PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A. Yani No.34 Telp.(0528)31260 Kode Pos 73911 email: pkmpcahu@ymail.com Puruk Cahu

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /XII / SPT /Pusk /2018

DASAR : 1. Peraturan Bupati Murung Raya No I Tahun 2016, Tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Murung Raya No 29
Tahun 2015 Tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Murung Raya
2. Keputusan Seketaris Daerah Kabupaten Murung Raya No.188.4/08/02 DPA/2018 Tanggal 03 Januari 2018
tentang Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Tahun 2018

MENUGASKAN

KEPADA : 1. Nama : Arifin, Amd.Kep

NIP : 19670603 198901 1 001
Pangkat/Golongan : Penata, III/c
Jabatan : Staf Puskesmas Puruk Cahu

2. Nama : Herni Susanty, AMKG

NIP : 19781227 200501 2 013
Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Staf Puskesmas Puruk Cahu

UNTUK : Melaksanakan Pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan Dokter Kecil di SDN Beriwit 2

Dengan Ketentuan sebagai berikut :

1. Lama Penugasan : 1 (satu) hari
dari tanggal : 8 Mei 2018
sampai dengan : 8 Mei 2018
2. Melaporkan hasil Pelaksanaan tersebut kepada Kepala Puskesmas Puruk Cahu
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam surat tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Puruk Cahu

PADA TANGGAL : 7 Mei 2018

Kepala Puskesmas Puruk Cahu

dr. Vidi Ganda Wisnu Putra

NIP.19810815 201001 1 017

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
2. Kabag. Umum/Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
3. Kabag. Keuangan/Kasubbag. Perencanaan dan Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
4. Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
5. Arsip
1
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A. Yani No.34 Telp.(0528)31260 Kode Pos 73911 email: pkmpcahu@ymail.com Puruk Cahu

Nomor : /XII/SPPD/Pusk/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Puruk Cahu

2 Nama /NIP Pegawai yang diperintahkan 1. Arifin, Amd.Kep NIP 19670603 198901 1 001
2 Herni Susanty, AMKG NIP 19781227 200501 2 013
3 #REF! NIP #REF!
4 #REF! NIP #REF!

3 a. Pangkat dan Golongan a. 1. Penata, III/c

2 Penata Muda, III/a
3 ###
4 ###

b. Jabatan/ Instansi b. 1. Staf Puskesmas Puruk Cahu

2 Staf Puskesmas Puruk Cahu
3 ###
4 ###

c. Tingkat Pegawai c.

Melaksanakan Pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan Dokter Kecil di SDN Beriwit
4 Maksud Mengadakan Perjalanan Dinas
2

5 Alat Angkut yang digunakan Kendaraan Dinas/Sepeda Motor

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Puruk Cahu
b. Tempat Tujuan b. Muara Untu
7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 8 Mei 2018
c. Tanggal Harus Kembali/tiba c. 8 Mei 2018
8 Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
b. Mata Anggaran b. Rek : 1.02.1.02.01.46.17.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Puruk Cahu

Pada Tanggal : 7 Mei 2018

Kepala Puskesmas Puruk Cahu

.

dr. Vidi Ganda Wisnu Putra

NIP.19810815 201001 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
JL.A yani No 34 Telp (0528)31260 Email:pkmpcahu@ymail.com Puruk Cahu

Lembaran Ke : I, II, III, IIV, V,

Kode Nomor :
Nomor : /XII/SPPD/Pusk/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Puruk Cahu

2 Nama /NIP Pegawai yang diperintahkan 1. SIWI MEIFITRIANI NRPTT 1,543,302,871

3 a. Pangkat dan Golongan a. 1. -

b. Jabatan/ Instansi b. 1. Bidan PTT

c. Tingkat Pegawai c.

