
0
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas Sukomulyo

444/ /437.52.08/2021
Tanggal : 09 Juni 2021

1. Peraturan Bupati Nomor 56 Tahun 2020 tentang Penjabaran

II. MAKSUD TUJUAN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2021

III. WAKTU PELAKSANAAN : 22 juni 2021

IV. NAMA PETUGAS : Endah K. Viera 198507 06201704 2003

Siti Zuliati Hajar 0

V. DAERAH TUJUAN / INSTANSI : Desa Suci

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : -

1. Peraturan Bupati Nomor 56 Tahun 2020 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2021
dan kader
VII. PETUNJUK ARAHAN YANG :
DIBERIKAN
memastikan ibu hamil sudah periksa ke fasilitas kesehatan dan melakukan pemeriksaaan
kehamilannya
VIII. HASIL PERJALANAN DINAS :
Kunjungan Rumah Ibu Hamil Resti
Nama Ibu : Ny.
umur : tahun
Diagnosa : G P A
Skor Poedji Rochjati :
- Penyuluhan / konseling : Tanda bahaya kehamilan
IX. MASALAH / TEMUAN :
1. ketidak tahuan keluarga tentang pemanfaatan fasilitas kesehatan yang ada
2. Pengetahuan keluarga tentang masalah kesehatan dan penanganannya
X. SARAN TINDAKAN :

anjuran agar ibu hamil datang ke fasilitas kesehatan untuk periksa kehamilan

anjuran agar suami atau keluarga ada ikut mendampingi ibu hamil ketika datang ke fasilitas
kesehatan
XI. LAIN-LAIN :
jika kondisi ibu hamil memburuk anjuran agar keluarga atau kader pendamping segera menghubungi bidan
desa

Gresik, 22 juni 2021

Pelapor

Endah K. Viera
198507 06201704 2003
Siti Zuliati Hajar
0
 foto kegiatan
Melakukan perjalanan dinas dari Puskesmas Sukomulyo ke Desa Suci
Dalam rangka Monitoring Survei Mawas Diri Tingkat Desa/Kelurahan Pada tanggal
0 …………………… 0
0
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas Sukomulyo

444/ /437.52.08/2021
Tanggal : 09 Juni 2021

1. Peraturan Bupati Nomor 56 Tahun 2020 tentang Penjabaran

II. MAKSUD TUJUAN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2021

III. WAKTU PELAKSANAAN : 23 Juni 2021

IV. NAMA PETUGAS : Endah K. Viera 198507 06201704 2003

Siti Zuliati Hajar 0

V. DAERAH TUJUAN / INSTANSI : Desa Suci

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : -

1. Peraturan Bupati Nomor 56 Tahun 2020 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2021
dan kader
VII. PETUNJUK ARAHAN YANG :
DIBERIKAN
memastikan ibu hamil sudah periksa ke fasilitas kesehatan dan melakukan pemeriksaaan
kehamilannya
VIII. HASIL PERJALANAN DINAS :
Kunjungan Rumah Ibu Hamil Resti
Nama Ibu : Ny.
umur : tahun
Diagnosa : G P A
Skor Poedji Rochjati :
- Penyuluhan / konseling : Tanda bahaya kehamilan
IX. MASALAH / TEMUAN :
1. ketidak tahuan keluarga tentang pemanfaatan fasilitas kesehatan yang ada
2. Pengetahuan keluarga tentang masalah kesehatan dan penanganannya
X. SARAN TINDAKAN :

anjuran agar ibu hamil datang ke fasilitas kesehatan untuk periksa kehamilan

anjuran agar suami atau keluarga ada ikut mendampingi ibu hamil ketika datang ke fasilitas
kesehatan
XI. LAIN-LAIN :
jika kondisi ibu hamil memburuk anjuran agar keluarga atau kader pendamping segera menghubungi bidan
desa

Gresik, 23 Juni 2021

Pelapor

Endah K. Viera
198507 06201704 2003
Siti Zuliati Hajar
0
0
-
 foto kegiatan
Melakukan perjalanan dinas dari Puskesmas Sukomulyo ke Desa Suci
Dalam rangka Monitoring Survei Mawas Diri Tingkat Desa/Kelurahan Pada tanggal
0 …………………… 0
0
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat dari Kepala UPT Puskesmas Sukomulyo

444/ /437.52.08/2021
Tanggal : 09 Juni 2021

1. Peraturan Bupati Nomor 56 Tahun 2020 tentang Penjabaran

II. MAKSUD TUJUAN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2021

III. WAKTU PELAKSANAAN : 24 Juni 2021

IV. NAMA PETUGAS : Endah K. Viera 198507 06201704 2003

Siti Zuliati Hajar 0

V. DAERAH TUJUAN / INSTANSI : Desa Suci

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : -

1. Peraturan Bupati Nomor 56 Tahun 2020 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2021
dan kader
VII. PETUNJUK ARAHAN YANG :
DIBERIKAN
memastikan ibu hamil sudah periksa ke fasilitas kesehatan dan melakukan pemeriksaaan
kehamilannya
VIII. HASIL PERJALANAN DINAS :
Kunjungan Rumah Ibu Hamil Resti
Nama Ibu : Ny.
umur : tahun
Diagnosa : G P A
Skor Poedji Rochjati :
- Penyuluhan / konseling : Tanda bahaya kehamilan
IX. MASALAH / TEMUAN :
1. ketidak tahuan keluarga tentang pemanfaatan fasilitas kesehatan yang ada
2. Pengetahuan keluarga tentang masalah kesehatan dan penanganannya
X. SARAN TINDAKAN :

anjuran agar ibu hamil datang ke fasilitas kesehatan untuk periksa kehamilan

anjuran agar suami atau keluarga ada ikut mendampingi ibu hamil ketika datang ke fasilitas
kesehatan
XI. LAIN-LAIN :
jika kondisi ibu hamil memburuk anjuran agar keluarga atau kader pendamping segera menghubungi bidan
desa

Gresik, 24 Juni 2021

Pelapor

Endah K. Viera
198507 06201704 2003
Siti Zuliati Hajar
0
 foto kegiatan
Melakukan perjalanan dinas dari Puskesmas Sukomulyo ke Desa Suci
Dalam rangka Monitoring Survei Mawas Diri Tingkat Desa/Kelurahan Pada tanggal
0 …………………… 0
0