​PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENANGIN KECAMATAN TEWEH TIMUR
Jl. ................................................
MUARA TEWEH

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : NOMOR MASING – MASING PUSKESMAS

DASAR : ​1. ​Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 57 Tahun 2017 tanggal 02 Oktober 2017
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Barito Uara Nomor 9 Tahun 2016 Tetang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkup Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
​2. ​Keputusan Bupati Barito Utara Nomor 188.45/369/2017 Tentang Perubahan Atas Keputusan
Bupati Barito Utara Nomor 188.45/185/2016 Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas di
Lingkup Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
​
MEMERINTAHKAN :

KEPADA ​: 1. ​Nama ​ : Eko Mulyanto, A. Md. Kep

NIP ​ : 19930103 201903 1 003
Pangkat / Golongan ​ : Pengatur (II/c)
Jabatan ​ ​ ​ : Pelaksana UPT Puskesmas Benangin

2. Nama ​ ​: Mila Kristi Anggraeni, A.Md. Kep

NIP ​ ​: -
​Pangkat / Golongan :​ -
Jabatan ​ ​ :​ Tenaga Honorer

UNTUK: ​Melaksanakan Perintah Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Pertemuan
Pendampingan Manajemen Logistic Tahun 2019

​Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Lama penugasan 2 (Dua) hari tanggal 23 sd 24 Juli 2019
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas tersebut kepada yang memberikan Perintah tugas
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Benangin
Pada Tanggal : 18 Juli 2019
​
Kepala UPT PUSKESMAS BENANGIN

NAMA
 PANGKAT/ GOLONGAN
NIP

Tembusan disampaikan kepada Yth,

1. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh.
2. Kabag TU / Sekretaris SKPD yang bersangkutan.
3. Bendaharan Pengeluaran SKPD yang bersangkutan

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. Yetro sinseng No. 23 telp. (0519) 21250 Fax (0519) 21692
MUARA TEWEH
​
Lembar ke ​:
​
Kode No :
Nomor ​:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah. Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Eko Mulyanto, A. Md. Kep/19930103 201903 1 003

3 a. Pangkat dan Golongan Pengatur (II/c)

b. Jabatan Pelaksana UPT Puskesmas Benangin

c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan E

Maksud
​ Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pertemuan Pendampingan Manajemen
4 Logistic Tahun 2019

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Darat

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Benangin
b. Tempat Tujuan Muara Teweh
7 a. Lama Perjalanan Dinas Selama 2 (Dua) Hari
b. Tanggal Berangkat 23 Juli 2019
c. Tanggal Kembali 24 Juli 2019
8 Pengikut : Nama : Keterangan :
Mila Kristi Anggraeni, A.Md. Kep Tenaga Honorer

9 Pembebanan Anggaran
 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
b. Mata Anggaran b. Program Bantuan Operasional Kesehatan/
BOK (DAK Non Fisik)
Kode Rek. 1.02.1.02.01.01.40.01.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain
​
Ditetapkan di ​: Muara Teweh
Pada Tanggal ​:
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara

H. SISWANDOYO, SKM, M.Kes

Pembina Tk. I (IV/b)
NIP. 19690715 199303 1 011

​
Tembusan disampaikan kepada Yth,
1. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh.
2. Kabag TU / Sekretaris SKPD yang bersangkutan.
3. Bendaharan Pengeluaran SKPD yang bersangkutan.

ISPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Benangin
(tempat kedudukan)
Ke : Muara Teweh
Pada tanggal : 23 Juli 2019

Kepala UPT. Puskesmas Benangin

NAMA
GOLONGAN
NIP
 ​
​ ​

II. Tiba di ​: Muara Teweh Berangkat dari : Muara Teweh

​ Pada Tanggal ​: 23 Juli 2019 Ke ​ : Puskesmas Benangin
Pada tanggal ​ : 24 Juli 2019

KETUA PANITIA KETUA PANITIA

Veteransyah Veteransyah
NIP : 19631128 198703 1 015 NIP : 19631128 198703 1 015

III. Tiba di : Berangkat dari :

​ Pada Tanggal : Ke ​:
Pada tanggal ​ :

( ) ( )
NIP : NIP :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Benangin

Pada Tanggal : 24 Juli 2019
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintah dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala UPT. Puskesmas Benangin

NAMA
GOLONGAN
NIP

V. Catatan Lain – lain :

VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.