BERITA ACARA

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

PEMBAYARAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOJO UNA-UNA
PEKERJAAN

Pekerjaan : : Belanja Alat Kesehatan (Regulator GEA type YR-86-9 ) Nomor : 900/071.a/BAP/IV/Dinkes/2020
Tanggal : 2 Juni 2020
Lokasi : Jl. Sultan Hasanudin No.115, Ampana
Tahun Angg. : 2020

Pada hari Ini, Selasa Tanggal Dua Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
I Nama : MOH. RUSLAN MARDANI, ST
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una-una
Alamat : Jl. Sultan Hasanudin No.115, Ampana

II Nama : dr. Wilis Yulianita, S.Ked

Jabatan : Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Wakai
Alamat : Desa Tanimpo, Kecamatan Una-una
untuk selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

III Nama : SUPRIYONO

Jabatan : Kepala Cabang
Perusahaan : PT. ANEKA GAS INDUSTRI, Cab Luwuk
Alamat : JL. Mandapar KM 8 Kel. Tanjung Tuwis Kec. Luwuk Selatan
untuk selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

1 Berdasarkan SP

a Tanggal : 11 Mei 2020

b Nilai : Rp 5,720,000
c Uraian Pekerjaan : : Belanja Alat Kesehatan (Regulator GEA type YR-86-9 )
d Lokasi : Jl. Sultan Hasanudin No.115, Ampana
e Departemen / Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una-una
f Pelaksana : PT. ANEKA GAS INDUSTRI, Cab Luwuk

Sesuai Nota Pesanan tersebut diatas,maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA dengan rincian sebagai
berikut :

1 Perhitungan Pembayaran

2 Jumlah Pembayaran 100% adalah Sebesar = Rp 5,720,000

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

PT. ANEKA GAS INDUSTRI, Cab Luwuk PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUPRIYONO MOH. RUSLAN MARDANI, ST

Pemilik Nip. 19771105 200801 1 007

MENGETAHUI
DIREKTUR RSUD WAKAI

dr. Wilis Yulianita, S.Ked

NIP. 19810708 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOJO UNA-UNA

KWITANSI
Nomor : / /KWT/1.11.01/Dinkes/2020
Program : Belanja Tak terduga
Jenis Tagihan : Belanja Alat Kesehatan (Regulator GEA type YR-86-9 )

SUDAH TERIMA DARI : : Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una-Una

TERBILANG : Lima Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Alat Kesehatan (Regulator GEA type YR-86-9 )

SEJUMLAH Rp. 5,720,000

MENYETUJUI Ampana, 2 Juni 2020

PENGGUNA ANGGARAN DIREKTUR RSUD WAKAI BENDAHARA PENGELUARAN YANG MENERIMA
PT. ANEKA GAS INDUSTRI, Cab Luwuk

Dra. Jafanet Alfari, MAP dr. Wilis Yulianita, S.Ked Upik Hamidah, A.Md SUPRIYONO
NIP. 19650115 199303 2 005 NIP. 19810708 201001 2 003 NIP. 19850103 200902 2 001 Pemilik

Tanggal & VERIFIKATOR PPK

Paraf Dan
Kode Rekening Uraian Pajak Nomor
Buku Nama Tanggal

PPN Rp 520,000 Taufan H. Tandri, SST., M.Ph 2 Juni 2020

: Belanja Alat Kesehatan
PPH 22 (1,5%) Rp 78,000
(Regulator GEA type YR-86-
9)
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOJO UNA - UNA

BERITA ACARA
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 23 /BASTHP/RSUDWakai/PPK/Covid-19/P. 23 /2020

Maka pada hari ini, Selasa Tanggal Dua Bulan Juni Tahun Dua Ribu dua puluh yang bertanda tangan di bawah
ini :

I. Nama : Moh. Ruslan Mardani, ST

NIP : 19771105 200801 1 007
Ja b a t a n : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat Kantor : Desa Tanimpo, Kecamatan Una-una
Yang selanjutnya disebut Sebagai PIHAK KESATU