4 Maksud Mengadakan Perjalanan Dinas Melaksanakan Penyaluran Logistik PIN Polio ke Desa Muara jaan

5 Alat Angkut yang digunakan Kendaraan Dinas/Sepeda Motor

6 a. Tempat Berangkat a. Puruk Cahu
b. Tempat Tujuan b. Muara Untu
7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 7 Maret 2016
c. Tanggal Harus Kembali/tiba c. 7 Maret 2016
8 Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
b. Mata Anggaran b. Rek: 1.02.1.02.01.46.02.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Puruk Cahu

Pada Tanggal : 7 Maret 2016

Kepala Puskesmas Puruk Cahu

.
 dr. SRI RAHAYU
NIP>19700306 200212 2 006
1
1
3
4
 Berangkat dari : Puskesmas Puruk Cahu
( tempat kedudukan )
Pada tanggal :
Ke : Muara Untu

Kepala Puskesmas Puruk Cahu

dr. Vidi Ganda Wisnu Putra

NIP.19810815 201001 1 017
II. Tiba di : Muara Untu Berangkat dari : Muara Untu
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Puruk Cahu
Pada tanggal :
Kepala Sekolah Kepala Sekolah

................................................ ...................................................
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI Kembali ke : Puskesmas Puruk Cahu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat Kedudukan) di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : untuk kepentingan jabatan /Dinas.

Kepala Puskesmas Puruk Cahu, Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Murung Raya

dr. Vidi Ganda Wisnu Putra dr.SURIA SIRI

NIP.19810815 201001 1 017 NIP. 19690915 200212 1 008
VII. Catatan lain-lain
VIII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai Negeri Sipil/ ASN yang melakukan Perjalanan Dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
Keuangan Negara/Daerah apabila Negara/Daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai Negeri Sipil/ ASN yang melakukan Perjalanan Dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
Keuangan Negara/Daerah apabila Negara/Daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

Berangkat dari : Puruk Cahu

( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 16 Pebruari 2017
Ke : Muara Jaan

Kepala Puskesmas Puruk Cahu

dr. Vidi Ganda Wisnu Putra

NIP.19810815 201001 1 017
II. Tiba di : Muara Jaan Berangkat dari : Muara Jaan
Pada tanggal : 7 Maret 2016 Ke : Puruk Cahu
Pada tanggal : 7 Maret 2016
Kepala Desa Muara Jaan Kepala Desa Muara Jaan

…………………………….. ……………………………………

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI Kembali ke : Puruk Cahu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat Kedudukan) di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : 7 Maret 2016 untuk kepentingan jabatan /Dinas.

Pimpinan Puskesmas Puruk Cahu, Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Murung Raya
 dr. Vidi Ganda Wisnu Putra dr.SURIA SIRI
NIP.19810815 201001 1 017 NIP. 19690915 200212 1 008
VII. Catatan lain-lain
VIII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai Negeri Sipil/ ASN yang melakukan Perjalanan Dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
Keuangan Negara/Daerah apabila Negara/Daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD nomor : 018.b /XII/SPPD/Pusk/2017
Tanggal : 20 Pebruari 2017

No. Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Uang Harian
Tenaga Kesehatan
PNS Gol. III 1 org X Rp 500,000 X 1 hr Rp 500,000
PNS Gol. II 1 org X Rp 450,000 X 1 hr Rp 450,000
PTT 1 org X Rp 400,000 X 1 hr Rp 400,000
TKP 2 org X Rp 600,000 X 1 hr Rp 600,000

2 Biaya Transport
Biaya Speda Motor X X1 (PP) Rp -

Jumlah Rp 1,950,000

Terbilang : Satu Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah : Puruk Cahu,

Rp 1,950,000 Telah menerima uang sebesar :
Rp 1,950,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima

Puskesmas Puruk Cahu,

Gian Kartika Dewi,A.Md.Kep Mery Kusrini, Amd.Keb

NIP. 19830421 200903 2 012 NIP 197605272005012011

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp
Yang telah dibayar semula : Rp
Sisa kurang/ lebih : Rp

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Puruk Cahu

dr. Vidi Ganda Wisnu Putra

NIP.19810815 201001 1 017
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD nomor : 094/105.b/PMK/2016
Tanggal : 8 Maret 2016
Tujuan : Pos PIN

No. Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Uang Harian
Gol III 5 Org X Rp 500,000 X 1 hr Rp 2,500,000
Gol II 6 Org X Rp 400,000 X 1 hr Rp 2,700,000
Tenaga PTT 6 Org X Rp 300,000 X 1 hr Rp 1,800,000
Tenaga TKS 2 Org X Rp 400,000 X 1 hr Rp 800,000

