PEMERINTAH KABUPATEN

KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO

PUSKESMAS SAWANG
KECAMATAN SIAU TIMUR SELATAN
Kampung Binalu, Kecamatan Siau Timur Selatan

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dwi handayani,S.Farm.Apt
NIP : 19871102 201903 2 013
Jabatan : Apoteker
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 1 s/d 5 Maret 2021 Nomor
:197/SPPD/PKM-SWG/III/2021 dan Surat Tugas :117/ST/PKM-SWG/III/2021.Dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
1.Biaya Transport pegawai dibawah ini tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transport ke kampung Lahopang (PP) Rp.100.000
2 Transport ke kampung Mala (PP) Rp.100.000
3 Transport ke kampung Pangirolong (PP) Rp.100.000
4 Transport ke kampung Binalu dan kampung Sawang (PP) Rp.100.000
5 Transport ke kampung Bandil (PP) Rp.100.000
JUMLAH Rp.500.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk transport
pelaksanaan kegiatan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sawang, 5 Maret 2021

Mengetahui
Bendahara Puskesmas Petugas yang melaksanakan kegiatan

Murni Tamaka,Amd.Kep Dwi Handayani,S.Farm.Apt

NIP.19820729 200501 2 009 NIP.19871102 201903 2 013

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas

dr.Solaiman R.M Gagola

NIP.19911118 201903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN
KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO
PUSKESMAS SAWANG
KECAMATAN SIAU TIMUR SELATAN
Kampung Binalu, Kecamatan Siau Timur Selatan

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Yoland Lygina Sitepu,Amd.Farm
NIP : 19950122 201903 2 016
Jabatan : Tenaga Farmasi
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 1 s/d 5 Maret 2021 Nomor
:198/SPPD/PKM-SWG/III/2021 dan Surat Tugas :117/ST/PKM-SWG/III/2021.Dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
1.Biaya Transport pegawai dibawah ini tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transport ke kampung Lahopang (PP) Rp.100.000
2 Transport ke kampung Mala (PP) Rp.100.000
3 Transport ke kampung Pangirolong (PP) Rp.100.000
4 Transport ke kampung Binalu dan kampung Sawang (PP) Rp.100.000
5 Transport ke kampung Bandil (PP) Rp.100.000
JUMLAH Rp.500.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk transport
pelaksanaan kegiatan dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sawang, 5 Maret 2021

Mengetahui
Bendahara Puskesmas Petugas yang melaksanakan kegiatan

Murni Tamaka,Amd.Kep Yoland lygina Sitepu,Amd.Farm

NIP.19820729 200501 2 009 NIP. 19950122 201903 2 016

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas

dr.Solaiman R.M Gagola

NIP.19911118 201903 1 008