DATA PRIBADI PENGEPUL

Nama : ………………………………………………………………………

Tempat, TGL Lahir : ………………………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………

Pendidikan Terahir : ………………………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………………………

Tempat tinggal sekarang : ………………………………………………………………………

No Hp : ………………………………………………………………………

Ukuran Kolam : Kolam 1 :……… X ………… M

Kolam 2 : ……… X ………… M

Kolam 3 : ……… X ………… M

Kolam 4 : ……… X ………… M

Kolam 5 : ……… X ………… M

Kolam 6 : ……… X ………… M

Jenis ikan yang ditampung :

Jenis Ikan Asal Ikan Harga Beli Harga Jual Alokasi Daerah

Jumlah Keluarga yang ditanggung (tidak termasuk kepala keluarga) : …………...

Membawa fotocopy KK
……………………………………..
Permasalahan pengepul ikan yang pernah dihadapi :

1. ………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………….……..
3. ……………………………………………………………………………..………..
4. ………………………………………………………………………………………..
Data Pengepul

……………………..…….