2 Biaya Transport
Biaya Speda Motor X X (PP) Rp -

Jumlah Rp 7,800,000

Terbilang : Tujuh Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah : Puruk Cahu,

Rp 7,800,000 Telah menerima uang sebesar :
Rp 7,800,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya

TARIANTO, Amd.Kep KARIYAMI

NIP.19890212 201001 1 004 NIP.19680921 198901 1 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp
Yang telah dibayar semula : Rp
Sisa kurang/ lebih : Rp
 Mengetahui : Pejabat Penatausahaan Keuangan
Kepala Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten Murung Raya

dr. SURIA SIRI Mastina Yuliati.SKM

NIP.19690915 200201 1 008 NIP.19760105 199703 2 002
1
1
.
 DAFTAR TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

No.SPPD : 018.b /XII/SPPD/Pusk/2017

Tanggal : 7 Mei 2018

Lumpsum
No. Nama Eselon II.B/
Gol.IV Gol.III Gol.II PTT TKS
Gol. IV

1 Arifin, Amd.Kep 500,000

2 Patlina, Amd.Keb 450,000

3 Mutiara, Amd.Keb 400,000

Jumlah 500,000 450,000 400,000 -

N DINAS 1

Transport Jumlah Tanda Terima

500,000 1.............................

450,000 2…………………..

400,000 3………………….

- 1,350,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Puskesmas Puruk Cahu

Gian Kartika Dewi,A.Md.Kep

NIP.19830421 200903 2 012
 Dibayarkan dan dibukukan
Pada Tgl :
Bukti Kas/No :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.46.17.5.2.2.15.01
Jenis Belanja : Perjalanan Dinas Dalam
Daerah

Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu PUSKESMAS PURU CAHU

Uang sebanyak : Satu Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Yaitu : Membayar Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah an.Mery Kusrini, Amd.Keb dkk
dalam Rangka Melaksanakan kegiatan Kelas Ibu Hamil di Kelurahan Beriwit
sesuai dengan No. 018.b /XII/SPPD/Pusk/2017

Terbilang Rp. 1,950,000

Setuju dibayar : Dibayar lunas :

Tanggal : Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Kepala Puskesmas Puruk Cahu Puskesmas Puruk Cahu, Tanda terima,

dr.Vidi Ganda Wisnu Putra Gian Kartika Dewi,A.Md.Kep Mery Kusrini,Amd.Keb

NIP.19810815 201001 1 017 NIP.19830421 200903 2 012 NIP.19760527 200501 2 011

Barng-barang tersebut telah diterima Barang tersebut telah dimasukan Uang tersebut Telah dibayar lunas
dengan cukup dan dalam dalam daftar inventaris/pemakaian kepada yang berhak
keadaan baik oleh menerimanya oleh
Nama : Tgl.
Jabatan : No. Inv.
 Dibayarkan dan dibukukan
Pada Tgl :
Bukti Kas/No :
Kode Rekening :
Jenis Belanja : Belanja Perjalanan Dinas Dalam
Daerah

Terima Dari : BENDAHARA PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI) KABUPATEN MURUNG RAYA

Uang sebanyak : 0

Yaitu : Membayar Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah an.RUBANGI dkk dalam rangka Mengikuti
Musyawarah Kabupaten Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Murung Raya tahun 2014
bukti terlampir.

Terbilang Rp. -
Setuju dibayar : Dibayar lunas :
Tanggal : Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendaha Pengeluaran Pembantu
Kepala Puskesmas Puruk Cahu Puskesmas Puruk Cahu, Tanda terima,

dr. Sri Rahayu Resti Maulina 0

NIP.19700306 200212 2 006 NIP 19871110 201001 2 024 NIP 0

Barng-barang tersebut telah diterima Barang tersebut telah dimasukan Uang tersebut Telah dibayar lunas
dengan cukup dan dalam dalam daftar inventaris/pemakaian kepada yang berhak
keadaan baik oleh menerimanya oleh
Nama : Tgl.
Jabatan : No. Inv.
1
4
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A. Yani No.34 Telp.(0528)31260 Kode Pos 73911 email: puskesmaspurukcahu@gmail.com Puruk Cahu

