No : Tahun Anggaran : 2021

Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

KWITANSI
Sudah diterima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan selaku pengguna anggaran

Uang Sebesar : Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Guna Pembayaran : Belanja transport dalam rangka kegiatan Pendataan sasaran AUS pada
Sub. Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar, di Kegiatan
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten
Tabanan Tahun 2021 sesuai dengan SPT, Daftar hadir dan daftar terima uang terlampir

Terbilang : Rp. 750,000.00

Tabanan, 2021
Yang Menerima/Membayarkan

I Gusti Ketut Suadiana,SKM

Di Ajukan Oleh
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Gede
dr. I Ketut
NgurahNariana,
Upadana,M.Kes
S.ST
NIP. 19670902 199803 1 005

Mengetahui / Setuju dibayar Diajukan ke BAKEUDA selaku BUD

Sesuai dengan Pembukuan dan aturan berlaku Pada Tanggal
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tabanan Bendahara Pengeluaran
Selaku Pengguna Anggaran

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes I Gusti Ketut Suadiana,SKM

Pembina Utama Muda NIP. 19740815 199503 1 003
NIP. 19630410 199003 1 014
No : Tahun Anggaran : 2021
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0024 ( sub. Kegiatan)

KWITANSI
Sudah diterima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan selaku pengguna anggaran

Uang Sebesar : Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Guna Pembayaran : Belanja Fotocopy dalam rangka kegiatan Penjaringan dan Pemeriksaan berkala pada
Sub. Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar, di Kegiatan
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten
Tabanan Tahun 2021 sesuai dengan order, nota, dan berita acara serah terima barang terlampir

Terbilang : Rp. 750,000.00

Tabanan, 2021
Yang Menerima

I Wayan Ladera

Di Ajukan Oleh
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Gede
dr. I Ketut
NgurahNariana,
Upadana,M.Kes
S.ST
NIP. 19670902 199803 1 005

Mengetahui / Setuju dibayar Diajukan ke BAKEUDA selaku BUD

Sesuai dengan Pembukuan dan aturan berlaku Pada Tanggal
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tabanan Bendahara Pengeluaran
Selaku Pengguna Anggaran

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes I Gusti Ketut Suadiana,SKM

Pembina Utama Muda NIP. 19740815 199503 1 003
NIP. 19630410 199003 1 014
 ORDER / PESANAN
NO : 115/ log / III / 2021 ( Nomor order minta di perencanaan Dikes )

1. Diberikan kepada : I Wayan Ladera ( UD SEJATI )

Alamat lengkap : Jl. Gunung Agung No.102 A Pasekan - Tabanan

2. Untuk menever : Barang sebagai berikut

NO NAMA BARANG BANYAKNYA KET

1 Foto copy 2500 lembar

3. Dasar Pesanan : SPD Nomor 009 / 2018 Tanggal 11 - 01 - 2021 ( sesuaikan dengan Triwulan )
4. Tanggal Levering : 6 Maret 2021 ( seuaikan dengan tanggal Kwitansi )
5. Pembayaran : Secara non Tunai
6. Keterangan :
6.1 Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan data penerimaan
barang yang dimaksud.
6.2 Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang diterima tidak sesuai dengan
yang diminta.
6.3 Pesanan dapat dibatalkan apabila ternyata pada tanggal yang telah di tentukan barang
belum di lever

Demikian surat pesanan ini kami buat agar dapat dipenuhi dalam waktu singkat.

Tabanan, 2 Maret 2021

Pejabat Pengadaan

I Putu Adi Suartama, SKM

NIP.
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 900 / 941/ DIKES / 2021 ( nomor minta di bidang kesmas )

Pada hari ini Selasa tanggal enam bulan Maret tahun dua ribu dua satu
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1.Nama : dr. I Ketut Nariana, M.Kes
Jabatan : PPTK
Alamat : Jln. Gunung Agung No. 82 Tabanan

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : I Wayan Ladera
Jabatan : Pimpinan UD. SEJATI
Alamat : Jl. Gunung Agung No. 102 A Pasekan Tabanan

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan / Order tanggal 2 Maret 2021 Nomor 115/ log / III / 2021 dengan
ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan Perincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA KET

1 Foto copy 2500 lembar

3. Dasar Pesanan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap sesuai dengan surat pesanan / order tanggal dan nomor tersebut di atas.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk
di pergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menyerahkan Yang Menerima

I Wayan Ladera dr. I Ketut Nariana.M.Kes

NIP. 19670902 199803 1 005
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes

NIP. 19630410 199003 1 014
 TANDA TERIMA BARANG
Pada hari ini Selasa tanggal enam bulan Maret tahun dua ribu dua satu
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. I Ketut Nariana, M.Kes

Jabatan : PPTK
Alamat : Jl. Gunung Agung No. 82 Tabanan

Sesuai dengan Surat Pesanan / Order Nomor 115/ log / III / 2018 dengan, telah menerima
barang yang diserahkan oleh I Wayan Ladera ( UD. SEJATI )

NO NAMA BARANG BANYAKNYA KET

1 Foto copy 2500 lembar

Demikian Tanda Terima Barang ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Tabanan, 6 Maret 2021

Yang Menerima

I Wayan Ladera dr. I Ketut Nariana, M.Kes

NIP. 19670902 199803 1 005
KODE REKENING :

5.1.02.01.01.0029 Belanja Makanan dan Minuman Rapat

- Nasi
- Snack

5.1.02.02.01.0059 Belanja Tagihan Telepon

- Pulsa Telepon

5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

- Uang Transport Dalam Wilayah Kecamatan

5.1.02.01.01.0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak

- Fotocopy