II Nama : SUPRIYONO
Ja b a t a n : Pemilik
Alamat Kantor : Ampana
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :

a. Nama Pekerjaan : : Belanja Alat Kesehatan (Regulator GEA type YR-86-9 )

b. Nomor KONTRAK/SPK/SP : -
c. Tanggal KONTRAK/SP : 11 Mei 2020
d. Lama/Tanggal Pelaksanaan : 30 Hari Tgl. 11 Mei - 2 Juni 2020

Dengan memperhatikan berita acara pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : 14 /BASTHP/RSUDWakai/PPK/Covid-

19/P. 14/2020 tanggal 8 Mei 2020,

maka dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA Melakukan penyerahan barang sebagai mana dimaksud kepada PIHAK KESATU,
PIHAK KESATU Menerima penyerahan barang yang di serahkan kepada PIHAK KEDUA. Terhadap
hal-hal yang berkenan dengan pasca serah terima pertama hasil pekerjaan ini tetap mengacu pada
ketentuan PERPRES NO 16 THN 2019.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini di Buat dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PT. ANEKA GAS INDUSTRI, Cab Luwuk PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUPRIYONO Moh. Ruslan Mardani, ST

Pemilik Nip. 19771105 200801 1 007

CATATAN :
Berita acara di buat dalam rangkap dua, untuk di simpan penyedia di bubuhi materai Rp. 6.000 pada kolom tanda
tangan PPK, untuk di simpan PPK di bubuhi materai Rp. 6.000 dan cap pada kolom penyedia.
 Lampiran : Berita Acara Serah Terima
Nomor : 23 /BAST/RSUDWakai/PPK/Covid-19/P.23 /2020
Tanggal : 2 Juni 2020

DAFTAR PENGADAAN BARANG / JASA

YANG DISERAH TERIMAKAN

KODE NILAI (Rp) VOLUME

REK. NAMA
NO PAKET PEKERJAAN MERK/SPESIFIKASI LOKASI
ANGGAR PAGU KONTRAK SATUAN TOTAL PENYEDIA
AN

A B C D E F G H I

: Belanja Alat Kesehatan PT. Aneka

Rp. 5,720,000 Luwuk
(Regulator GEA type YR-86-9 ) gas Industri

PT. Aneka
1 Regulator GEA type YR-86-9 Rp 650,000 8 Bh Rp 5,200,000 Luwuk
gas Industri

Ppn 10 % Rp 520,000

Jumlah
5,720,000.00

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
PT. ANEKA GAS INDUSTRI, Cab Luwuk PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUPRIYONO Moh. Ruslan Mardani, ST

Kepala Cabang NIP. 19771105 200801 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOJO UNA - UNA

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 23 /BAPHP/RSUDWakai/PPK/Covid-19/P. 23 /2020

Pada hari ini, Selasa Tanggal Dua Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh, Berdasarkan Surat dari Penyedia atas pekerjaan
Belanja Oksigen Covid 19 RSUD Wakai Tanggal 2 Juni 2020, Perihal Permintaan Pemerikasaan Hasil Pengadaan Barang/Jasa :

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Moh. Ruslan Mardani, ST

Nip : 19771105 200801 1 007
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una-una

Bahwa Sehubungan Pekerjaan :

Nama Pekerjaan : : Belanja Alat Kesehatan (Regulator GEA type YR-86-9 )
Nomor Kontrak : -
Tanggal : 2 Juni 2020
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1 Semua Barang hasil pengadaan tersebut yang di periksa/dinilai/diuji coba oleh PPK adalah berupa :

SPESIFIKASI JUMLAH Hasil Pemeriksaan

NO NAMA BARANG MERK/TYPE
TEKNIS BARANG
Spek Volume Kondisi
: Belanja Alat Kesehatan (Regulator GEA type YR-86-9 )
1 Regulator GEA type YR-86-9 8 Bh Sesuai Cukup Baik

