SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : DWI KRISTANTO, SE

NIK : 1801172010810003

Jabatan : Kepala Desa Beringin Kencana

Sehubungan dengan adanya kasus hukum terkait perusakan dan pembakaran Mapolsek
Candipuro yang sedang saya alami dengan ini saya melimpahkan tanggung jawab
penggunaan anggaran yang bersumber dari Dana Desa (DD), Anggaran Dana Desa (ADD)
dan Dana Bagi Hasil Pajak (DBHP) yang berada di Rekening Kas Desa Beringin Kencana
dengan rincian penggunaan terlampir kepada :

I. Nama : AHMAD MUKHLIS HARYADI, S.Pd.I

NIK : 1801172505840003

Jabatan : Plh. Kepala Desa Beringin Kencana

II. Nama : MUHAMMAD MUHDIR, SP.d.I

NIK : 1801170712920001

Jabatan : Kaur Keuangan Desa Beringin Kencana

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani sesuai
dengan keadaan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Beringin Kencana, 02 September 2021

Yang Membuat Pernyataan

Kepala Desa Beringin Kencana

Materai 10.000

DWI KRISTANTO, SE
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : AHMAD MUKHLIS HARYADI, S.Pd.I

NIK : 1801172505840003

Jabatan : Plh. Kepala Desa Beringin Kencana

II. Nama : MUHAMMAD MUHDIR, S.Pd.I

NIK : 1801170712920001

Jabatan : Kaur Keuangan Desa Beringin Kencana

Dengan ini menyatakan siap bertanggung jawab sepenuhnya untuk melakukan penggunaan
anggaran yang bersumber dari Dana Desa (DD), Anggaran Dana Desa (ADD) dan Dana
Bagi Hasil Pajak (DBHP yang berada di Rekening Kas Desa Beringin Kencana dengan
rincian penggunaan terlampir
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani sesuai
dengan keadaan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Beringin Kencana, 02 September 2021

Yang Membuat Pernyataan

Plh Kepala Desa Beringin Kencana Kaur Keuangan

AHMAD MUKHLIS HARYADI, S.Pd.I MUHAMMAD MUHDIR, S.Pd.I

 No Kegiatan Yang Akan Direalisasikan Jumlah Sumber Dana
1 Realisasi Bantuan Langsung Tunai (BLT) Dana Desa (DD) Bulan Juni 2021 20,700,000.00 DD

2 Realisasi Bantuan Langsung Tunai (BLT) Dana Desa (DD) Bulan Juli 2021 20,700,000.00 DD

3 Realisasi Bantuan Langsung Tunai (BLT) Dana Desa (DD) Bulan Agustus 2021 20,700,000.00 DD

4 Membayar Kebutuhan Alat Tulis Kantor untuk Kegiatan Penarikan PBB di Desa 1,120,000.00 SILPA DBHP (DLL)

5 Membayar Honorarium PKPKD, PPKD dan Kaur Keuangan Bulan Juli-Agustus 2021 2,000,000.00 DBHP 2021

6 Membiayai Kegiatan Operasional LPM Desa 2,000,000.00 ADD

7 Membiayai Kegiatan Operasional BPD 2,000,000.00 ADD

8 Realisasi Kegiatan Percontohan Pekerjaan Insrastruktur (Trail ) Pembangunan Rabat Beton 2,510,000.00 DD

9 Membiayai Sewa Mobilisasi Kendaraan Pelayanan Kesehatan Masyarakat 13,500,000.00 DD

10 Realisasi Penyelenggaraan Pos Jaga Desa untuk 8 Titik Pos Jaga 37,940,000.00 DD
Realisasi Pembangunan Jalan Rabat Beton Jl. Kyai Ahmad Yunus Dusun 3 RT 4 sepanjang 216 Meter dan Lebar 2,5
11 62,145,000.00 DD
Meter
Jumlah 185,315,000.00

Saldo Kas Tunai Kegiatan Pembangunan Jalan Rabat Beton Yang Tertunda 47,273,000.00

Rencana Penarikan Rekening Kas Desa Tanggal 30 Agustus 2021 138,042,000.00

Lampiran : Rincian kegiatan yang akan direalisasikan, besar anggaran dan sumber dana yang akan ditarik dari Rekening Kas Desa Beringin Kencana