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

KEPADA
Yth : Kepala Puskesmas Puruk Cahu
di_
PURUK CAHU

1. Dasar
Nomor SPT : /XII/SPT/Pusk/2018
Nomor SPPD : /XII/SPPD/Pusk/2018

2. Tujuan Perjalanan :
Melaksanakan Pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan Dokter Kecil di SDN Beriwit 2

3. Hasil Perjalanan :
a). Kegiatan Pembinaan/Pendampingan Masyarakat (Penyuluhan tentang Pemanfaatan UKBM) di Desa Muara
Jaan, dilaksanakan terhadap masyarakat Desa Muara Jaan di Kantor Desa Muara Jaan.
b). Tim Promkes Puskesmas Puruk Cahu menyampaikan penjelasan tentang Pemanfaatan Upaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat (UKBM), meliputi :
1). Pengertian Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM)
2). Jenis UKBM yang ada di desa
3). UKBM Posyandu Lansia
4). Pengertian Posyandu Lansia
5). Sasaran Posyandu Lansia
6). Jenis pelayanan di Posyandu Lansia
7). Pelaksana Posyandu Lansia
8). Sistem 5 tahapan (5 meja) di Posyandu Lansia
c). Materi kegiatan pembinaan/pendampingan masyarakat (penyuluhan tentang pemanfaatan UKBM) terlampir.
d). Peserta kegiatan
Jumlah peserta yang mengikuti kegiatan pembinaan/pendampingan masyarakat (penyuluhan tentang
pemanfaatan UKBM) di Desa Muara Jaan ada 57 orang
e). Hasil diskusi
Setelah kegiatan pembinaan/pendampingan masyarakat (penyuluhan tentang pemanfaatan UKBM), dilakukan
diskusi dengan peserta kegiatan. Kesepakatan yang didapatkan berdasarkan hasil diskusi adalah sebagai
berikut:
- Kesepakatan dengan masyarakat, kegiatan Posyandu Lansia di Desa Muara Jaan, sepakat akan
dilaksanakan secara rutin setiap bulan pada tanggal 23 tiap bulan mulai jam 08.00 WIB s/d selesai.
- Kegiatan yang akan dilaksanakan pada waktu Posyandu Lansia adalah sebagai berikut:
1). Senam lansia
2). Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk Lansia
3). Edukasi/penyuluhan dari Puskesmas
4). Penimbangan berat badan, pengukuran tinggi badan dan pengukuran lingkar perut
5). Pelayanan kesehatan
- Pengukuran tekanan darah
- Pemeriksaan kesehatan lansia oleh dokter
- Pengobatan sederhana jika diperlukan
6). Konseling sesuai kebutuhan lansia
7). Rujukan ke Puskesmas Puruk Cahu apabila diperlukan
f). Hambatan/Permasalahan
Tidak ada permasalahan selama kegiatan.
g). Rencana Tindak Lanjut
- Melaksanakan kegiatan Posyandu Lansia di Desa Muara Jaan pada bulan berikutnya sesuai dengan jadwal
yang sudah disepakati bersama dengan masyarakat, yaitu pada tanggal 23 tiap bulan mulai jam 08.00 WIB
s/d selesai.
- Sosialisasi kegiatan Posyandu Lansia Desa Muara Jaan bulan berikutnya akan dilaksanakan pada H-1
kegiatan, yang akan dilaksanakan terintegrasi bersama dengan lintas sektor, antara pihak Puskesmas
Pembantu Muara Jaan, Kepala Desa beserta Aparat Desa Muara Jaan dan Kader Posyandu Lansia Desa
Muara Jaan.
Demikian hasil laporan pelaksanaan kegiatan pembinaan/pendampingan masyarakat (penyuluhan tentang
pemanfaatan UKBM) di Desa Muara Jaan, sebagai bentuk pertanggungjawaban. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Puruk Cahu, 31 Maret 2018

Yang membuat laporan :

1. Arifin, Amd.Kep : ……………………………

2. Herni Susanty, AMKG : ……………………………