Kesimpulan Hasil Pemeriksaan Bahwa barang diterima/tidak diterima *(coret yg tidak perlu)

2 HASIL PEMERIKSAAN DITERIMA :

Barang- barang tersebut telah sesuai dengan spesifikasi, jumlah dan dalam kondisi baik, lengkap serta dapat di
fungsikan dengan sebagaimana mestinya dengan di sertai dengan sertifikat garansi (apabila diperlukan)
3 HASIL PEMERIKSAAN TIDAK DITERIMA : Spesifikasi Teknis (sesuai/tidak); Kondisi mutu dan fungsi Barang
(baik/rusak) ; volume (cukup/kurang), Apabila hasil pemerikasaan terdapat Brang yang tidak sesuai spesifikasi; cacat
mutu / rusak ; volume yang kurang maka penyedia wajib mengganti/melengkapi sebagaimana catatan dimaksud.

4 Setelah Penyedia melengkapi/mengganti , maka penyedia barang meminta kepada PPK untuk melakukan pemeriksaan
kembali.
5 Selanjutnya dilakukan proses serah terima barang atas pekerjaan tersebut.
6 terhadap hal-hal yang berkenan dengan layanan purna jual, tetap mengacu pada ketentuan dalam SPK/Kontrak
dan/atau jaminan lain yang mengikuti atas barang tersebut dari PENYEDIA
(Misal : service gratis dalam jangka waktu tertentu,ganti sparepart gratis dalam jangka waktu tertentu, dll)

Demikian Berita Acara pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una-una

Moh. Ruslan Mardani, ST

NIP. 19771105 200801 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Tanjumbulu No. 01 Telp. (0464) 21007 Fax. 21199 Kode Pos 94683

REKOMENDASI
Nomor : /REK- BRNG.03a/PPK-SETDA/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : RISMANTO, ST
2. Nip : NIP. 19830916 200701 1 004
3. Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Dengan ini merekomendasikan Perusahaan tersebut dibawah ini :

1. Nama Perusahaan : CV. LIBRA COM

2. Pekerjaan : Belanja Pengadaan Komputer

3. No. Kontrak : 01/NP-BRNG.001/PPK-BPKAD/2019

4. Tanggal : 06 Februari 2019
5. Nama Pimpinan : ABDUL RAUF,S.KOM

Telah Melaksanakan Pekerjaan Belanja Pengadaan Komputer Sejumlah Rp. 26.600.000,- (Lima
Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah) pada Sekretariat Daerah Kabupaten Tojo Una-Una.

Demikian dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ampana, 15 Februari 2019

PENGGUNA ANGGARAN Pejabat Pembuat Komitmen
SETDAKAB TOJO UNA-UNA SETDAKAB TOJO UNA-UNA

0 RISMANTO, ST
0 NIP. 19830916 200701 1 004
 PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Sesuai keputusan Pengguna Anggaran pada SEKRETARIAT DAERAH No.188.45/40/PERLUM

tanggal 4 Januari tentang panitia penerima hasil pekerjaan di tunjuk sebagai panitia Penerima
Hasil Pekerjaan untuk Pengadaan Belanja Pengadaan Laptop,Printer dan UPS Bagian ULP Pada
Sekretariat Daerah Kab. Tojo Una-Una Tahun Anggaran 2018 dengan ini menyatakan :

1 Tidak akan melakukan praktek KKN

2 akan melaporkan kepada pihak yang berwajin /berwenang apabila ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan barang dan jasa

3 dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas sebagai panitia penerima
hasil pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan
segala kemampuan dan sumber daya secara optimaluntuk memberikan hasil kerjaterbaik
sesuaitugas dan kewenangan yang di berikan

apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam pakta integritas ini, kami
4 bersedia di kenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yan berlaku

