PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUMBANG BANTIAN
Jl. Letnan Uwan Lantur Desa Tumbang Bantian Kecamatan Sungai Babuat
Telp. 082353377210, email : pkmbantian@gmail.com, Kode Pos 73972

BERITA ACARA
PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA / RUSAK
UPT. PUSKESMAS TUMBANG BANTIAN
NOMOR : B/442.2/ .15/2021

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Dua bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 35 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Mustika Sri Halima, S.Farm.

NIP :-
Pangkat/Gol. :-
Jabatan : Pengelola Apotek Puskesmas Tumbang Bantian
Alamat : Tumbang Bantian
yang selanjutnya disebut pihak Pertama

2. Nama : Siti Gusnawiah, A.Md, Keb.

NIP : 19890809 201101 2 004
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I/ III.b
Jabatan : Bikor. Bidan Puskesmas Tumbang Bantian
Alamat : Simpang DPR Puruk Cahu

3. Nama : Norlida Mariana,S.Si.T

NIP :-
Pangkat/Gol. :-
Jabatan : Pengelola KB Puskesmas Tumbang Bantian
Alamat : Muara Untu
yang selanjutnya disebut pihak Kedua (Saksi-Saksi)

Telah melakukan Pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Adapun
tempat dilakukan pemusnahan di UPT Puskesmas Tumbang Bantian

Demikain Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Tumbang Bantian

Pada Tanggal : 22 Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama

Saksi-Saksi : Pengelola Apotek,

Siti Gusnawiah,A.Md. Keb. Norlida Mariana,S.Si.T Mustika Sri Halima, S.Farm.

Penata Muda Tk.I/III.b
NIP.19890809 201101 2 004

Mengetahui / Mengesahkan,
Kepala UPT. Puskesmas Tumbang Bantian,

Markus, A.Md,Kep.
Pengatur Tk.I/ II.d
NIP. 19791129 200604 1 013
Lampiran : Berita Acara Pemusnahan Obat Kadaluarsa/Rusak
Tanggal : 22 Maret 2021
Nomor : B/442.2/ .15/2021
Tempat : UPT. Puskesmas Tumbang Bantian

DAFTAR OBAT KADALUARSA/RUSAK

MASA
NO JUMLAH
JENIS OBAT
. OBAT EXPIRED/KADALUARSA
1 KB Suntik 200 Vial Maret 2021

Dibuat di : Tumbang Bantian

Pada Tanggal : 22 Maret 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama

Saksi-Saksi : Pengelola Apotek,

Siti Gusnawiah,A.Md. Keb. Norlida Mariana,S.Si.T Mustika Sri Halima, S.Farm.

Penata Muda Tk.I/III.b NRPK. 15.6.0504228
NIP.19890809 201101 2 004

Mengetahui / Mengesahkan,
Kepala UPT. Puskesmas Tumbang Bantian,

Markus, A.Md,Kep.
Pengatur Tk.I/ II.d
NIP. 19791129 200604 1 013