BERITA ACARA

SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN AKHIR KONSTRUKSI

(FHO)

KEGIATAN : PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK

UKM DAN UKP RUJUKAN TINGKAT DAERAH
KABUPATEN/KOTA
PEKERJAAN : BELANJA PEMELIHARAAN PEMELIHARAAN
BANGUNAN GEDUNG-BANGUNAN GEDUNG
TEMPAT KERJA-BANGUNAN GEDUNG
KANTOR BERUPA REHABILITASI/RENOVASI
SEDANG BANGUNAN GEDUNG NEGARA
DENGAN FUNGSI GEDUNG KANTOR LANTAI 1
NOMOR SPK :027/255/XI/2022
TANGGAL SPK :2 November 2022
NOMOR ADENDUM :027/456/XI/2022
TANGGAL ADENDUM :8 NOVEMBER 2022
NILAI PEKERJAAN :38.938.422
LOKASI : PUSKESMAS BANJAR I
MASA PELAKSANAAN : 30 HARI
TAHUN ANGGARAN : 2022

PENYEDIA JASA KONSTRUKSI

Nomor : 027/745/XII/2022 30 Desember 2022
Lampiran : -

Kepada Yth.
Ketua Panitia Serah Terima Pekerjaan Puskesmas Banjar I Kabupaten Buleleng
Di
Tempat

Perihal : Pemeriksaan dan Penilaian Hasil Pekerjaan

Sehubungan dengan surat penyedia jasa CVPrima Sedayu Utama Nomor: 057/PSU-
Permohonan/XII/2022 tanggal 30 Desember 2022, perihal Permohanan FHO (terlampir), bahwa
pekerjaan telah melewati masa pemeliharaan pada tanggal 30 Desember 2022 maka dengan ini
diminta kepada Panitia Serah TerimaAkhir Pekerjaan Konstruksi (FHO) Pekerjaan Belanja
Pemeliharaan Bangunan Gedung-Bangunan Gedung Tempat Kerja-Bangunan Gedung Kantor
Berupa Rehabilitas/Renovasi Sedang Bangunan Gedung Negara Dengan Fungsi Gedung Kantor
Lantai 1, untukmelakukan proses Pemeriksaaan dan Penilaian hasil Pelaksanaan Pekerjaan
tersebut dalamrangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO).

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran

Puskesmas Banjar I Kabupaten Buleleng

dr. Ni Ketut Wenny Christiyanti

NIP. 198705292014122001

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
2. Penyedia Jasa CV Prima SedayuUtama
3. Pertinggal
Nomor : 005/746/XII/2022 Singaraja, 30 Desember 2022
Lampiran : -

Kepada Yth.
Anggota Panitia Serah Terima Pekerjaan Puskesmas Banjar I Kabupaten Buleleng
Di
Tempat

Perihal : Undangan Rapat Pemeriksaan dan Penilaian Hasil Pekerjaan Belanja

Pemeliharaan Bangunan Gedung-Bangunan Gedung Tempat Kerja-Bangunan
Gedung Kantor Berupa Rehabilitas/Renovasi Sedang Bangunan Gedung Negara
Dengan Fungsi Gedung Kantor Lantai 1

Sehubungan dengan surat Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Puskesmas Banjar I Kabupaten
Buleleng Nomor: 027/745/XII/2022 tanggal 30 Desember 2022, tentang Serah Terima Akhir
Pekerjaandan Penilaian Hasil Pelaksanaan Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung-
Bangunan Gedung Tempat Kerja-Bangunan Gedung Kantor Berupa Rehabilitas/Renovasi Sedang
Bangunan Gedung Negara Dengan Fungsi Gedung Kantor Lantai 1, bersama ini
kami mengharap kehadiran Saudara pada:
Hari/Tanggal :Jumat, 30 Desember 2022
Waktu : 08.00 Wita
Tempat : Ruang rapat Puskesmas Banjar I
Acara : Rapat Pembahasan Serah Terima Akhir Pekerjaan Belanja Pemeliharaan
Bangunan Gedung-Bangunan Gedung Tempat Kerja-Bangunan Gedung Kantor Berupa
Rehabilitas/Renovasi Sedang Bangunan Gedung Negara Dengan Fungsi Gedung Kantor Lantai 1

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Tim Serah Terima Pertama Pekerjaan

Puskesmas Banjar I Kabupaten Buleleng

Ketut Wiwik Fitriyani

NIP. 19960625 201902 2 007

Tembusan :
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Banjar I Kabupaten Buleleng
Nomor : 005/746/XII/2022 Singaraja, 30 Desember 2022
Lampiran : -

Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Banjar I Kabupaten Buleleng
Di
Tempat

Perihal : Pemeriksaan dan Penilaian Hasil Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Bangunan

Gedung-Bangunan Gedung Tempat Kerja-Bangunan Gedung Kantor Berupa
Rehabilitasi/Renovasi Sedang Bangunan Gedung Negara Dengan Fungsi Gedung
Kantor Lantai 1

Berdasarkan PHO Nomor : 027/185/BAST/01.12/XI/2022 tanggal 29 November 2022 , dengan ini

kami sampaikan bahwa Pekerjaan fisik telah melewati masa pemeliharaan selama 30 hari tanggal
30 Desember 2022.
Demikian hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah Terima Akhir Pekerjaanini kami
sampaikan untuk dapat dipakai sebagai dasar untuk Serah Terima Pekerjaan.

Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan

Puskesmas Banjar I Kabupaten Buleleng
Ketua

Ketut Wiwik Fitriyani

NIP. 199606 201902 2 007

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
2. Penyedia Jasa CV Prima Sedayu Utama
3. Pertinggal
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN AKHIR BELANJA PEMELIHARAAN BANGUNAN
GEDUNG-BANGUNAN GEDUNG TEMPAT KERJA-BANGUNAN GEDUNG KANTOR BERUPA
REHABILITASI/RENOVASI SEDANG BANGUNAN GEDUNG NEGARA DENGAN FUNGSI
GEDUNG KANTOR LANTAI 1

NOMOR : 027/748/XII/2022

Pada hari ini jumat tanggal tiga puluh desember tahun dua ribu dua puluh dua, PanitiaSerah
Terima Pekerjaan bersama-sama dengan,Tim Penilai dan Penyedia Jasa CVPrima Sedayu
Utama., telah mengadakan Rapat Pembahasan tentang KunjunganLapangan Pertama yang
diselenggarakan pada tanggal 30 Desember 2022 bertempat di Puskesmas Banjar I

Setelah diadakan pembahasan dalam rapat pada tanggal tersebut di atas, maka telah
sepakatuntuk mengambil Keputusan sebagai berikut :

PASAL I
Pelaksanaan pemeriksaan / penelitian meliputi antara lain :
1. Pemeriksaan Visual di lokasi perkerjaan.

PASAL II
Rencana Kerja Serah Terima Akhir Pekerjaan Konstruksi ini ditetapkan kunjungan Lapangan:
1. Rapat tanggal 30 Desember 2022
2. Pemeriksaan Visual tanggal 30 Desember 2022
3. Pemeriksaan Administrasi tanggal 30 Desember 2022

PASAL III
Setelah semua kelompok melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan sesuai dengan tugas masing-
masingdan melaporkan hasilnya, Panitia Menyimpulkan sebagai berikut :
Setelah diadakan pemeriksaan visual selama 1 (satu) hari terhadap kualitas danperformance hasil
pelaksanaan pekerjaan, bahwa tidak ditemukan cacat fisik pada masa pemeliharaan
PASAL V
Risalah Rapat, daftar hadir dan lampiran-lampiran seperti tersebut di atas merupakan
satukesatuan yang tidak terpisahkan dengan Berita Acara ini.
PASAL VI
Demikian Berita Acara ini ditandatangani pada hari tanggal tersebut di atas untuk
dipergunakansebagaimana mestinya.

Mengetahui dan Menyetujui

 Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Akhir
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

NO NAMA JABATAN DALAM TANDA TANGAN

PANITIA
I UNSUR PANITIA
1 Ketut Wiwik Fitriyani KETUA
NIP. 199606252019022007

2 Ketut Dewi Suryani SEKRETARIS

NIP. 198602032009022001

3 Komang Dian Oktariani ANGGOTA

NIP. 198410272006042014

II UNSUR PENGGUNA JASA

1 dr. Ni Ketut Wenny KUASA PENGGUNA
Christiyanti ANGGARAN
NIP. 198705292014122001

2 Luh Herry Novayanti PPTK

NIP. 198504092009022002

III UNSUR PENYEDIA JASA

1 I Nyoman Masdana DIREKTUR

2 Ketut Suartana PELAKSANA LAPANGAN

BERITA ACARA
 SERAH TERIMA PEKERJAAN AKHIR (FHO)
PEKERJAAN BELANJA PEMELIHARAAN BANGUNAN GEDUNG-BANGUNAN
GEDUNG TEMPAT KERJA-BANGUNAN GEDUNG KANTOR BERUPA
REHABILITASI/RENOVASI SEDANG BANGUNAN GEDUNG NEGARA DENGAN
FUNGSI GEDUNG KANTOR LANTAI 1
TAHUN ANGGARAN 2022

NOMOR : 027/748/XII/2022

Pada hari ini jumat tanggal tiga puluh desember tahun dua ribu dua puluh dua,kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : dr. Ketut Wenny Christiyanti
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Banjar I
Alamat : Jalan Segara no 1, desa Banjar Kecamatan Banjar Kabupaten Buleleng

selaku Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Banjar Iyang selanjutnya dalam Perjanjian ini
disebut ”PIHAK PERTAMA”.

Nama :I Nyoman Masdana

Jabatan : Direktur
Alamat :Br. Dinas Kaja Kauh Desa Tamblang, Kec. Kubutambahan, Kab. Buleleng

Yang didirikan dengan Akte Notaris Nomor: 02Tanggal 2 April 2012 oleh Notaris Komang Nunuk
Sulasih, SHdi Singaraja, Akte Perubahan Nomor : 3 Tanggal 6 Agustus 2015 oleh Notaris Adriana
Else Moeko, SH.Dalam hal ini sesuai dengan ketentuan anggaran dasarnya, bertindak untuk dan
atas nama Perusahaan CV. Prima Sedayu Utama, yangselanjutnya dalam perjanjian ini disebut
”PIHAK KEDUA”.