Ampana, 06 Februari 2018

Yang Menyatakan :
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Ketua : 0
Tanda Tangan
: ..........................
Sekretaris : 0
Tanda Tangan
: ..........................
Anggota : 0
Tanda Tangan
: ..........................
Anggota : 0
Tanda Tangan
: ..........................
Anggota : 0
Tanda Tangan
: ..........................
 DEPARTEMEN KEUANGAN RI.
LEMBARAN 1
DEREKTORAT JENDRAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK SURAT SETORAN PAJAK
P O S O
(SSP) Untuk : Untuk dilaporkan
oleh WP ke KPP

NPWP : 0 2 . 5 8 2 . 6 8 2 . 6 - 8 3 3 . 0 0 0 Diisi sesuai kartu NPWP

Nama WP : CV. LIBRA COM

Alamat WP : Jl. Otista No. 78 Kel. Besusu Timur Kota Palu
Kode Pos

Kode Jenis Pajak Uraian Pembayaran *)

(MAP) Kode Jenis Setoran PPn
Biaya Pembayaran Termin Ke-II 100 % Atas Belanja Pengadaan Komputer
4 1 1 2 1 1 1 0 0

Sesuai SPM Nomor : / SPM / LS-1.20.03.02 / 2010

( Rp 5,720,000 ) Rp 520,000

Diisi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1

Setoran Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBT Tahun

Diisi tahun Pajak

Setoran dimaksud

Beri tanda silang pada kolom yang berkenan

Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sep Okt Nop Des
2 0 1 2
Beri tanda silang pada kolom bulan untuk setoran masa, final dan pembayaran STP, SKPKB,SKPKBT masa yang berkenan

Nomor Ketetapan / / / /
diisi sesuai dengan nomor Ketetapan : STP,SKPKB,SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang

Diisi dengan hurif : Lima Juta Empat Puluh Lima Ribu Empat Ratus Lima Puluh Enam Rupiah
diisi dengan pembayaran rupiah penuh

Rp 520,000

Ruang Teraan
Ditera Oleh Bank persepsi / Kantor Pos dan Giro KPKN

Diterima oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak / Penyetor
Tanggal ……………………… Ampana Oktober 2012
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

HADIJA
Nama Jelas : …………………………….. Penyetor
*) Diisi uraian pembayaran sesuai daftar pada halaman belakan lembar 1 :

Tambahan informasi :
- Khusus PPh final transaksi pengadilan hak atas tanah dan bangunan diisi nama pembeli dan lokasi obyek
- Khusus PPh atas persewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek.

KP.PDIP.5.1-98
 DEPARTEMEN KEUANGAN RI.
LEMBARAN 2
DEREKTORAT JENDRAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK SURAT SETORAN PAJAK
P O S O
(SSP) Untuk : Untuk dilaporkan
oleh WP ke KPP

NPWP : 0 2 . 5 8 2 . 6 8 2 . 6 - 8 3 3 . 0 0 0 Diisi sesuai kartu NPWP

Nama WP : CV. LIBRA COM

Alamat WP : Jl. Otista No. 78 Kel. Besusu Timur Kota Palu
Kode Pos

Kode Jenis Pajak Uraian Pembayaran *)

(MAP) Kode Jenis Setoran PPn
Biaya Pembayaran Termin Ke-II 100 % Atas Belanja Pengadaan Komputer
4 1 1 2 1 1 1 0 0

Sesuai SPM Nomor : / SPM / LS-1.20.03.02 / 2010

( Rp 5,720,000 ) Rp 520,000

Diisi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1

Setoran Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBT Tahun

Diisi tahun Pajak

Setoran dimaksud

Beri tanda silang pada kolom yang berkenan

Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sep Okt Nop Des
2 0 1 2
Beri tanda silang pada kolom bulan untuk setoran masa, final dan pembayaran STP, SKPKB,SKPKBT masa yang berkenan

Nomor Ketetapan / / / /
diisi sesuai dengan nomor Ketetapan : STP,SKPKB,SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang

