PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN
Jl. GunungAgung No. 82 TabananTelp. (0361) 811419,
Fax. (0361) 815158, E_mail : dikestabanan@yahoo.co.id
TABANAN

Nomor :

Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0026 Tahun Anggaran 2021

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Selaku Pengguna
Anggaran

UANG SEBESAR : Rp. 769.800

GUNA PEMBAYARAN : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Cetak

Puskesmas Selemadeg Timur II (BOK Primer, Kegiatan Kesehatan
Masyarakat Tingkat Puskesmas) berupa Fotocopy dalam rangka
kegiatan pendataan 5 pilar STBM, bulan Maret pada Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan di Kegiatan
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Tahun 2021 sesuai dengan Order,
Nota Pembelian Barang, dan Berita Acara Serah Terima Terlampir

TERBILANG : Tujuh Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu Delapan Ratus

Rupiah

Tabanan, 24 Maret 2021

Yang Menerima,
Tude Fotocopy

I Made Bagiarta
Direktur

Diajukan Oleh :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. I Ketut Nariana, M.Kes

NIP : 19670902 199803 1 005

Mengetahui/Setuju Dibayar : Diajukan ke Badan Keuangan Daerah

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tabanan Kab.Tabanan Selaku BUD
Selaku Pengguna Anggaran Pada Tanggal :
Bendahara Pengeluaran,
dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes I Gusti Ketut Suadiana, S.KM
Pembina Utama Muda NIP. 19740815 199503 1 003
NIP.19630410 199003 1 014
 SURAT PESANAN / ORDER
NO. 050/ /PP.Order/Dikes/2021

1. Diberikan Kepada : I Made Bagiarta (Tude Fotocopy)

Alamat Lengkap : Br. Samsamam, Desa Kukuh, Kerambitan, Tabanan-Bali

2. Untuk menever : Barang-barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG/ SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN

Fotocopy Blanko 5 pilar STBM

Spesifikasi:
1 2.566 Lembar
Kertas HVS Sidu,Ukuran Folio (F4), berat
70 gr, Warna hitam putih 1 sisi

NB : Harga sudah termasuk PPN 10%

3. Dasar Pesanan : SPD No. 22.08/01.0/000002/1.02.0.00.0.00.01/M/1/2021

Tgl 14-1-2021
4. Tanggal Levering: 24 Maret 2021
5. Pembayaran : Non Tunai
6. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota pada Sub. Kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Lingkungan.
7. Keterangan
a. Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan tanda terima barang
yang dimaksud.
b. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata pada tanggal ditetapkan barang belum
dilever.
c. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang dikirim tidak sesuai
dengan barang yang diminta.
d. Pada waktu mengajukan kwitansi penagihan diharapkan melampirkan/menyebutkan
tanggal dan nomor surat pesanan.
e. Pengiriman barang ditujukan ke alamat UPT Puskesmas Selemadeg Timur II Desa
Beraban, Kecamatan Selemadeg Timur Demikian surat pesanan ini kami sampaikan
agar dapat dipergunakan/dipenuhi dalam waktu singkat.

Tabanan, 23 Maret 2021

Pejabat Pengadaan Pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

I Putu Adi Suartama, S.KM

NIP . 19840515 201001 1 032
NOTA PEMBELIAN BARANG

Kepada
Yth. Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
Di –
Tabanan

HARGA
NO NAMA BARANG/ SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN TOTAL
SATUAN

Fotocopy Blanko 5 pilar STBM

Spesifikasi :
1 Kertas HVS Sidu,Ukuran Folio (F4), 300 2.566 lembar 769.800
berat 70 gr, Warna hitam putih 1
sisi

Tabanan, 24 Maret 2021

Pengguna Anggran Tude Fotocopy
Dinas Kesehatan Kab. Tabanan

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes I Made Bagiarta

NIP.19630410 199003 1 014 Direktur
 TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Satu, Yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : a. I Made Muliadi,S.ST

b. Ni Wayan Dili safitri,A.Md.KL
Jabatan : Tim Teknis Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Alamat : Jalan Gunung Agung No. 82 Tabanan

Sesuai dengan Surat Pesanan / Order Nomor : NO. 050/ /PP.Order/Dikes/2021

telah menerima barang yang diserahkan oleh I Made Bagiarta (Tude Fotocopy) Terperinci sebagai berikut:

HARGA
NO NAMA BARANG/ SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN
SATUAN

Fotocopy Blanko 5 pilar STBM

Spesifikasi :
1 Kertas HVS Sidu,Ukuran Folio (F4), 300 2.566 lembar
berat 70 gr, Warna hitam putih 1
sisi

Demikian Tanda Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan    Tabanan, tgl. Tersebut di atas  

Tude Fotocopy Yang Menerima  
Tim Teknis Sub. Kegiatan Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Lingkungan

I Made Bagiarta    
Direktur 1. I Made Muliadi,S.ST ..............
     
  2 Ni Wayan Dili Safitri,A.Md.KL ..............
     
 
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
Jl. GunungAgung No. 82 TabananTelp. (0361) 811419,
Fax. (0361) 815158, E_mail : dikestabanan@yahoo.co.id
TABANAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : /BAP-Teknis/II/2021

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : a. I Made Muliadi,S.ST

b. Ni Wayan Dili safitri,A.Md.KL
Jabatan : Tim Teknis Pengadaan Barang /Jasa Pemerintah Kegiatan Penyediaan
Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota pada Sub. Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
Lingkungan
Alamat : Jl Gunung Agung No. 82 Tabanan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Nomor : 01 /

DIKES /2021 selaku Tim Teknis Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan telah memeriksa barang-barang dengan teliti, barang yang diserahkan oleh Tude
Fotocopy berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 050/ /PP-Order/Dikes/2021 tanggal 23 Maret
2021

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

a. Terdapat baik sesuai dengan Surat Pesanan
b. Kurang /tidak baik

Barang yang terdapat baik kami beri tanda (B) yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia
Barang/Jasa Tude Fotocopy kepada Tim Teknis dan Pejabat Pengguna Anggaran pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Tabanan, sedangkan yang tidak baik telah kami beri tanda (X)

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangka 4 (empat) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Penyedia Barang/Jasa      
Tude Fotocopy Tim Teknis Pengadaan Barang /Jasa Pemerintah  
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota pada Sub.
Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan
I Made Bagiarta    
Direktur 1. I Made Muliadi,S.ST ..............
     
