BERITA ACARA

SERAH TERIMA KLAIM

Nomor : 881 / /PKM-MGR/ IX /2022

Pada hari ini,Senin tanggal 07 Bulan November tahun 2022 ( 07 – 11 -2022 ), kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. dr. Dien Danayanti , Pimpinan FKTP UPT Puskesmas Mengger dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama serta sah mewakili FKTP UPT Puskesmas Mengger , selanjutnya disebut
“PIHAK KESATU”

2. Yuyum Tien Kartini, selaku Staf Verifikator Penjaminan Manfaat Primer Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Cabang Bandung yang berkedudukan dan
berkantor di Jalan PH.H Mustofa No 81 Kode Pos 40124 Bandung, Telepon (022) 20544804
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Deputi
Direksi Wilayah Jawa Barat Nomor 142/Peg-04/Wil-V/0821 tanggal 18 Agustus 2021
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan), selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA”;

FKTP UPT Puskesmas Mengger mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Bandung untuk klaim non kapitasi dengan rincian sebagaimana terlampir:

1. Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan KC Bandung sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

2. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di Bandung,07 November 2022

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pimpinan FKTP UPT Puskesmas Mengger BPJS Kesehatan Cabang Bandung

dr. Dien Danayanti Yuyum Tien Kartini

 LAMPIRAN BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM

Rincian klaim non kapitasi bulan Oktober Tahun 2022 adalah sebagai berikut :

No Tk Pelayanan No FPK Bulan Pelayanan Jumlah Jumlah

(RJTP/RITP) Kasus Biaya
1 RJTP P2210000011168 Oktober 2022 9 Rp. 170.000,-

Total Oktober 2022 9 Rp. 170.000,-