Diisi dengan hurif : Lima Juta Empat Puluh Lima Ribu Empat Ratus Lima Puluh Enam Rupiah
diisi dengan pembayaran rupiah penuh

Rp 520,000 0

Ruang Teraan
Ditera Oleh Bank persepsi / Kantor Pos dan Giro KPKN

Diterima oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak / Penyetor
Tanggal ……………………… Ampana Oktober 2012
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

HADIJA
Nama Jelas : …………………………….. Penyetor
*) Diisi uraian pembayaran sesuai daftar pada halaman belakan lembar 1 :

Tambahan informasi :
- Khusus PPh final transaksi pengadilan hak atas tanah dan bangunan diisi nama pembeli dan lokasi obyek
- Khusus PPh atas persewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek.

KP.PDIP.5.1-98
 DEPARTEMEN KEUANGAN RI.
LEMBARAN 3
DEREKTORAT JENDRAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK SURAT SETORAN PAJAK
P O S O
(SSP) Untuk : Untuk dilaporkan
oleh WP ke KPP

NPWP : 0 2 . 5 8 2 . 6 8 2 . 6 - 8 3 3 . 0 0 0 Diisi sesuai kartu NPWP

Nama WP : CV. LIBRA COM

Alamat WP : Jl. Otista No. 78 Kel. Besusu Timur Kota Palu
Kode Pos

Kode Jenis Pajak Uraian Pembayaran *)

(MAP) Kode Jenis Setoran PPn
Biaya Pembayaran Termin Ke-II 100 % Atas Belanja Pengadaan Komputer
4 1 1 2 1 1 1 0 0

Sesuai SPM Nomor : / SPM / LS-1.20.03.02 / 2010

( Rp 5,720,000 ) Rp 520,000

Diisi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1

Setoran Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBT Tahun

Diisi tahun Pajak

Setoran dimaksud

Beri tanda silang pada kolom yang berkenan

Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sep Okt Nop Des
2 0 1 2
Beri tanda silang pada kolom bulan untuk setoran masa, final dan pembayaran STP, SKPKB,SKPKBT masa yang berkenan

Nomor Ketetapan / / / /
diisi sesuai dengan nomor Ketetapan : STP,SKPKB,SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang

Diisi dengan hurif : Lima Juta Empat Puluh Lima Ribu Empat Ratus Lima Puluh Enam Rupiah
diisi dengan pembayaran rupiah penuh

Rp 520,000 0

Ruang Teraan
Ditera Oleh Bank persepsi / Kantor Pos dan Giro KPKN

Diterima oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak / Penyetor
Tanggal ……………………… Ampana Oktober 2012
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

HADIJA
Nama Jelas : …………………………….. Penyetor
*) Diisi uraian pembayaran sesuai daftar pada halaman belakan lembar 1 :

Tambahan informasi :
- Khusus PPh final transaksi pengadilan hak atas tanah dan bangunan diisi nama pembeli dan lokasi obyek
- Khusus PPh atas persewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek.

KP.PDIP.5.1-98
 DEPARTEMEN KEUANGAN RI.
LEMBARAN 4
DEREKTORAT JENDRAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK SURAT SETORAN PAJAK
P O S O
(SSP) Untuk : Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro

NPWP : 0 2 . 5 8 2 . 6 8 2 . 6 - 8 3 3 . 0 0 0 Diisi sesuai kartu NPWP

Nama WP : CV. LIBRA COM

Alamat WP : Jl. Otista No. 78 Kel. Besusu Timur Kota Palu
Kode Pos

Kode Jenis Pajak Uraian Pembayaran *)

(MAP) Kode Jenis Setoran PPn
Biaya Pembayaran Termin Ke-II 100 % Atas Belanja Pengadaan Komputer
4 1 1 2 1 1 1 0 0