  2 Ni Wayan Dili Safitri,A.Md.KL ..............
     
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
Bahan Cetak
Nomor : /BAP-Teknis/II/2021
Tanggal : 24 Maret 2021

HARGA
NO NAMA BARANG/ SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN
SATUAN

Fotocopy Blanko 5 pilar STBM

Spesifikasi :
1 Kertas HVS Sidu, Ukuran Folio 300 2.566 lembar
(F4), berat 70 gr, Warna hitam
putih 1 sisi

Penyedia Barang/Jasa      
Tude Fotocopy Tim Teknis Pengadaan Barang /Jasa Pemerintah  
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota pada Sub.
Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan
I Made Bagiarta    
Direktur 1. I Made Muliadi,S.ST ..............
     
  2 Ni Wayan Dili Safitri,A.Md.KL ..............
     
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 900/ /II/Kesmas-Dikes/2021

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Satu kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : I Made Bagiarta

Jabatan : Direktur
Alamat :Br. Samsaman Kelod, Desa Kukuh, Kec. Kerambitan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : a. I Made Muliadi,S.ST

b. Ni wayan Dili Safitri,A.Md.KL

Jabatan : Tim Teknis Pengadaan Barang /Jasa Pemerintah Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota pada
Sub. Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Alamat : Jl Gunung Agung No. 82 Tabanan

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA Sepakat untuk melakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan
berupa terlampir sesuai dengan Surat Pesanan.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa      
Tude Fotocopy Tim Teknis Pengadaan Barang /Jasa Pemerintah  
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota pada Sub.
Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan
I Made Bagiarta    
Direktur 1. I Made Muliadi,S.ST ..............
     
  2 Ni Wayan Dili Safitri,A.Md.KL ..............
     
Lampiran : Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor -
Bahan Cetak
Nomor : /BAST-Teknis/II/2021
Tanggal : 24 Maret 2021

HARGA
NO NAMA BARANG/ SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN
SATUAN

Fotocopy Blanko 5 pilar STBM

Spesifikasi :
1 Kertas HVS Sidu, Ukuran Folio 300 2.566 lembar
(F4), berat 70 gr, Warna hitam
putih 1 sisi

Penyedia Barang/Jasa      
Tude Fotocopy Tim Teknis Pengadaan Barang /Jasa Pemerintah  
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota pada Sub.
Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan
I Made Bagiarta    
Direktur 1. I Made Muliadi,S.ST ..............
     
  2 Ni Wayan Dili Safitri,A.Md.KL ..............
     
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Gunung Agung No. 82 Tabanan Telp. (0361) 811419,
Fax. (0361) 815158, E_mail : dikestabanan@yahoo.co.id
TABANAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : /BAST-Teknis/II/2021

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Satu kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : a. I Made Muliadi,S.ST

b. Ni Wayan Dili Safitri,A.Md.KL

Jabatan : Tim Teknis Pengadaan Barang /Jasa Pemerintah Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota pada
Sub. Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Alamat : Jl Gunung Agung No. 82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes

Jabatan : Pengguna Anggaran Pada Dinas Kesehatan
Alamat : Jl. Gunung Agung No. 82 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA Sepakat untuk melakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan
berupa terlampir sesuai dengan Surat Pesanan.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KE DUA   PIHAK PERTAMA  

Pengguna Anggaran Pada Dinas
Kesehatan
dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes
NIP . 19630410 199003 1 014
 
Tim Teknis Pengadaan Barang /Jasa Pemerintah  
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk
UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota pada Sub. Kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Lingkungan
   
1. I Made Muliadi,S.ST ..............
2 Ni Wayan Dili Safitri,A.Md.KL ..............
 Lampiran : Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor -
Bahan Cetak
Nomor : /BAST-Teknis/II/2021
Tanggal : 24 Maret 2021

HARGA
NO NAMA BARANG/ SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN
SATUAN

Fotocopy Blanko 5 pilar STBM

Spesifikasi :
1 Kertas HVS Sidu, Ukuran Folio 300 2.566 lembar
(F4), berat 70 gr, Warna hitam
putih 1 sisi

PIHAK KE DUA   PIHAK PERTAMA  

Pengguna Anggaran Pada Dinas
Kesehatan
dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes
NIP . 19630410 199003 1 014
 
Tim Teknis Pengadaan Barang /Jasa Pemerintah  
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk
UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota pada Sub. Kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Lingkungan
   
1. I Made Muliadi,S.ST ..............
2 Ni Wayan Dili Safitri,A.Md.KL ..............
Dilengkapi dengan :
1. Fotocopy KTP Direktur, NPWP Perusahaan, Copy Rekening Perusahaan/
Rekening Koran
2. Laporan Kegiatan/ Surat Undangan/ …..dst
3. U/ Nilai SPJ dibawah 10 Juta dilengkapi dengan Nota Pembelian
4. U/ Nilai SPJ 10 juta sampai 50 juta dilengkapi dengan kuitansi