DATA PRIBADI PEMIJAH/PEMBENIH

Nama : ………………………………………………………………………

Tempat, TGL Lahir : ………………………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………

Pendidikan Terahir : ………………………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………………………

Tempat tinggal sekarang : ………………………………………………………………………

No Hp : ………………………………………………………………………

Ukuran Kolam : Kolam 1 :……… X ………… M

Kolam 2 : ……… X ………… M

Kolam 3 : ……… X ………… M

Kolam 4 : ……… X ………… M

Kolam 5 : ……… X ………… M

Kolam 6 : ……… X ………… M

Jenis ikan yang di Pijahkan :

Jenis Ikan Asal Indukan Jumlah Produktifitas Alokasi Daerah

Jumlah Keluarga yang ditanggung (tidak termasuk kepala keluarga) : …………..

Membawa fotocopy KK
……………………………………..
Permasalahan pembenihan yang pernah dihadapi :

1. ………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………….……..
3. ……………………………………………………………………………..………..
4. ………………………………………………………………………………………..
Nama Pembenih

……………………..…….