Sesuai SPM Nomor : / SPM / LS-1.20.03.02 / 2010

( Rp 5,720,000 ) Rp 520,000

Diisi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1

Setoran Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBT Tahun

Diisi tahun Pajak

Setoran dimaksud

Beri tanda silang pada kolom yang berkenan

Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sep Okt Nop Des
2 0 1 2
Beri tanda silang pada kolom bulan untuk setoran masa, final dan pembayaran STP, SKPKB,SKPKBT masa yang berkenan

Nomor Ketetapan / / / /
diisi sesuai dengan nomor Ketetapan : STP,SKPKB,SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang

Diisi dengan hurif : Lima Juta Empat Puluh Lima Ribu Empat Ratus Lima Puluh Enam Rupiah
diisi dengan pembayaran rupiah penuh

Rp 520,000 0

Ruang Teraan
Ditera Oleh Bank persepsi / Kantor Pos dan Giro KPKN

Diterima oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak / Penyetor
Tanggal ……………………… Ampana Oktober 2012
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

HADIJA
Nama Jelas : …………………………….. Penyetor
*) Diisi uraian pembayaran sesuai daftar pada halaman belakan lembar 1 :

Tambahan informasi :
- Khusus PPh final transaksi pengadilan hak atas tanah dan bangunan diisi nama pembeli dan lokasi obyek
- Khusus PPh atas persewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek.

KP.PDIP.5.1-98
 DEPARTEMEN KEUANGAN RI.
LEMBARAN 5
DEREKTORAT JENDRAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK SURAT SETORAN PAJAK
P O S O
(SSP) Untuk : Untuk Arsip Wajib Pungut
atau Pihak Lain.

NPWP : 0 2 . 5 8 2 . 6 8 2 . 6 - 8 3 3 . 0 0 0 Diisi sesuai kartu NPWP

Nama WP : CV. LIBRA COM

Alamat WP : Jl. Otista No. 78 Kel. Besusu Timur Kota Palu
Kode Pos

Kode Jenis Pajak Uraian Pembayaran *)

(MAP) Kode Jenis Setoran PPn
Biaya Pembayaran Termin Ke-II 100 % Atas Belanja Pengadaan Komputer
4 1 1 2 1 1 1 0 0

Sesuai SPM Nomor : / SPM / LS-1.20.03.02 / 2010

( Rp 5,720,000 ) Rp 520,000

Diisi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1

Setoran Masa Tahunan Final STP SKPKB SKPKBT Tahun

Diisi tahun Pajak

Setoran dimaksud

Beri tanda silang pada kolom yang berkenan

Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sep Okt Nop Des
2 0 1 2
Beri tanda silang pada kolom bulan untuk setoran masa, final dan pembayaran STP, SKPKB,SKPKBT masa yang berkenan

Nomor Ketetapan / / / /
diisi sesuai dengan nomor Ketetapan : STP,SKPKB,SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang

Diisi dengan hurif : Lima Juta Empat Puluh Lima Ribu Empat Ratus Lima Puluh Enam Rupiah

diisi dengan pembayaran rupiah penuh

Rp 520,000 0

Ruang Teraan
Ditera Oleh Bank persepsi / Kantor Pos dan Giro KPKN

Diterima oleh Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak / Penyetor
Tanggal ……………………… Ampana Oktober 2012
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

HADIJA
Nama Jelas : …………………………….. Penyetor
*) Diisi uraian pembayaran sesuai daftar pada halaman belakan lembar 1 :

Tambahan informasi :
- Khusus PPh final transaksi pengadilan hak atas tanah dan bangunan diisi nama pembeli dan lokasi obyek
- Khusus PPh atas persewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek.