Berdasarkan :
1. SPK Nomor: 027/255/XI/2022 tanggal 2 November 2022 antara PIHAK PERTAMA
dengan PIHAK KEDUA tentang Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung-
Bangunan Gedung Tempat Kerja-Bangunan Gedung Kantor Berupa
Rehabilitasi/Renovasi Sedang Bangunan Gedung Negara Dengan Fungsi Gedung Kantor
Lantai 1
2. ADDENDUM SURAT PERJANJIAN Nomor. 027/456/XI/2022 tanggal 8 November 2022
antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA tentang Pekerjaan Belanja
Pemeliharaan Bangunan Gedung-Bangunan Gedung Tempat Kerja-Bangunan Gedung
Kantor Berupa Rehabilitasi/Renovasi Sedang Bangunan Gedung Negara Dengan Fungsi
Gedung Kantor Lantai 1
3. Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Akhir / Pemeriksaan Hasil Pekerjaan dariKetua
Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung-
Bangunan Gedung Tempat Kerja- Bangunan Gedung Kantor Berupa
Rehabilitasi/Renovasi Sedang Bangunan Gedung Negara Dengan Fungsi Gedung Kantor
Lantai 1 Nomor : 027/748/XI/2022 tanggal 30 Desember 2022

Menyatakan bahwa :
1. PIHAK KEDUA untuk menyerahkan Hasil Akhir Pekerjaan Belanja Pemeliharaan
Bangunan Gedung-Bangunan Gedung Tempat Kerja- Bangunan Gedung Kantor Berupa
Rehabilitasi/Renovasi Sedang Bangunan Gedung Negara Dengan Fungsi Gedung Kantor
Lantai 1 tersebut setelah masa pemeliharaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA menerima penyerahan tersebut.
 2. Waktu pelaksanaan pemeliharaan tiga puluh hari (30) hari Kalender sesuai dengan waktu
yang telah ditentukan dalam PHO

Demikian Berita Acara Serah terima Pertama pekerjaan ini dibuat untuk
dipergunakansebagaimana mestinya.

Singaraja, 30 Desember 2022

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
Penyedia Jasa Kuasa Pengguna Anggaran
CV.Prima Sedayu Utama Puskesmas Banjar I

I Nyoman Masdana dr. Ni Ketut Wenny Christiyanti

Direktur NIP. 198705292014122001

REKAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung-Bangunan Gedung Tempat
Kerja-Bangunan Gedung Kantor Berupa Rehabilitasi/Renovasi Sedang
Bangunan Gedung Negara Dengan Fungsi Gedung Kantor Lantai 1.
Lokasi : Puskesmas Banjar I
Tahun : 2022
No SPK :027/255/XI/2022
Tanggal SPK : 2 November 2022
Tanggal Inspeksi :29 November 2022

STATUS
NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN
ADA TIDAK
I DOKUMEN KONTRAK
1 Rencana Kerja dan Syarat 
(RKS)
2 Gambar Rencana 
3 Daftar Kuantitas dan Harga 
4 Surat Perjanjian/SPK/SP 
5 Surat Perintah Mulai Kerja 
(SPMK)
6 Adendum 
II PROSES VERBAL
1 Risalah Rapat Pre Construction 
Meeting (PCM)
2 Berita Acara Evaluasi dan 
Negoisasi
3 Contract Change Order (CCO) 
4 Justifikasi Teknik Untuk
Adendum/Amandemen
III LAPORAN-LAPORAN
1 Instruksi Kepada Penyedia 
(Buku Direksi)
2 Permohonan/Request 
3 Laporan Harian 
4 Laporan Mingguan 
5 Laporan Bulanan
6 Laporan Penerapan RKK 
7 Gambar Pelaksanaan (As Built 
Drawing)
8 Dokumentasi Pekerjaan 
9 Sample Bahan/Hasil pekerjaan 
10 Dokumen pembayaran 
11 Laporan Inspeksi 
NO NAMA JABATAN DALAM TANDA TANGAN
PANITIA
I UNSUR PANITIA
1 Ketut Wiwik Fitriyani KETUA
NIP. 199606252019022007
2 Ketut Dewi Suryani SEKRETARIS
NIP. 198602032009022001

3 Komang Dian Oktariani ANGGOTA

NIP. 198410272006042014

II UNSUR PENGGUNA JASA

1 dr. Ni Ketut Wenny KUASA PENGGUNA
Christiyanti ANGGARAN
NIP. 198705292014122001

2 Luh Herry Novayanti PPTK

NIP. 198504092009022002

III UNSUR PENYEDIA JASA

1 I Nyoman Masdana DIREKTUR

2 Ketut Suartana PELAKSANA LAPANGAN