PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
Jalan Brigjen Ngurah Rai No. 28 Bangli (80613) Bali
Telepon (0366) 91043, Fax : 0366-93030
www.dikes.banglikab.go.id, Email : dikes@banglikab.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

NOMOR : 027/ / PjPHP / SST.II / 2020

Pada hari ini Senin tanggal Sepuluh bulan Agustus tahun Dua ribu dua puluh
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I Made Dwija Dana Negara, SE,M.Si

NIP : 19850515 200501 1 007
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan
KabupatenBangli

Berdasarkan Surat Keputusan Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli Nomor :

440.05/ 5 / 2020, tanggal 2 Januari 2020 tentang, Panitia/Pejabat Pemeriksa Hasil
Pekerjaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli Tahun 2020, dengan ini telah
mengadakan pemeriksaan administratif terhadap :
Kegiatan : Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas
Susut II
Paket Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Komputer
Penandatangan Kontrak: Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Kontrak :
Dengan hasil pemeriksaan administratif sebagaimana terlampir dan hasil Pemeriksaan
dinyatakan :
a. Lengkap sesuai, yang selanjutnya direkomendasikan kepada Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli.
b. Lengkap tidak sesuai, yang selanjutnya direkomendasikan kepada Pengguna
Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli untuk memerintahkan
penandatangan kontrak melengkapi/memperbaiki dokumen sesuai hasil
pemeriksaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli

I Made Dwija Dana Negara,SE,M.Si

NIP. 19850515 200501 1 007
DAFTAR : Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administratif
Nomor : 027/ / PjPHP / SST.II / 2020
Kegiatan : Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di
Puskesmas Susut II

Paket Pekerjaan: Belanja Modal Peralatan dan Mesin- Pengadaan Komputer

Lengkap
Lengkap tidak
No Jenis dokumen diperiksa Keterangan
sesuai sesuai/tidak
lengkap
1 Kwitansi
2 Daftar pesanan
3 Nota
4 Berita Acara Serah Terima Barang
5 Berita Serah Terima Hasil Pekerjaan
Berita Acara Hasil Pemeriksaan
6
Administratif
Surat pernyataan Tanggung jawab
7
Belanja

Bangli, 23 Oktober 2020

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli

I Made Dwija Dana Negara,SE,M.Si

NIP. 19850515 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
Jalan Brigjen Ngurah Rai No. 28 Bangli (80613) Bali
Telepon (0366) 91043, Fax : 0366-93030
www.dikes.banglikab.go.id, Email : dikes@banglikab.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

NOMOR : 027/ / PjPHP / SST.II / 2020

Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh tiga bulan Oktober tahun Dua ribu dua
puluh kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I Made Dwija Dana Negara, SE,M.Si

NIP : 19850515 200501 1 007
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan
KabupatenBangli

Berdasarkan Surat Keputusan Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli Nomor :

440.05/ 5 / 2020, tanggal 2 Januari 2020 tentang, Panitia/Pejabat Pemeriksa Hasil
Pekerjaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli Tahun 2020, dengan ini telah
mengadakan pemeriksaan administratif terhadap :
Kegiatan : Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas
Susut II
Paket Pekerjaan : Belanja Modal Peralatan dan Mesin- Pengadaan Komputer
Penandatangan Kontrak: Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Kontrak : 027/206/PPK.Dinkes/2020
Dengan hasil pemeriksaan administratif sebagaimana terlampir dan hasil Pemeriksaan
dinyatakan :
a. Lengkap sesuai, yang selanjutnya direkomendasikan kepada Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli.
b. Lengkap tidak sesuai, yang selanjutnya direkomendasikan kepada Pengguna
Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli untuk memerintahkan
penandatangan kontrak melengkapi/memperbaiki dokumen sesuai hasil
pemeriksaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli

I Made Dwija Dana Negara,SE,M.Si

NIP. 19850515 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
Jalan Brigjen Ngurah Rai No. 28 Bangli (80613) Bali
Telepon (0366) 91043, Fax : 0366-93030
www.dikes.banglikab.go.id, Email : dikes@banglikab.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF

NOMOR : 027/ 51/ PjPHP / SST.II / 2020

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh tiga bulan Nopember tahun Dua ribu
dua puluh kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I Made Dwija Dana Negara, SE,M.Si

NIP : 19850515 200501 1 007
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan
KabupatenBangli

Berdasarkan Surat Keputusan Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli Nomor :

440.05/ 5 / 2020, tanggal 2 Januari 2020 tentang, Panitia/Pejabat Pemeriksa Hasil
Pekerjaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli Tahun 2020, dengan ini telah
mengadakan pemeriksaan administratif terhadap :
Kegiatan : Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas
Susut II
Paket Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Komputer,Laptop dan Printer
Penandatangan Kontrak: Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Kontrak :
Dengan hasil pemeriksaan administratif sebagaimana terlampir dan hasil Pemeriksaan
dinyatakan :
a. Lengkap sesuai, yang selanjutnya direkomendasikan kepada Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli.
b. Lengkap tidak sesuai, yang selanjutnya direkomendasikan kepada Pengguna
Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli untuk memerintahkan
penandatangan kontrak melengkapi/memperbaiki dokumen sesuai hasil
pemeriksaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli

I Made Dwija Dana Negara,SE,M.Si

NIP. 19850515 200501 1 007
DAFTAR : Lampiran Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administratif
Nomor : 027/51 / PjPHP / SST.II / 2020
Kegiatan : Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di
Puskesmas Susut II

Paket Pekerjaan: Belanja Pemeliharaan Komputer,Laptop dan Printer

Lengkap
Lengkap tidak
No Jenis dokumen diperiksa Keterangan
sesuai sesuai/tidak
lengkap
1 Kwitansi
2 Daftar pesanan
3 Nota
4 Berita Acara Serah Terima Barang
5 Berita Serah Terima Hasil Pekerjaan
Berita Acara Hasil Pemeriksaan
6
Administratif
Surat pernyataan Tanggung jawab
7
Belanja

Bangli, 23 Nopember 2020

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli

I Made Dwija Dana Negara,SE,M.Si

NIP. 19850515 200501 1 007