KP.PDIP.5.1-98
 PT. ANEKA GAS INDUSTRI, CAB LUWUK

Ampana, 2 Juni 2020

Nomor : 23/VI/PT.AGI/2020
Lampiran : -
Perihal : Permintaan Pemeriksaan Pekerjaan

Kepada
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una-una
Di-
Tempat

Sehubungan dengan telah selesainya Pekerjaan Belanja Alat Kesehatan (Regulator GEA type
YR-86-9 ) Covid 19 RSUD Wakai sesuai dengan Nota tanggal 2 Juni 2020, Dengan ini dimohon agar
dapat dilakukan proses penilaian/ pemeriksaan/ pengujicobaan dan penerimaan terhadap hasil
pekerjaan tersebut.

Demikian disampaikan atasnya di ucapkan terima kasih.

PT. ANEKA GAS INDUSTRI, Cab Luwuk

SUPRIYONO
Lampiran Berita Acara Survey Dan Perbandingan Harga
Nomor : 23 /BASPH/RSUDWakai/PP/Covid-19/P. 23 /2020
Tanggal : 2 Juni 2020

Pagu Anggaran Survey Harga Pasar Oleh

No. Nama Barang Spesifikasi Volume Penetapan HPS Oleh PPK Jumlah
Berdasarkan DPA Pejabat Pengadaan

: Belanja Alat Kesehatan (Regulator GEA type YR-86-9 )

1 Regulator GEA type YR-86-9 8 Bh Rp 650,000 Rp 650,000 Rp 5,200,000
Ppn 10% Rp 520,000
Total Rp 5,720,000

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una-una

Moh. Rizal Djopau

Nip. 19830923 200502 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOJO UNA-UNA
Alamat : Jl. Sultan Hasanudin No.115, Ampana

BERITA ACARA SURVEY DAN PERBANDINGAN HARGA

Nomor : 23/BASPH/RSUDWakai/PP/Covid-19/P.23 /2020
Tanggal : 2 Juni 2020

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Bertempat di Ampana, Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una-unaTahun Anggaran 2020 untuk :

Program : Belanja Tak terduga

Pekerjaan : Belanja Alat Kesehatan (Regulator GEA type YR-86-9 )

Telah mencari informasi Spesifikasi dan Harga Pasar terkait dengan Pengadaan Barang tersebut di atas melalui
media Non Elektronik (harga dan spesifikasi terlampir), sebagai dasar dalam membandingkan harga dalam
rangka pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pencari Informasi di laksanakan Oleh :

Pejabat Pengadaan Barang Dan Jasa

Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una-una

Moh. Rizal Djopau

Nip. 19830923 200502 1 006
 Rp 5,720,000 Lima Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

1 Satu Rp 5,720,000 -
2 Dua Rp 5,720,000 -
3 Tiga Rp 5,720,000 -
4 Empat Rp 5,720,000 -
5 Lima Rp 5,720,000 -
6 Enam Rp 5,720,000 5 Lima Juta
7 Tujuh Rp 720,000 7 Tujuh Ratus
8 Delapan Rp 20,000 2 Dua Puluh
9 Sembilan Rp - - Ribu
10 Sepuluh Rp - -
11 Sebelas Rp - -
12 Dua Belas Rp - - Rupiah
13 Tiga Belas
14 Empat Belas
15 Lima Belas
16 Enam Belas
17 Tujuh Belas
18 Delapan Belas
19 Sembilan Belas
100 Seratus
1000 Satu

4444
44 O
9999 I
LL
O
999 ]]
9999 LL
KKK
999 ]]]]]]
]]]]
 Rp 520,000 Empat Puluh Sembilan Juta Empat Puluh Lima Ribu Empat Ratus Lima Puluh Lima R

1 Satu Rp 520,000 -
2 Dua Rp 49,045,455 -
3 Tiga Rp 49,045,455 -
4 Empat Rp 49,045,455 -
5 Lima Rp 49,045,455 4 Empat Puluh
6 Enam Rp 9,045,455 9 Sembilan Juta
7 Tujuh Rp 45,455 -
8 Delapan Rp 45,455 4 Empat Puluh
9 Sembilan Rp 5,455 5 Lima Ribu
10 Sepuluh Rp 455 4 Empat Ratus
11 Sebelas Rp 55 5 Lima Puluh
12 Dua Belas Rp 5 5 Lima Rupiah
13 Tiga Belas
14 Empat Belas
15 Lima Belas
16 Enam Belas
17 Tujuh Belas
18 Delapan Belas
19 Sembilan Belas
100 Seratus
1000 Satu

