KWITANSI

No : Tahun Anggaran 2022

Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0058

Sudah diterima dari Kepala UPTD Puskesmas Baturiti II Kabupaten Tabanan

Jumlah uang Rp 540,000.00

Terbilang Err:511

Guna Pembayaran Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas Lapangan dalam rangka Pelaksanaan
Penyuluhan Kespro di sekolah binaan Pada Bulan April 2022 Pada sub kegiatan
1.02.02.2.02.01 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil di kegiatan
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota (BOK Puskesmas) sesuai dengan Order, Nota, dan Berita Acara
Serah Terima pekerjaan terlampir

Tabanan, 31 Maret 2022

Yang Menerima/Membagikan

I Gst Ngr Bagus Ariawan

Di Ajukan Oleh Mengetahui / Setuju dibayar

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Sesuai dengan Pembukuan dan aturan berlaku
Kepala UPTD Puskesmas Tabanan III
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Ni Wayan Sriadi dr. Ida Bagus Wisnu Wardana

NIP.19680303 199203 2 014 Pembina Tk I
NIP.19630818 199503 1 003

Diajukan ke BAKEUDA selaku BUD

Pada Tanggal
Bendahara Pengeluaran
I Dewa Ayu Sriningsih, A.Md.,Kg.
NIP.19700409 199403 2 007

1. Diberitahukan kepada
Alamat
2. Untuk melever
ORDER / PESANAN
Nomor :
: I Gst Ngr Bagus Ariawan
: Jln.Sandat No.28 Delod Peken Tabanan
: Barang-barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG/ SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN

1 Snack kotak Kotak

2
3

3. Dasar Pesanan : SPD Nomor : 22.08/01.0./000004/1.02.0.00.0.00.01.00/P.04/0/2021

4. Tanggal Levering :
5. Pembayaran : Non tunai
6 Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
daerah Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (BOK
Puskesmas)
7 Keterangan
a Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima barang yang
dimaksud.
b Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang belum dilever.
c Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai dengan barang
yang diminta.
d Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/ menyebutkan tanggal dan
nomor surat pesanan.
e Pengiriman barang ditunjukan ke alamat Puskesmas Tabanan III

Demikian surat pesanan ini kami sampaikan agar dapat dipergunakan/ dipengaruhi dalam waktu
singkat.

Tabanan, 21 March 2022

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
I Wayan Eka Wirawan, ST
NIP. 19790602 201001 1 020
 Tabanan, 2 Desember 2016
Kepada Yth.
Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
di
Tabanan

NOTA
HARGA
NO NAMA BARANG VOLUME JUMLAH HARG
SATUAN
1 Snack Kotak 84 Kotak 19,600.00 1,646,400
0
0

JUMLAH TOTAL 1,646,400

Tabanan

JUMLAH HARGA
1,646,400.00 ###
0.00 ###
0.00

1,646,400.00
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor :
Pada hari ini, selasa tanggal dua puluh dua bulan maret tahun dua ribu dua puluh dua kami
yang bertandatangan dibawah ini :
.1. Nama : I Gst Ngr Bagus Ariawan
Jabatan : Direktur
Alamat : Jln.Sandat No.28 Delod Peken Tabanan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : a. alit
b. yuli
Jabatan : Tim Teknis Puskesmas Tabanan III
Alamat : Jln. Gunung Agung No. 82 Tlp. 811419 Tabanan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA Sepakat untuk melakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan berupa
terlampir sesuai dengan Surat Pesanan.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Tim Teknis pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah Kegiatan
Penyedia Barang/ Jasa Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/ Kota (DAK Non Fisik)
pada Sub. Kegiatan Pelaksanaan Akreditasi Fasilitas Kesehatan
di Kabupaten/ Kota

.1. alit ....................

I Gst Ngr Bagus Ariawan

Direktur .2. yuli ....................

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas
Tabanan III

dr. Ida Bagus Wisnu Wardana

Pembina Tk I
NIP.19630818 199503 1 003
Lampiran : Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Rapat

Nomor :
Tanggal :

NO NAMA BARANG HARGA SATUAN JUMLAH SATUAN

1 Snack Kotak 19,500.00 84 kotak
an Rapat
 TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini, selasa tanggal dua puluh dua bulan maret tahun dua ribu dua puluh dua kami
yang bertandatangan dibawah ini :

1 Nama : alit
Jabatan : Tim Teknis Puskesmas Tabanan III
Alamat : Jln. Gunung Agung No. 82 Tlp. 811419 Tabanan
2 Nama : yuli
Jabatan : Tim Teknis Puskesmas Tabanan III
Alamat : Jln. Gunung Agung No. 82 Tlp. 811419 Tabanan

Sesuai Surat Pesanan/Order tanggal nomor : ……. telah menerima barang yang diserahkan oleh I
Bagus Ariawan ( CV.Global Strategy ) dengan rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG/ SPESIFIKASI HARGA SATUAN JUMLAH

1 Snack Kotak

JUMLAH

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tabanan, tgl tsb diatas

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Tim Teknis Puskesmas Tabanan III

I Gst Ngr Bagus Ariawan alit

Direktur NIP.
yuli
NIP.
g yang diserahkan oleh I Gst Ngr

SATUAN

Kotak

mana mestinya.

nan III
Daftar Hadir dalam Rangka Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil dan Kelas Ibu Balita
pada Sub. Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (BOK Puskesmas)
bulan Januari, Februari, dan Maret 2022

NO NAMA JABATAN TTD

1
2

1
2
3

1
2

1
2

1
2

2
3

Mengetahui : Tabanan,
PPTK Yang membuat daftar

Ni Wayan Sriadi ( Nama)

NIP.19680303 199203 2 014 NIP.