PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUT II
JALAN NAKULA, BANJAR DINAS SULAHAN, KODE POS : 80661.
Telp.(0366) 5501071
email : kesmassusut2@gmail.com

RENCANA AUDIT ( AUDIT PLAN )

TAHUN 2019

No Unit/Sasaran Audit Auditor Auditee Metode Kegiatan/Proses yang diaudit Standar/kriteria Tgl Audit I Tgl Audit II

Made PJ Admen Wawancara dan Memonitoring pelaksanaan dan Instrument akreditasi Bab 29 April 2019 15 Oktober 2019
Administrasi
Juliari,A.md.Kep Telaah dokumen pencapaian upaya pelayanan 1.1.1.5 EP 1,2,3,4
Manajemen :
1 puskesmas serta RTL untuk
1. Management umum
revisi rencana program
Puskesmas

Komang Sri Kepala Wawancara dan Perencanaan Puskesmas Instrument akreditasi Bab 15 Juli 2019 17 Oktober 2019
2. Administrasi
Wahyuni,A.md.Ke Puskesmas telaah dokumen disusun secata terintegrasi I.1.1.4 EP 1,2,3,4,5
Manajemen obat
p

Sang Ayu Made Staf Admen Wawancara dan Adanya dokumen kontrak yang Instrument akreditasi Bab 15 Agustus 2019 18 November
3. Administrasi
Suryani,A.md.Keb telaah dokumen jelas dengan pihak ketiga II.2.5.1 EP 1,2,3 2019
Manajemen
 4. Administrasi
Made Kepegawaian Wawancara dan Penyetoran laporan sebelum tgl Bab II.2.3.12 tentang 18 September 20 desember
Manajemen
Juliari,A.md.Kep telaah dokumen 5 komunikasi internal 2019 2019
puskesmas

2 S.A Md Pemegang Wawancara, Menilai SOP P4K Pedoman Penyusunan 15 Januari 2019 15 Juli 2019
Suryani,A.md.Keb program telaah dokumen dokumen akreditasi
UKM : KIA/KB
1. Program KIA/KB

Sang Ayu Made Pemegang Wawancara , Cakupan K4 Pedoman Manual Mutu 19 Agustus 2019 25 November
Suryani,A.md.Kep program telaah dokumen Puskesmas Susut II Tahun 2019
KIA/KB 2019
I
Km. Sri Wahyuni, Pemegang Wawancara, Menilai SOP Pemantauan asi Pedoman Penyusunan 23 Februari 9 Agustus 2019
A.Md.Kep Program Gizi periksa Dokumen eksklusif dokumen akreditasi 2019
2. Program Gizi

Km Sri Wahyuni, Pemegang Wawancara, Penanganan Gizi buruk Pedoman Manual Mutu 20 September 23 Desember
A.md.Kep program gizi telaah dokumen Puskesmas Susut II Tahun 2019 2019
2019

3. Pemegang Sang Ayu Made PJ UKM Wawancara dan Penjadwalan pelaksanaan Instrument akreditasi Bab 23 Oktober 2019 14 Januari 2020
Program Suryani,A.md.Keb telaah dokumen kegiatan UKM disepakati IV.4.2.4 EP 1,2,3,4,5
UKM bersama
 4. Tim Keluhan Made Ketua Tim Wawancara dan Ada umpan balik dan tindak Instrument akreditasi Bab 11 November 18 Februari 2020
Juliari,A.md.Kep Keluhan telaah dokumen lanjut terhadap keluhan IV.4.2.6 EP 1,2,3,4,5 2019
masyarakat

5. Program Promkes Made Juliari Pemegang Wawancara dan Rumah Tangga ber-PHBS Pedoman Manual Mutu 22 November 20 Februari 2020
program telaah dokumen Puskesmas Susut II Tahun 2019
promkes 2019

6. Program Imunisasi Sang Ayu Made Pemegang Wawancara dan Cakupan Imunisasi dasar Pedoman Manual Mutu 26 Desember 12 Maret 2020
Suryani,A.md.Kep program telaah dokumen lengkap Puskesmas Susut II Tahun 2019
imunisasi 2019

7. Program kesling Komang sri Pemegang Wawancara dan Cakupan desa odf ( open Pedoman Manual Mutu 21 Oktober 2019 20 Januari 2020
wahyuni program telaah dokumen defecation free) Puskesmas Susut II Tahun
kesling 2019
 Md Petugas Wawancara, Ketersediaan Informasi tentang Instrument akreditasi 8 Juli 2019 25 Oktober 2019
Juliari,A.Md.Kep Ruangan telaah dokumen pendaftaran puskesmas BAB.
pendaftaran VII.7.1.2 .EP 1,2,3,4,5,6,

Md Petugas Wawancara, Menilai Kelengkapan dan 9 Juli 2019 10 Januari 2020

SOP Kelengkapan dan
UKP :
Juliari,A.Md.Kep Ruangan Telaah Dokumen ketepatan rekam medik ketepatan isi rekam medis

3 Pendaftaran
1. Ruangan
Pendaftaran

Komang Sri Petugas Wawancara, Kepuasan pelanggan Instrument akreditasi Bab 12 Oktober 2019 15 Januari 2020
Wahyuni,A.md. ruangan Telaah Dokumen VII.7.1.1.EP 1-7
Kep pendaftaran

2. Laboratorium Ni Made Petugas Wawancara, Tidak ada kesalahan dalam Instrument akreditasi Bab. 8 Agustus 2019 20 November
Juliari ,A.Md. Kep laboratorium telaah dokumen identifikasi pasien VIII.8.1.2 EP. 1-11 2019

3. Ruangan Farmasi Km. Sri Wahyuni, Petugas Wawancara, Tidak terjadi kesalahan dalam Pedoman Manual Mutu 16 Desember 9 Maret 2020
A.md.Kep Ruangan observasi,periksa pemberian obat Puskesmas Susut II Tahun 2019
pemeriksaan dokumen 2019
Umum

4. Ruangan Km. Sri Wahyuni, Petugas Wawancara, 16 November

Pemeriksaan Umum A.md.Kep Ruangan observasi,periksa Menilai dokumen SOP Pedoman Penyusunan 13 Mei 2019 2019
pemeriksaan dokumen Hipertensi dokumen akreditasi
Umum
Menilai Pelaksanaan SOP SOP Hipertensi 7 Juni 2019 10 Desember
Hipertensi 2019

Made Petugas Wawancara, Pelayanan Klinis sesuai SOP Instrument akreditasi Bab. 14 November 15 Februari 2020
Juliari,A.md.Kep Ruangan telaah dokumen VII.7.1.4 EP 1-4 2019
Pemeriksaan
Umum
5. Ruangan KIA/KB Sang Ayu Made Petugas Wawancara ,
Suryani,A.Md.Kep ruangan periksa dokumen Menilai SOP Pemeriksaan Pedoman pelayanan ANC 19 Maret 2019 11 September
KIA/KB Kehamilan Terpadu 2019

6. Ruangan kesehatan Km. Sri Wahyuni, Petugas Wawancara, Menilai proses pelaksanaan SOP Pencabutan gigi sulung 15 April 2019 9 Oktober 2019
gigi dan mulut A.md.Kep Ruangan Periksa dokumen pencabutan gigi sulung langkah 1 s/d 14
kesehatan
gigi dan
mulut