Rp 5,720,000 Lima Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

1 Satu Rp 5,720,000 -
2 Dua Rp 5,720,000 -
3 Tiga Rp 5,720,000 -
4 Empat Rp 5,720,000 -
5 Lima Rp 5,720,000 -
6 Enam Rp 5,720,000 5 Lima Juta
7 Tujuh Rp 720,000 7 Tujuh Ratus
8 Delapan Rp 20,000 2 Dua Puluh
9 Sembilan Rp - - Ribu
10 Sepuluh Rp - -
11 Sebelas Rp - -
12 Dua Belas Rp - Rupiah
13 Tiga Belas
14 Empat Belas
15 Lima Belas
16 Enam Belas
17 Tujuh Belas
18 Delapan Belas
 19 Sembilan Belas
100 Seratus
1000 Satu

26.600.000,- #VALUE!

1 Satu #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

2 Dua #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
3 Tiga #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
4 Empat #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
5 Lima #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
6 Enam #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
7 Tujuh #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
8 Delapan #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
9 Sembilan #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
10 Sepuluh #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
11 Sebelas #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
12 Dua Belas #VALUE! 7 #VALUE! #VALUE!
13 Tiga Belas
14 Empat Belas
15 Lima Belas
16 Enam Belas
17 Tujuh Belas
18 Delapan Belas
19 Sembilan Belas
100 Seratus
1000 Satu
pat Ratus Lima Puluh Lima Rupiah
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
Nomor : 23 /BAPAHP/RSUDWakai/PPHP/Covid-19/P.23/2020

Pada hari ini, Selasa Tanggal Dua Bulan Juni Tahun Anggaran Dua Ribu Dua Puluh bertempat Di Ampana yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Dari Pihak Pejabat Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran (PA/KPA)

Nama : Dra. Jafanet Alfari, MAP
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tojo Una-Una
Alamat : Jl. Sultan Hasanudin No.115, Ampana

2. Dari Pihak Pemeriksa Admnistrasi Hasil Pekerjaan (PjPHP)

Nama : Lutfi, A.Md, Far
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Alamat : Dinas Kesehatan kabupaten Tojo Una-Una

Pekerjaan : : Belanja Alat Kesehatan (Regulator GEA type YR-86-9 )

Lokasi Pekerjaan : Jl. Sultan Hasanudin No.115, Ampana
Perusahaan Pelaksana : PT. ANEKA GAS INDUSTRI, Cab Luwuk
SP/SPK/Nota Pesanan/Kwitansi : Nota Pesanan
Tanggal : 11 Mei 2020
Biaya : Rp 5,720,000

Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan sesuai kontrak diatas kepada Pihak PjPHP untuk diperiksa
kelengkapannya :
Hasil Pemeriksaan
No. Nama Berkas (Lengkap/
Tidak Lengkap)
1. Dokumen Kontrak (Bukti Pembelian/Kwitansi/SPK/Surat Perjanjian) Lengkap
2. Dokumen Proses Pekerjaan dan Pemeriksaan Pekerjaan Lengkap
3. Dokumen Serah Terima Lengkap
4. Dokumen Pembayaran Lengkap

Kesimpulan Memenuhi

Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka secara administrasi kegiatan ini telah memenuhi

Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una-una Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una-una

Dra. Jafanet Alfari, MAP Lutfi, A.Md, Far

NIP. 19650115 199303 2 005 Nip. 19831007 200902 1 001
DOKUMENTASI BELANJA DESINFEKTAN DAN ALAT PELINDUNG DIRI OLEH TOKO
GALAKSI